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文檔簡介

59歲工傷民事賠償協(xié)議書協(xié)議書甲方（工傷受害者）：XXX身份證號碼：XXX家庭住址：XXX乙方（工傷企業(yè)）：XXX統(tǒng)一社會信用代碼：XXX地址：XXX鑒于：1、甲方在乙方工作期間因工傷事故受傷，已被認定為工傷；2、甲方與乙方協(xié)商后同意以和解方式解決民事賠償糾紛；3、雙方自愿簽署本協(xié)議，共同遵守。經(jīng)過雙方友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：一、賠償金額1、乙方應(yīng)向甲方支付人民幣XXX元作為工傷賠償金；2、乙方應(yīng)向甲方支付人民幣XXX元作為醫(yī)療費用，包括住院費、手術(shù)費、藥費等；3、乙方應(yīng)向甲方支付人民幣XXX元作為誤工補償金；4、乙方應(yīng)向甲方支付人民幣XXX元作為傷殘補助金。二、賠償方式1、乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后10個工作日內(nèi)將賠償款項一次性支付給甲方；2、甲方應(yīng)提供完整的醫(yī)療費用收據(jù)以及誤工證明、傷殘鑒定證明等相關(guān)證明文件；3、甲方應(yīng)提供銀行賬戶信息，以便乙方將賠償款項轉(zhuǎn)入甲方賬戶。三、協(xié)議的效力1、本協(xié)議自雙方簽署之日起生效；2、本協(xié)議簽署后，雙方不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ教岢鋈魏涡问降馁r償或索賠要求；3、如因甲方提供的相關(guān)證明文件不真實或不完整而導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、協(xié)議的解除1、本協(xié)議有效期為甲方領(lǐng)取傷殘補助金之日起5年內(nèi)；2、若甲方在上述期限內(nèi)再次因工傷事故受傷，本協(xié)議自動解除。五、爭議解決1、本協(xié)議的解釋和執(zhí)行均適用中華人民共和國法律；2、如因本協(xié)議引起的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；3、協(xié)商不成的，雙方可向甲方所屬區(qū)縣人民法院提起訴訟，由該法院管轄。六、協(xié)議的變更和補充1、本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致可以進行變更和補充；2、任何變更和補充應(yīng)以書面形式進行，并由雙方簽字或蓋章生效。七、協(xié)議的簽署本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（蓋章）之日起生效。甲方（工傷受害者）：XXX簽字日期

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