腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南手冊(cè)

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腸外腸內(nèi)臨床養(yǎng)分指南手冊(cè)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腸外腸內(nèi)臨床養(yǎng)分指南手冊(cè)10腸外腸內(nèi)臨床養(yǎng)分指南手冊(cè)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院養(yǎng)分科二O前 言2060〔PN)與腸內(nèi)養(yǎng)分(EN了明顯的效果，使很多病人得到康復(fù)，同時(shí)臨床養(yǎng)分的輸液技術(shù)和疾病代謝有40的進(jìn)展、進(jìn)步，甚至有些概念也在轉(zhuǎn)變。如在開頭階段提出要賜予高熱量，Hyperalimenlation體所承受。在機(jī)體應(yīng)激狀況下，即使是依據(jù)測(cè)定或計(jì)算的熱量都難以賜予，并且還有加重機(jī)體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量(hypocaloric)的概念。其后又覺(jué)察，長(zhǎng)期低熱量養(yǎng)分有損于機(jī)體的恢復(fù)，在應(yīng)用上要有肯定的時(shí)限性。社會(huì)的進(jìn)展是在實(shí)踐中反復(fù)改善而進(jìn)步的。醫(yī)學(xué)亦然，在實(shí)踐中不斷生疏，不斷提高.臨床養(yǎng)分支持是一門興技術(shù)，人們對(duì)它的生疏更是頻繁的在更改，逐步深入，不斷進(jìn)展。〔ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN〕制訂并公布，是臨床養(yǎng)分學(xué)的重要參考資料，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生包括臨床養(yǎng)分醫(yī)生制訂標(biāo)準(zhǔn)化的序貫?zāi)c內(nèi)腸外養(yǎng)分治療方如有不明之處，請(qǐng)與養(yǎng)分科聯(lián)系.二O名目44456其次章住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查66788889999911第四章養(yǎng)分支持輸注系統(tǒng)11第一節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑11111212其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔EnteralFeedingPump)121212131313131515161616171718181919191920212121三、推舉意見(jiàn)222222232324242425第七節(jié)短腸綜合征與胃腸道瘺252525三、推舉意見(jiàn)25252526三、推舉意見(jiàn)26272727282828282930303030第十二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病與養(yǎng)分支持3030303233333333常用名詞定義養(yǎng)分支持〔nutritionsupport)：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者供給較全面的養(yǎng)分素.目前臨床上包括腸內(nèi)養(yǎng)分(enteralnutrition，EN)和腸外養(yǎng)分〔parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)養(yǎng)分enteralnutrition，E：是指經(jīng)消化道給以養(yǎng)分素，依據(jù)組成不同分為整蛋白型EEN和氨基酸型EN.依據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外養(yǎng)分〔parenteralnutrition，PN)：是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取養(yǎng)分物不能滿足自身代謝需,以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持構(gòu)造蛋白的功能。全部養(yǎng)分素完全經(jīng)腸外獲得的養(yǎng)分支持方式稱為全腸外養(yǎng)分(totalparenteralnutritioTP。養(yǎng)分不良(malnutrition)：因能量、蛋白質(zhì)及其他養(yǎng)分素缺乏或過(guò)度，包括養(yǎng)分缺乏和肥胖。導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。養(yǎng)分缺乏undernutritio—(protei—energymalnutritio，PEM量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸取障礙者，BMI<18.5者，Alb〈30g/L者.重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)severenutritionalris這類患者能帶來(lái)好的臨床結(jié)局時(shí)機(jī)較大。NRS2023評(píng)分≥3分者〔包括已經(jīng)有養(yǎng)分缺乏者〕.養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查〔nutritionalriskscreening，NRS〕:由ESPEN2023年發(fā)表的為醫(yī)護(hù)人員實(shí)際應(yīng)用的簡(jiǎn)便方法，用來(lái)推斷患者是否需要養(yǎng)分支持。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)是指與對(duì)患者結(jié)局〔感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等〕發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn),不是指發(fā)生養(yǎng)分不良的風(fēng)險(xiǎn)。nutritionalassessmen估，用于制訂養(yǎng)分支持打算，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。一、背景〔DailyReferenceIntakeDRIDRIs包括一組數(shù)據(jù)：平均需要量(EA，EstimatedAverageRequirement、推舉需要量〔RN，RecommendednutrientsintakesAAdequateintakesUTolerableupperintakelevel。RNI是個(gè)體養(yǎng)分素需要量(除能量以外:EAR為標(biāo)準(zhǔn)〕EAR的基EAR+2SD1。2×EARRNI水平可滿足身體對(duì)該養(yǎng)分素的需要,保,EAR，并計(jì)算出相應(yīng)的RNI值.并不是每一個(gè)養(yǎng)分素都有RNI，AI即是在缺乏RNIUL每日攝入養(yǎng)分素的最高限量,對(duì)一般人群中幾乎全部個(gè)體不引起不利于安康的作用，攝入量超過(guò)UL時(shí)，損害“適宜養(yǎng)分狀況”,處于并能連續(xù)維持其良就是“生理需要量”，受年齡、性別、生理特點(diǎn)、勞動(dòng)狀況影響，具有個(gè)體差異。疾病狀況是影響患者養(yǎng)分素需要的最主要因素之一。攝入缺乏、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴(yán)峻創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個(gè)重要的因素是，針對(duì)一般人,均考慮了食物儲(chǔ)存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的影響因素，其推舉量往往高于人體實(shí)際攝入量，尤其是維生素和微量元素。而作為特別營(yíng),更缺乏人體自身調(diào)整的過(guò)不同的喂養(yǎng)途徑和養(yǎng)分配方組成,影響很大。總之，養(yǎng)分狀況、疾病狀況、機(jī)體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時(shí)間,都是影響營(yíng)養(yǎng)素需要量的重要因素。個(gè)體化養(yǎng)分評(píng)估對(duì)于打算養(yǎng)分素供給量最具有價(jià)值。但是，迄今為止，有關(guān)養(yǎng)分素需要量的爭(zhēng)論較少，且多屬于基于生理學(xué)變化的爭(zhēng)論,缺乏臨床結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo).二、證據(jù)〔供給多少千卡或焦耳)WHO于1985年的報(bào)告建議以Schofield(BM我國(guó)人群的BMR約為Schofield95%.打算能量供給量的最直接方法,臨床上能夠常規(guī)進(jìn)展個(gè)體化能量測(cè)定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀看具有重要意義。對(duì)于承受養(yǎng)分支持的患者來(lái)說(shuō),過(guò)度喂養(yǎng)〔overfeeding〕增加臟器負(fù)荷。從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻(xiàn)報(bào)告來(lái)看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或格外嚴(yán)峻的敗血癥病人的能量消耗(在一段時(shí)間內(nèi))會(huì)增加20％～40％。早期“靜脈高養(yǎng)分”的概念，帶來(lái)一系列嚴(yán)峻的代謝ESPEN2023年出版的第三版《臨床養(yǎng)分根底〔連續(xù)教育教材〕提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過(guò)2023kcal。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見(jiàn)相應(yīng)適應(yīng)證局部。(permissiveunderfeeding)5個(gè)高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡〔15～20kcal/kg.d〕有利于削減感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出,縮短住院時(shí)間。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大局部細(xì)胞利用。雖然在應(yīng)激狀況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加,與膽汁淤積。因此,腸外養(yǎng)分須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必需由糖和脂肪一起供給，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是供給必需脂肪酸,在每日膳食推舉量中，必需0.5~1%、3～5％.每100ml濃度為20％的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,亞麻酸與亞油酸含量分別為1。4g(52〕和1.6〔％。折算一下，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全0.2g/kg。d。假設(shè)是中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)〔氨基酸)不是主要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物.因此,每天必需補(bǔ)充肯定量的蛋白質(zhì)〔氨基酸).成人的氨基酸最低攝入量為0。75g/kg。d，我國(guó)的蛋白質(zhì)膳食推舉量約1。2~1.5g/kg.d，高于西方國(guó)家推舉量。緣由是我國(guó)制定推舉量時(shí)，考慮到中國(guó)居民的食物構(gòu)造特點(diǎn)，以植物性蛋白質(zhì)為主,養(yǎng)分來(lái)說(shuō)，0.8~1g/kg。d可能即可，但個(gè)體差異大,2g/kg。d.水、電解質(zhì)根本需要量是維持生命所必需。人體的水分來(lái)源可分為兩局部，大局部為直接通過(guò)食物補(bǔ)充的水〔包括液態(tài)水和食物所含的水分〕,另有一小局部為內(nèi)生水，及體內(nèi)養(yǎng)分物代謝后產(chǎn)生的水分，依據(jù)2023～2500ml可參考膳食推舉量。但是，除了生理需要量,臨床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水、電解質(zhì)額外喪失，因此，,并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量,依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)養(yǎng)分制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量2023ml50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入量就相應(yīng)削減因而缺乏,此時(shí)尤其需要留意。,充.現(xiàn)階段的推舉劑量主要來(lái)源于一般人群的爭(zhēng)論，大多維生素與微量元素均有RNI值，目前腸內(nèi)養(yǎng)分配方、腸外養(yǎng)分復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的RNI素與微量元素存在UL值，超過(guò)該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危急性顯著上升。對(duì)于臨床病人而言，當(dāng)患者消滅微量養(yǎng)分素嚴(yán)峻缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機(jī)體已經(jīng)受一系列生化或生理轉(zhuǎn)變，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺乏狀態(tài)對(duì)于需要養(yǎng)分支持的患者而言,幾乎都存在.一方面由于疾,,這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補(bǔ)充微量養(yǎng)分素，尤其是抗氧化養(yǎng)分素。有爭(zhēng)論顯示，即使承受腸內(nèi)養(yǎng)分的ARDS患者，血漿β-胡蘿卜素、α-生育酚等抗氧化養(yǎng)分素水平仍有顯著下降。雖然TPN配方中含有微量養(yǎng)分素，但測(cè)定長(zhǎng)期腸外養(yǎng)分患者的維生素E,雖然有爭(zhēng)論提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量,進(jìn)而影響重癥患者的且假設(shè)補(bǔ)充過(guò)多的話〔尤其是經(jīng)腸道外補(bǔ)充，可能因到達(dá)UL量，而發(fā)生相應(yīng)維生素和微量元素中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此,2023年美國(guó)FDA調(diào)整了腸外養(yǎng)分中維生素制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中維生素B1、B6、C、葉酸標(biāo)準(zhǔn)有所提高，相當(dāng)于膳食推舉量2倍,并要求腸外養(yǎng)分維生素制劑中添加維生素K含量。三、推舉意見(jiàn)1.確定養(yǎng)分素需要量應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)展個(gè)體化評(píng)估，〔B〕2(D〕3..〔C〕4。允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局〔A〕5。水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需〔A〕6。無(wú)論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充〔A〕7。重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無(wú)確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可參照美國(guó)FDA推舉劑量,依據(jù)醫(yī)生的推斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整局部維生素的應(yīng)用劑量。(D〕一、背景雖然1976年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Bistrin等報(bào)道局部住院患者養(yǎng)分不良發(fā)生率可高達(dá)70%，但近年來(lái)的報(bào)告各?？萍膊○B(yǎng)分不良的發(fā)生率明顯變化.2023年英國(guó)的報(bào)道外科腹部手術(shù)患者養(yǎng)分不良的發(fā)生率僅為9％。國(guó)外學(xué)者的爭(zhēng)論說(shuō)明，對(duì)已有養(yǎng)分不良〔Malnutrition)或有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)(NutritionRisk〕的患者進(jìn)展臨床1991年NewEngJMed有報(bào)告強(qiáng)調(diào)指出沒(méi)有養(yǎng)分不良患者，在圍手術(shù)期承受完全腸外養(yǎng)分(TotalparenteralNutrition，TPN〕可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加。2023LochsClinicalNutrition7－11RCT爭(zhēng)論中經(jīng)口補(bǔ)充養(yǎng)分劑能比不支持者削減病死率(2％vs1％(27%vs1％住院日〔28dvs19d)。但在沒(méi)有顯著養(yǎng)分不良的患者如BMI〉20kg/m,病死率未見(jiàn)削減(20%vs19％),但仍在3個(gè)RCT中可見(jiàn)并發(fā)癥削減〔2％vs1％，以及縮短住院日16dvs12。二、證據(jù)2023年ESPEN(NutritionalRiskScreenin評(píng)分大于等于3分的住院患者要求制定養(yǎng)分支持打算。對(duì)評(píng)分臨時(shí)低于3分者，可以定時(shí)進(jìn)展再次養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查。(bodymassindex，BM。2023年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組依據(jù)1990年以13項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國(guó)人BMI正常值〔18.5kg/m2≤BMI〈24kg/m2〕.一些簡(jiǎn)單的檢查，耗時(shí)、消耗,難以在臨床廣泛大規(guī)模應(yīng)用,沒(méi)有包括在養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查中.2023年歐洲學(xué)者提出養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)〔Nutritionalrisk)的概念，是基于機(jī)體本身的養(yǎng)分狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成養(yǎng)分功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義的。能夠動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者有無(wú)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)并易128RCT爭(zhēng)論,4方面問(wèn)題來(lái)評(píng)定住院患者是否處于養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)、程度如何，是否需要進(jìn)展養(yǎng)分支持以及預(yù)后如何。4個(gè)問(wèn)題是:〔1〕原發(fā)疾病對(duì)養(yǎng)分狀態(tài)影響的嚴(yán)峻程度〔2)3個(gè)月體重的變化〔3〕近一周飲食攝入量的變化〔4〕體質(zhì)指數(shù)〔身高、體重〕.通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)潔人體測(cè)量即可評(píng)定。同時(shí)將年齡作為養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)因素之一，701分.NSR2023的循證根底,是由丹麥KondrupJ128個(gè)臨床RCT，共8944例承受養(yǎng)分支持的患者進(jìn)展評(píng)估，評(píng)價(jià)養(yǎng)分支持對(duì)某些疾病臨床結(jié)局〔包括降低病死率、死亡率，削減嚴(yán)峻并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，削減經(jīng)濟(jì)消耗〕RCT進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)覺(jué)察,有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者承受養(yǎng)分支持后,良性臨床結(jié)局比例高于無(wú)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者.之所以以評(píng)分3分作為養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其理由如下:RCT報(bào)告,將承受各種養(yǎng)分支持全部患者依據(jù)NRS總評(píng)分按≥2.0，2。5，3.0，3。5,4。0ROC曲線，結(jié)果≥3.0時(shí)敏感度和特異度高。將是否≥3,NRS20233分的患者，應(yīng)用臨床養(yǎng)分支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高〔圖。以不同疾病為亞組時(shí),≥3為有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的循證根底灰色柱：養(yǎng)分支持有效；黑色柱：養(yǎng)分支持無(wú)效1養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床結(jié)局2023年以后發(fā)表的多中心臨床爭(zhēng)論〔有212個(gè)中心參與)說(shuō)明，NRS2023在推測(cè)養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)和養(yǎng)分治療的有效性方面，具有其它工具所不行比較的優(yōu)勢(shì) .Kyle等以主觀綜合評(píng)定法〔Subjectiveglobalassessment，SGA〕為標(biāo)準(zhǔn)，在995名患者同時(shí)應(yīng)用養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Nutritionriskindex，NRI)、養(yǎng)分不良篩查工具〔Malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)和NRS2023方法進(jìn)展調(diào)查養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)狀況，結(jié)果顯示NRS2023有更高的敏感度6％和特異度9％，以及陽(yáng)性結(jié)果8％〕和陰性結(jié)果79〕推測(cè)力此結(jié)果在泰國(guó)Putwatana對(duì)430名患者的調(diào)查中也可見(jiàn)相像結(jié)論因此,NRS2023被歐洲推舉為住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。但在不能精準(zhǔn)測(cè)量身高體重的一小局部患者(如嚴(yán)峻水腫等小局部患者〕,無(wú)法得到牢靠的BMI數(shù)據(jù).歐洲ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平〈30g/l,無(wú)嚴(yán)峻肝腎功能障礙者〕來(lái)評(píng)估這一小局部患者是否有養(yǎng)分不良)。國(guó)外對(duì)于不同科室、不同疾病的住院患者養(yǎng)分不/養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率調(diào)查覺(jué)察，不同科室的差異較大。2023年,在我國(guó)應(yīng)用NRS2023方法，開展的一項(xiàng)納入超過(guò)14000例住院病人的多中心養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查爭(zhēng)論結(jié)果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸外科六個(gè)?？苹颊叩目傪B(yǎng)分不良發(fā)生率為11.3%，具有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者的比例為33.9%。三、推舉意見(jiàn)NRS2023承受評(píng)分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通,RCT〔A〕/養(yǎng)分師/.(A〕一、背景氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無(wú)法合成，必需由體外補(bǔ)充。因此，每天必需補(bǔ)充肯定量的外源性氮。安康成人的氨基酸根本需要量是0.8~1g/kg.d，但在嚴(yán)峻分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)喪失或重度養(yǎng)分不良時(shí)需要增加補(bǔ)充量。此外，在有些特別狀況下，一些氨基酸成為條件必需氨基酸〔精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸)。二、證據(jù)目前市場(chǎng)上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20種氨基酸,所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液,以補(bǔ)充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60％。從分子構(gòu)造上看它有兩個(gè)氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過(guò)程中它是一種養(yǎng)分必需氨基酸。幾乎體,骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織.大量人體和動(dòng)物爭(zhēng)論證明白谷氨酰胺對(duì)于免疫、胃腸道功能的重要性。對(duì)外科術(shù)后患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入10項(xiàng)隨機(jī)比照爭(zhēng)論，結(jié)果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外養(yǎng)分是安全的，能夠有效降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。這一用于腸外養(yǎng)分的治療作用與劑量間存在相關(guān)性，劑量亞組分析說(shuō)明，谷氨酰胺雙肽劑量到達(dá)或超過(guò)0。5g/kg。d(0。35g/kg。d)對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出〔按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0。57g/kg.d)可能有更好效果。,件的預(yù)防作用,其在應(yīng)用中削減衛(wèi)生花費(fèi)的趨勢(shì)是存在的，更多的爭(zhēng)論將有可能證明其在經(jīng)濟(jì)上的價(jià)值。2023年Novak.三、推舉意見(jiàn)對(duì)于有重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn),需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒(méi)有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液C。2。對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽〔A)。承受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽(A〕.一、背景206050年以來(lái)，從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳到最近消滅的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國(guó)內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可供給必需脂肪酸.二、證據(jù)20902023年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanGastroenterologyAssociation，AGA〕下設(shè)的臨床實(shí)踐與有用經(jīng)濟(jì)學(xué)委員會(huì)對(duì)腸外養(yǎng)分應(yīng)用做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)systematicrevie。該爭(zhēng)論承受Meta分析方法，比較了PN中是否含有脂肪乳對(duì)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個(gè)隨機(jī)比照爭(zhēng)論后覺(jué)察，使用含脂肪乳的PN，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，確定風(fēng)險(xiǎn)差為-7%.20231990年月中后期的脂肪乳安全性爭(zhēng)論的結(jié)acuterespiratorydysfunctionsyndrom，ARD2023年Garc?′a-de—LorenzoRCT9020%及30％兩種不同濃度的長(zhǎng)鏈脂肪乳進(jìn)展了安全性評(píng)價(jià)。結(jié)果說(shuō)明，兩類危重癥患者對(duì)這兩種濃度的長(zhǎng)鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30％濃度的脂肪磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全,因此較之20%濃度的脂肪乳對(duì)患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對(duì)穩(wěn)定。腸外養(yǎng)分是為無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分的患者供給一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負(fù)氮平衡是改善臨床結(jié),其節(jié)氮效應(yīng)在不同的疾病條件下是不同的.最近Boultreau的一個(gè)多中心隨機(jī)比照爭(zhēng)論對(duì)不同的葡萄糖/長(zhǎng)鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較.該爭(zhēng)論納入的是ICU患者，結(jié)果說(shuō)明，等氮等熱量條件下,長(zhǎng)鏈脂肪乳供能占較低比例(20％)的患者有更好的節(jié)氮效應(yīng).同時(shí)，有爭(zhēng)論說(shuō)明，長(zhǎng)鏈脂肪亞油酸介導(dǎo)的炎性反響與蛋白質(zhì)分解增加相關(guān)。因此,降低長(zhǎng)鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導(dǎo)的過(guò)度炎性反響，從而促進(jìn)了氮平衡的改善,削減脂肪乳供給，勢(shì)必增加葡萄糖的攝入量.在危重癥患者，過(guò)高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖,前述Boultreau爭(zhēng)論中已覺(jué)察,低脂肪乳高葡萄糖配方組患者消滅了明顯的高血糖。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān).鏈脂肪乳在危重癥患者腸外養(yǎng)分中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論。綜合考慮一般長(zhǎng)鏈脂肪乳與炎性反響、血糖與臨床不良結(jié)局等關(guān)聯(lián)后，可能的選擇是總脂肪供能的比例不宜過(guò)低，可用魚油脂肪乳替代.中鏈脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8～12,相對(duì)的，長(zhǎng)鏈脂肪甘油三酯的碳原子數(shù)在14以上。(LCT/MC是指中鏈和長(zhǎng)鏈甘油三酯各占50水溶性高,于長(zhǎng)鏈脂肪酸.蔣朱明等1993年的一個(gè)隨機(jī)比照爭(zhēng)論覺(jué)察，在術(shù)前無(wú)養(yǎng)分不良的胃腸外科患者，給以含中長(zhǎng)鏈脂肪乳的PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高于承受等氮等熱卡長(zhǎng)鏈脂肪乳的比照組.對(duì)前臂肌肉動(dòng)－靜脈脂肪攝取率的爭(zhēng)論說(shuō)明,LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時(shí),承受中長(zhǎng)鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也LCT比照組〔兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)LCT/MCT的促進(jìn)氮合成的機(jī)制之一。此后的一些臨床爭(zhēng)論相繼覺(jué)察，LCT/MCT在削減炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT.2023年，目前已有的隨機(jī)比照爭(zhēng)論均未報(bào)告使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳與長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)患者臨床結(jié)局是否有影響,全部此類爭(zhēng)論的有效性度量均承受替代指標(biāo).〔polyunsaturatedfattyacids,PUFA)22個(gè)以上雙鍵的不飽和脂肪酸。依據(jù)不飽和鍵的位置，哺乳動(dòng)物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即ω-3,6,7,9.由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點(diǎn)的脫氫酶系，不能合成ω-3族的α—亞麻酸〔C18：3n-3,α—linolenicacid〕和ω—6族的亞油酸〔C18:2n-6,α－linoleicacid)。這兩種脂肪酸必需由食物中供給，稱為“必需脂肪酸”。通過(guò)轉(zhuǎn)變飽和度和延長(zhǎng)碳鏈，亞油酸和亞麻酸可以氧化生成一系列20-“〔eicosanoid，或稱為二十烷酸。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸〔C20：4n—6，arachidonic),它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素〔prostaglandin，PG)，后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反響中的重要促炎介質(zhì)。亞麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸〔 C20：5n-5,eicosapentaenoicacid,EPA)、二十二碳六烯酸〔C22:6n-3,docosahexaenoicacid，DHA〕.EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類花EPA、DHAω-6PGE3、PGD3、TXA3ω—6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反.一般腸外養(yǎng)分中的脂肪多為植物來(lái)源,ω—3脂肪酸含量很低.對(duì)于腸外養(yǎng)分患者，ω—3脂肪酸缺乏長(zhǎng)期未得到關(guān)注。缺乏ω—3脂肪酸的狀態(tài)是否會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響,2090年月后期,ω—3脂肪酸的根底和臨床爭(zhēng)論.根底爭(zhēng)論覺(jué)察，魚油脂肪乳在調(diào)整脂肪代謝，降低炎性反響以及改善組織器官功能方面均有促進(jìn)。至20239個(gè)RCT爭(zhēng)論中，僅有局部覺(jué)察魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用。2023年，蔣朱明等發(fā)表一個(gè)204例多中心、雙盲隨機(jī)比照爭(zhēng)論，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸,7天-3魚油脂肪乳強(qiáng)化的腸外養(yǎng)分后，在SIRS發(fā)生率和術(shù)后住院日方面魚油強(qiáng)化的爭(zhēng)論組明顯優(yōu)于單用大豆油的比照組。依據(jù)所檢索到的隨機(jī)比照爭(zhēng)論進(jìn)展了Meta-分析，結(jié)果覺(jué)察，魚油脂肪乳治療組感染率有削減趨勢(shì),但差異尚不顯著.臨床常用的中長(zhǎng)鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯物理混合而成.〔油〕和中鏈甘油三酯〔如：椰子油〕,再重經(jīng)一系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是構(gòu)造脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時(shí)包含長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪酸。有動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果覺(jué)察構(gòu)造脂肪乳較之物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機(jī)2023肪乳與中長(zhǎng)鏈脂肪乳比照，并無(wú)臨床結(jié)局的差異。三、推舉意見(jiàn)1。應(yīng)用腸外養(yǎng)分的成人患者其腸外養(yǎng)分配方中常規(guī)推舉使用脂肪乳?！睞)。但對(duì)于有高脂血癥〔TG>3.5mmol/L〕其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益D4~5mmol/〕應(yīng)避開使用脂肪乳D〕.脂肪乳在腸外養(yǎng)分中的供能比例應(yīng)依據(jù)患者的脂代謝狀況打算，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25％～50%。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代局部一般長(zhǎng)鏈脂肪乳(D〕..〔C〕第四章養(yǎng)分支持輸注系統(tǒng)一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分是胃腸功能正常患者進(jìn)展養(yǎng)分支持首選的治療手段,正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)養(yǎng)分安全有效的根本條件.1790Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878Surmay施行首例空腸造口。進(jìn)展到1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PercustanousEndoscopicGastrostom，PEG。近年來(lái)消滅了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，管飼的途徑越來(lái)越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)養(yǎng)分治療供給了個(gè)體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)養(yǎng)分的需要；置管方式盡量簡(jiǎn)潔、便利；盡量削減對(duì)患者損害；患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管.要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，依據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，依據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(PEG)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。PEGPEG的適應(yīng)證包括:1。中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙；2?？谇患笆车腊?dǎo)致的吞咽障礙；3。有正常吞咽功能，但攝入缺乏，AID。慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟??；5.PEG的前提條件是胃腸道有功能,30幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者，PEG.PEG確實(shí)定禁忌癥是胃鏡不能通過(guò)、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周,以及各種緣由導(dǎo)致的胃前臂與腹壁不能貼近；相對(duì)禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無(wú)法訂正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3％~6％,其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3％～1％。嚴(yán)峻并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；稍微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等。依據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點(diǎn)是,僅需要2～3周的腸內(nèi)養(yǎng)分，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部30°～45°可以削減反流性肺炎的(幽門以遠(yuǎn)或空腸可以減少肺炎發(fā)生.在承受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻胃管。承受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠(yuǎn)端能削減對(duì)胃腸吻合口的影響，且有利于進(jìn)展早期腸內(nèi)養(yǎng)分。有病例報(bào)告認(rèn)為,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)〔PEG〕比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)潔，患者易耐受,EN使用的連續(xù)性更好，削減食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，假設(shè)患者需要超過(guò)2～3周時(shí)間的腸內(nèi)養(yǎng)分治療，在沒(méi)有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng)PEG給EN。嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù),可以削減PEG并發(fā)癥的發(fā)生。三、推舉意見(jiàn)1。鼻胃管適用于承受腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)間少于2～3周的患者;管飼時(shí)，患者頭部抬高30°~45°可以削減吸入性肺炎的發(fā)生.(C)2.(C〕3。施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸養(yǎng)分管喂養(yǎng)〔B〕4。非腹部手術(shù)患者，假設(shè)需要承受大于2~3w的腸內(nèi)養(yǎng)分，如嚴(yán)峻的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔PEG〕是首選的管飼途徑〔C〕其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵(EnteralFeedingPump〕一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔EnteralFeedingPump〕是一種由電腦掌握輸液的裝置，以準(zhǔn)確掌握腸內(nèi)養(yǎng)分液的輸注.以往，管飼或經(jīng)造瘺進(jìn)展腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動(dòng)力或承受注射器推注。然而，一些因素諸如很細(xì)的輸液管、高濃度(粘稠),隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)變滴速；而滴速及養(yǎng)分液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前,使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵能供給適當(dāng)壓力以抑制阻力保證輸液的速度。輸液泵的進(jìn)展經(jīng)受了由單純機(jī)械泵到機(jī)械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進(jìn)過(guò)程，其功能也可設(shè)置打算輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過(guò)獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄。可削減腸內(nèi)養(yǎng)分的胃腸道不良反響，提高患者對(duì)腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受性，亦有利于血糖掌握。二、證據(jù)腸內(nèi)養(yǎng)分中,;患者的胃腸道不適。而承受持續(xù)性腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵喂養(yǎng)，可有效削減胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收力量受限的患者供給最大程度的養(yǎng)分支持。ASPENESPEN〔2w~3w或更長(zhǎng)承受腸內(nèi)養(yǎng)分患者使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵。ShangE等進(jìn)展的前瞻隨機(jī)穿插〔crossover〕爭(zhēng)論說(shuō)明，對(duì)臥床患者進(jìn)展長(zhǎng)期腸內(nèi)養(yǎng)分支持，承受輸注泵關(guān)心PEG炎的發(fā)生率,并且更有效地掌握血糖.DwolatzkyT等進(jìn)展的多中心前瞻隊(duì)列爭(zhēng)論說(shuō)明，對(duì)慢性疾病老年患者〔65歲及以上〕承受PEG顯著提高生存率P=0，降低誤吸發(fā)生率P=0.0.對(duì)73例腦挫傷患者的隨機(jī)比照爭(zhēng)論顯示，承受輸注泵勻速腸內(nèi)(P<0，削減胃腸道不良反響發(fā)生率P<0.0，并使血糖保持平穩(wěn)P<0。對(duì)100例危重癥患者的病例報(bào)告爭(zhēng)論也說(shuō)明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率〔P<0.01)。對(duì)60例老,顯著降低反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率〔P<0.05).三、推舉意見(jiàn)1。對(duì)危重癥患者〔IBD、局部腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等、重大手術(shù)后患者在剛開頭承受腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí),推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔C)2.2-3周及以上腸內(nèi)養(yǎng)分支持、或長(zhǎng)期〔6個(gè)月或更長(zhǎng))PEG進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者推舉使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注〔A〕3。血糖波動(dòng)較大的患者〔高滲非酮癥性昏迷或低血糖反響及其他嚴(yán)峻的代謝性并發(fā)癥)推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵。(A〕4。對(duì)老年臥床患者進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵.〔D〕5。對(duì)輸入腸內(nèi)養(yǎng)分液的“速度“較為敏感的患者，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔D〕6.下述狀況均推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵：腸內(nèi)養(yǎng)分液粘度較高(如高能量密度的腸內(nèi)養(yǎng)分液)，進(jìn)展直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格掌握輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的養(yǎng)分液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)〔D〕一、背景用于腸外養(yǎng)分輸注的靜脈置管途徑可分為四周靜脈導(dǎo)管(PVC〕與中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕.中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管(CVT、輸液港Port,出凝血功能,估量PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境,潛在疾病等.中心靜脈置管〔CVC〕的應(yīng)用越來(lái)越普遍，包括腸外養(yǎng)分液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著削減四周靜脈穿刺次數(shù)。但不行避開的，也導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必需由經(jīng)培訓(xùn)的特地人員置管和維護(hù)，操作時(shí)必需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)章。二、證據(jù)〔一〕輸液途徑選擇四周靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)〔INS〕組織編寫并發(fā)表的10%葡萄糖和/5%蛋白質(zhì)的腸胃外養(yǎng)分液，pH5或大于9的液體/500mosm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)四周靜脈輸注。但是，目前臨床廣泛使用的“全合一”養(yǎng)分液,.此外，長(zhǎng)時(shí)間均勻慢速輸注也能夠削減對(duì)血管刺激.有作者報(bào)告，不超過(guò)900mosm/L滲透壓的靜脈養(yǎng)分液可經(jīng)四周,有關(guān)經(jīng)四周靜脈輸注腸外養(yǎng)分液的前瞻性爭(zhēng)論得到較為全都的結(jié)論為-—70%10~14天后,四周靜脈較難耐受。中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺,還可承受有隧道〔如BroviacCVC和HickmanCVPICC的另一種靜脈穿刺技術(shù),注冊(cè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格即可操作。2023年發(fā)表的一項(xiàng)比較PICC與CVC的隨機(jī)比照爭(zhēng)論結(jié)果顯示PICC刺難度更高，穿刺未能到達(dá)估量部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無(wú)RCTPICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率CVC2023PICC較CVC有更低的感染發(fā)生率.2023年發(fā)表的一篇隊(duì)列爭(zhēng)論結(jié)果提示(感染率2~5例/1000導(dǎo)管置管日PICC(2.1/1000導(dǎo)管置管日，但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管〔1例/1000導(dǎo)管置管日PICC越來(lái)越廣泛,隨著穿刺與護(hù)理閱歷的不斷積存，以PICC導(dǎo)管自身技術(shù)的改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢(shì)。迄今沒(méi)有RCTPICCCVC的感染率。綜合上述報(bào)告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報(bào)告結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養(yǎng)分液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)嫻熟程度，慎重選擇置管方式.比較PICC與PVC的幾個(gè)RCTPICC能夠顯著削減患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來(lái)更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費(fèi)用較高，但削減穿刺次數(shù)使父母與患兒對(duì)PICC置管技術(shù)有相當(dāng)好的承受性，也因此使這項(xiàng)技術(shù)有了良好的本錢-效應(yīng)比。.〔二)穿刺部位選擇成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避開靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危急。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避開承受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、承受放射治療的患側(cè)上肢。.與其它部位相比，成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推舉作為腸外養(yǎng)分支,作者對(duì)已發(fā)表的前瞻性非隨機(jī)比照爭(zhēng)論作了Meta-分析,結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動(dòng)脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者間差異有顯著性.除此以外,兩組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無(wú)顯著性.臨床上，鎖骨下靜脈穿刺更為普遍?！踩吵曇龑?dǎo)置管超聲或血管造影引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的比照爭(zhēng)論較多,2023年發(fā)表于BMJ的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章對(duì)二維超聲引導(dǎo)置管與體表標(biāo)志置管進(jìn)展了比較,15個(gè)RCT引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法,而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。2023年的一個(gè)RCT爭(zhēng)論則確定了超聲引導(dǎo)置管的優(yōu)勢(shì)?！菜摹巢l(fā)癥及其防治中心靜脈穿刺成功后,2023843例患兒PICC723〔858％〕PICC.FDA1989年公布的有關(guān)中心靜脈置,任何中心靜脈留置導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險(xiǎn).中心靜脈置管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)承受影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端的位置。感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥之一.近二十年的文獻(xiàn)報(bào)告顯示,置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)行置管與維護(hù)操作，是削減導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證明是削減導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。一項(xiàng)比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT爭(zhēng)論說(shuō)明，2%10％聚維酮碘有更低的感染發(fā)生率.亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度,從而增加局部微生物增殖的時(shí)機(jī)。但Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透亮敷料作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論為：依據(jù)目前的臨床爭(zhēng)論，無(wú)法推斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計(jì)良好的進(jìn)一步RCT爭(zhēng)論.不推舉穿刺部位常規(guī)使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。導(dǎo)管栓塞是較為常見(jiàn)的CVC和PICC管內(nèi)血栓形成.有的爭(zhēng)論數(shù)少,樣本量小.此外,添加肝素可降低全合一養(yǎng)分液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，消滅脂肪分層.有兩個(gè)RCT.需要特別強(qiáng)調(diào)的是,良好的護(hù)理具有重要作用，有爭(zhēng)論顯示經(jīng)過(guò)半年的針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)，PICC的堵塞率由29%8。5%?！参?導(dǎo)管保存時(shí)間CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保存時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管〔聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯〕置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高,而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管(硅膠、聚亞氨酯)發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機(jī)率較低，長(zhǎng)期使用有肯定優(yōu)勢(shì)。三、推舉意見(jiàn)1.經(jīng)四周靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外養(yǎng)分配方全合一溶液,但不建議連10～14〔C〕2。假設(shè)經(jīng)四周靜脈輸入消滅三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)承受CVC或PICC置管。(D〕3。PN支持時(shí)間估量>10～14天,建議承受CVC或PICC〔B)4。成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養(yǎng)分液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)嫻熟程度，慎重打算置管方式。(C〕5。假設(shè)靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外養(yǎng)分，通常不推舉承受輸液港.(D)成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位〔C)PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避開選擇承受乳房切除術(shù)和/〔C)8。CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈〔B〕9.聲引導(dǎo)置管法.〔A〕10。中心靜脈置管后〔包括PICC〕應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排解氣胸。超聲〔A〕11。PICC導(dǎo)管尖端必需位于腔靜脈內(nèi)〔A〕12。中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展〔B)210%聚維酮碘.〔A〕紗布敷料和亞聚氨酯透亮敷料均可用于穿刺部位〔A〕假設(shè)穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。(C〕敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要準(zhǔn)時(shí)更換.〔C〕不推舉穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料.〔B〕小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞〔A)19。頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比,對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無(wú)影響〔A)20.PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)特地培訓(xùn),具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)展.〔B〕21。長(zhǎng)期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料.(C〕22.CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保存時(shí)間尚無(wú)明確報(bào)道.但應(yīng)當(dāng)常常對(duì)穿刺部位進(jìn)展監(jiān)測(cè)，疑心導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí),〔C〕第五章疾病養(yǎng)分支持一、背景術(shù)后糖電解質(zhì)輸液〔postoperativeGlucoseElectrolytesInfusion〕一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者供給肯定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。隨著手術(shù)的適應(yīng)范圍擴(kuò)大，麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期合理的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療治理顯得尤為重要。外科病人術(shù)前及經(jīng)受簡(jiǎn)單外科手術(shù)后常伴隨體液量的快速變化而需要在對(duì)葡萄糖電解質(zhì)輸液治療進(jìn)展不斷的評(píng)估和修正.應(yīng)依據(jù)病史、查體、試驗(yàn)室檢查和外科手術(shù)綜合評(píng)估水和電解質(zhì)失衡.最重要的目標(biāo)是維持血流淌力學(xué)穩(wěn)定和在血流灌注缺乏時(shí)保護(hù)重要的生命器官〔腦、心、肝、腎。全部體液的丟.合理的圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或養(yǎng)分支持需建立在循證醫(yī)學(xué)根底上，削減不必要或不合理養(yǎng)分支持帶來(lái)的眾多風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源鋪張，同時(shí)應(yīng)建立并應(yīng)用合理、安全、簡(jiǎn)便的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療。術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療對(duì)患者臨床結(jié)局影響，目前僅有一些小樣本和方法學(xué)質(zhì)量不高的臨床爭(zhēng)論，且所爭(zhēng)論的患者類型亦很少〔如ICU病人。對(duì)術(shù)后不能進(jìn)食患者進(jìn)展糖電解質(zhì)輸液治療適應(yīng)癥的爭(zhēng)論文獻(xiàn)中，常用糖電解質(zhì)輸液〔5%葡萄糖鹽水〕與腸外養(yǎng)分〔PN〕兩種方法相比照。圍手術(shù)期體液平衡的原則：訂正術(shù)前存在的任何缺乏根本需要的供給補(bǔ)充非正常喪失，如：術(shù)前的喪失，引流和發(fā)熱等假設(shè)可能，用口服補(bǔ)充途徑。外科手術(shù)后往往需要一段時(shí)間后才能開頭經(jīng)口補(bǔ)充術(shù)后患者水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)：手術(shù)狀況使手術(shù)簡(jiǎn)單化的內(nèi)科疾病術(shù)前存在的內(nèi)科疾病(如：心、肺、腎相關(guān)疾病〕藥物，如利尿藥5〕老年病人自我平衡力量降低易使其受水和電解質(zhì)缺乏或過(guò)載的影響以下病人風(fēng)險(xiǎn)更大：1〕老年2)存在心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管大事3〕存在腎臟疾病病史4)圍手術(shù)期有較大量的液體喪失補(bǔ)充輸液是補(bǔ)充在治療前所喪失的水電解質(zhì)及因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致的額外喪失。水分缺乏量可通過(guò)體重削減量或必需水重量與攝取水重量之差計(jì)算得到；電解質(zhì)缺乏量可依據(jù)一天的排泄量或血漿電解質(zhì)濃度推想。維持輸液與補(bǔ)充輸液在所含的電解質(zhì)濃度不同。維持輸液是賜予一日的必需量：包括水、電解質(zhì)和能量等養(yǎng)分素，即可維持生命.二、證據(jù)國(guó)際上多個(gè)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)覺(jué)察,對(duì)大多數(shù)無(wú)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用全腸外養(yǎng)分可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用.我國(guó)首次大規(guī)模多中心住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查爭(zhēng)論說(shuō)明目前外科住院患者中局部術(shù)后不需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者承受了腸外養(yǎng)分支持。對(duì)養(yǎng)分狀況良好的患者，使用PN可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)大于可能的獲益。7天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者承受全腸外養(yǎng)分支持〔TPN)不能使患者獲益.打算患者使用糖電解質(zhì)輸液治療還是需要全腸外養(yǎng)分支持(TPN〕2023年歐洲腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)〔ESPEN〕—“養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查”(NRS2023)。多中心臨床爭(zhēng)論說(shuō)明，NRS2023在推測(cè)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)治療的反響方面，具有其他工具所不行比較的優(yōu)勢(shì)。已被ESPEN和本指南推舉為住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。術(shù)后補(bǔ)水(鈉〕還是限水(鈉〕仍存在爭(zhēng)論，具有循證根底的術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療策略和術(shù)后體液平.如:其成分組成不合理；配制計(jì)算操作簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)；已有的一些調(diào)查報(bào)告覺(jué)察，病房配液簡(jiǎn)潔帶進(jìn)微粒及微,患者輸液治療中最為引起關(guān)注的問(wèn)題之一。產(chǎn)業(yè)化糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品，其成分組成較合理，能削減繁雜的.三、推舉意見(jiàn)推舉對(duì)全部外科住院患者在入院后,承受NRS工具進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查，無(wú)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后無(wú)需〔A〕術(shù)后應(yīng)賜予滿足成年患者維持生理根本需要的水和電解質(zhì)〔A)3。成人〔以體重60公斤為例〕2023~2500ml，電解質(zhì)Na為50mmo，C—為50mmo，K為2050mmo。4。配方合理、輸注安全和使用便利的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)展維持輸液是國(guó)際上廣為承受的方案。推舉依據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液〔D〕附人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡(jiǎn)便方案Water〔ml)Na+(mmol/L〕K+〔mmol/L)60kg成人生理需要量 2100—240080—12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液 2023100405％GNS 2023308-10%G 20232.幾種補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡(jiǎn)便方案--Na+(mmol/L〕K+〔mmol/L)Cl-〔mmol/L〕Ca++〔mmol/L〕HCO3-〔mmol/L〕血漿14241032。2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25-—復(fù)方電解質(zhì)輸液602549—--25一、背景養(yǎng)分不良始終是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道：養(yǎng)分不良患者創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應(yīng)答力量受損，手術(shù)耐受力量下降,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無(wú)養(yǎng)分不良者，并且住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多，,短住院時(shí)間。因此對(duì)養(yǎng)分不良病人進(jìn)展圍手術(shù)期養(yǎng)分支持是有必要的。圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持可分為三類1術(shù)前需要養(yǎng)分支持〔3(3)術(shù)前養(yǎng)分狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長(zhǎng)，或者術(shù)后攝入的養(yǎng)重量缺乏而需要養(yǎng)分支持.但養(yǎng)分支持絕非急診處理措施，應(yīng)當(dāng)在病人生命體征平穩(wěn)后才按適應(yīng)證指南和使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展。隨著代謝爭(zhēng)論的深入與臨床閱歷的積存，圍手術(shù)期養(yǎng)分支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持患者的瘦體組織leanbodymas，而是為維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加速患者的康復(fù)。養(yǎng)分支持目的變化使得圍手術(shù)期養(yǎng)分支持的必要性增加,更提高了養(yǎng)分支持的難度.目前養(yǎng)分支持的利弊仍有不同意見(jiàn)，支持的作用和效果仍存在很多問(wèn)題有待爭(zhēng)論。不適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持會(huì)給病人帶來(lái)危害。二、證據(jù)〔一〕圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持Klein13項(xiàng)術(shù)前全腸外養(yǎng)分支持的前瞻性隨機(jī)比照爭(zhēng)論(RCT),1258人。結(jié)果顯示：7-10天TPN可降低術(shù)后并發(fā)癥1TPN支持無(wú)好處，還可能增加感染并發(fā)癥.8TPN支持的瞻性、隨機(jī)、有比照的爭(zhēng)論資料,共750例.結(jié)果顯示：TPN10％，死亡率與比照組相像.Waizberg13項(xiàng)術(shù)后RCT，結(jié)果顯示:術(shù)后TPN20RCT.對(duì)于這類病人使用腸外養(yǎng)分可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)RCT覺(jué)察承受低熱量PN的患者其高血糖的發(fā)生率明顯低于“標(biāo)準(zhǔn)”熱量比照組，局部爭(zhēng)論還覺(jué)察低熱量PN.(二)添加特別養(yǎng)分素的圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持在應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體代謝的變化是內(nèi)分泌轉(zhuǎn)變和炎性細(xì)胞因子的共同作用所致.某些特別的養(yǎng)分素，包括〔Gln)、精氨酸、ω—3能有助于改善病人養(yǎng)分支持的效果。RCT說(shuō)明：腹部大手術(shù)后,圍手術(shù)期添加谷氨酰胺(Gln〕TPN能明顯改善氮平衡,1周〔1周以上〕的應(yīng)用,太短時(shí)間使用作用不明顯.圍手術(shù)期添加ω—3TPN能阻斷過(guò)度炎癥反響，顯著降低SIRS的發(fā)生率,提高重癥病人的生存率，可能改善手術(shù)病人的臨床結(jié)局.(三〕添加合成代謝制劑的圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持圍手術(shù)期生長(zhǎng)激素〔GH〕.Zhou等爭(zhēng)論顯示：腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期使用生長(zhǎng)激素能顯著改善氮平衡，削減住院時(shí)間，但血糖上升明顯.另一項(xiàng)多中心爭(zhēng)論報(bào)道:使用生長(zhǎng)激素增加ICU中感染并多器官功能障礙病人的死亡率。因此,圍手術(shù)期生長(zhǎng)激素的使用對(duì)感染率、并發(fā)癥、死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)以及臨床結(jié)局的影響，需要盡一步爭(zhēng)論來(lái)評(píng)價(jià)。目前尚未覺(jué)察有腸外養(yǎng)分支持中的微量元素與維生素對(duì)患者臨床結(jié)局影響的隨機(jī)比照爭(zhēng)論。上述分析的結(jié)果說(shuō)明,腸外養(yǎng)分支持的有效性不盡人意,甚至增加了并發(fā)癥。這可能與養(yǎng)分適應(yīng)證選擇不當(dāng)、支持方案設(shè)計(jì)不合理、應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)方面等有關(guān)。臨床上常見(jiàn)問(wèn)題有兩方面〔1〕術(shù)前需要養(yǎng)分支持的病人，支持時(shí)間不夠；(2〕術(shù)后養(yǎng)分支持應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)甚至濫用。如此使得不需要養(yǎng)分支持的病人賜予支持，而需要養(yǎng)分支持的病人消滅支持缺乏。大量的臨床實(shí)踐說(shuō)明：對(duì)無(wú)養(yǎng)分不良或應(yīng)用狀況接近正常的擇期或限期手術(shù)病人,,并使住院費(fèi)用增加。從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看這種支持是無(wú)效的,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看是鋪張的.明顯有無(wú)養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)是打算哪些病人需要進(jìn)展圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持的一個(gè)打算性因素，而養(yǎng)分狀況評(píng)估首要的是選擇適宜的方法。本指南已推舉使用NRS2023〔nutritionriskscreening2023〕對(duì)患者進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查。世界各地的不同爭(zhēng)論說(shuō)明:15%—60％之間。2023調(diào)查使用NRS2023111315000余例住院患者的養(yǎng)分缺乏、養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展篩查，并追蹤隨訪了每例受訪者住院期間使用養(yǎng)分支持和液體治療的狀況。該爭(zhēng)論納入的患者類型涉及6個(gè)臨床?？?。調(diào)查覺(jué)察，普外科存在養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的患者占33.9％，而使用養(yǎng)分支持的患者占到被564%PN.了的腸外養(yǎng)分支持.但并非全部經(jīng)NRS2023評(píng)定存在養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的病人均需承受臨床養(yǎng)分支持，當(dāng)消滅以下狀況時(shí)，可視〔1〕不行治愈、無(wú)存活期望、臨終患者〔2)需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不能實(shí)施養(yǎng)分支持者。因此只有正確把握圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持的適應(yīng)證、養(yǎng)分物質(zhì)供給的量與質(zhì)等，方能有利于病人的康復(fù)。建議標(biāo)準(zhǔn)配方為:25—30kcal/kg.d，其中30%—40％由脂肪供能。0。15—0。2g/kg。d氮攝入已能夠滿足機(jī)體需要〔120：1〕,并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量養(yǎng)分素.三、推舉意見(jiàn)圍手術(shù)期有重度養(yǎng)分不良的患者，以及由于各種緣由導(dǎo)致連續(xù)5天—10天以上無(wú)法經(jīng)口攝食到達(dá)養(yǎng)分需要量的患者，應(yīng)賜予腸外養(yǎng)分支持〔A).(GlA)。圍手術(shù)期有養(yǎng)分不良或有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)需要腸外養(yǎng)分支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特別養(yǎng)分素：ω—3脂肪酸(C)。一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分與腸外相比具有更符合生理、有利于維持腸道粘膜細(xì)胞構(gòu)造與功能完整性、并發(fā)癥少且價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素；而不適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持同樣會(huì)給患者帶來(lái)危害。對(duì)圍手術(shù)期患者而言,恰當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持格外必要。二、證據(jù)(一〕有關(guān)術(shù)前禁食及術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間術(shù)前10－12.有證據(jù)說(shuō)明術(shù)前2~3h進(jìn)食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此,很多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已將擇期手術(shù)患者6小時(shí)，而術(shù)前禁水只需2小時(shí)。取而代之的是在手術(shù)前夜與術(shù)前2小時(shí)賜予大手術(shù)患者肯定量碳水化合物。結(jié)直腸手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，可減輕術(shù)后胰島素抵抗,有助于削減骨骼肌分解，患者耐受性良好,且術(shù)后一月肌力的提高優(yōu)于比照組.結(jié)直腸手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)養(yǎng)分有益。有證據(jù)說(shuō)明術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)養(yǎng)分〔包括術(shù)后1~2天即開頭進(jìn)食流食，不影響結(jié)直腸吻合口愈合。但早期經(jīng)消化道養(yǎng)分?jǐn)z入對(duì)上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚。專家共識(shí)認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者的胃腸功能和耐受力量打算術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)養(yǎng)分的開頭時(shí)間和劑量?！捕硣中g(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分支持的適應(yīng)癥與禁忌癥養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查同圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持。存在養(yǎng)分不良的大手術(shù)患者，術(shù)前10～14d的養(yǎng)分支持能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前超過(guò)14天以上不能保證足量經(jīng)口進(jìn)食與手術(shù)死亡率相關(guān)，多因素分析說(shuō)明，養(yǎng)分不良是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危急因素,并與死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)相關(guān).35RCT24EN降低了術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)；另外8個(gè)結(jié)果陰性。對(duì)養(yǎng)分不良的胃腸道腫瘤患TPNMeta-分EN的患者其感染率和住院時(shí)間都較承受PN者為低。目前尚無(wú)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外養(yǎng)分支持的比照爭(zhēng)論結(jié)果,〔<60％的熱量需要〕時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外養(yǎng)分。圍手術(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分的禁忌癥：腸梗阻，血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血.〔三〕管飼養(yǎng)分的適應(yīng)癥與方法,阻或胃排空障礙等常導(dǎo)致延遲經(jīng)口進(jìn)食，這些患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng),在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)就可進(jìn)展管飼養(yǎng)分。腹部大手術(shù)患者術(shù)中置經(jīng)皮空腸穿刺放置喂養(yǎng)管是安全的；胰十二指腸切除術(shù)患者置鼻空腸養(yǎng)分管也是安全的。近端胃腸道吻合術(shù)后，可通過(guò)頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的養(yǎng)分管進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分。長(zhǎng)期〔大于4周〕管飼養(yǎng)分的患者〔如嚴(yán)峻頭頸部外傷患者下胃造瘺置管(PEG)?！?0—20ml/h)5-7天才能到達(dá)足量養(yǎng)分?jǐn)z入。圍手術(shù)期承受養(yǎng)分支持的患者，住院期間應(yīng)常規(guī)進(jìn)展養(yǎng)分狀況再評(píng)估，如有必要，出院后應(yīng)連續(xù)養(yǎng)分支持?！菜摹衬c內(nèi)養(yǎng)分配方的種類Meta—分析說(shuō)明因腫瘤承受頸部大手術(shù)〔喉切除術(shù)，咽局部切除術(shù))患者、腹部腫瘤大手術(shù)(食管切除術(shù),胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)〕患者在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)整成分〔精氨酸，ω—3脂肪酸和核苷酸〕的腸內(nèi)養(yǎng)分可削減術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。但對(duì)于有全身性感染、危重癥患者,含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)養(yǎng)分“可能反而導(dǎo)致死亡率增加。三、推舉意見(jiàn)1。無(wú)胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推舉在進(jìn)展術(shù)前12〔A).2。有養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)賜予10—14天的養(yǎng)分支持。〔A)盡可能通過(guò)腸內(nèi)途徑：估量圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天估量10以上經(jīng)口攝入量無(wú)法到達(dá)推舉攝入量的60％以上。(D〕對(duì)于有養(yǎng)分支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要〈60%的熱量需要〕時(shí),可考慮聯(lián)合〔D)圍手術(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌癥:腸梗阻,血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血.〔A)6。術(shù)前鼓舞那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者承受口服養(yǎng)分支持,在住院之前就可以開頭腸內(nèi)養(yǎng)分支持。沒(méi)有特別的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食.(A〕7。手術(shù)后應(yīng)盡早開頭正常食物攝入或腸內(nèi)養(yǎng)分.開頭經(jīng)口攝入清淡流食,〔A〕8。對(duì)不能早期進(jìn)展口服養(yǎng)分支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：〔1〕由于腫瘤承受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù).〔A〕(2〕嚴(yán)峻創(chuàng)傷.(A〕(3〕手術(shù)時(shí)就有明顯的養(yǎng)分不良.(A〕(4)10天不能經(jīng)口攝入足夠的〔>60％〕養(yǎng)分。(D)24小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)展管飼養(yǎng)分〔A〕由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)養(yǎng)分推舉承受輸注泵以較低的滴速〔10-20ml/h〕開頭,可能需要5-7天才能到達(dá)目標(biāo)攝入量〔D)11。對(duì)圍手術(shù)期承受了養(yǎng)分支持的患者,在住院期間常規(guī)進(jìn)展養(yǎng)分狀態(tài)的再評(píng)估，假設(shè)需要的話，出〔D〕12.在全部承受腹部手術(shù)的患者的管飼養(yǎng)分裝置中，推舉放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管〔A)13。近端胃腸道吻合術(shù)后患者,可通過(guò)頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的養(yǎng)分管進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分〔B〕大于4周如嚴(yán)峻頭部外傷可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔如PED〕標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大局部患者〔D)16。對(duì)以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)整成分〔精氨酸，ω—3脂肪酸和核苷酸〕的腸內(nèi)〔〕(〕由于腫瘤承受大型的頸部手術(shù)〔喉切除術(shù)，咽局部切除術(shù)；〔2)承受大型的腹部腫瘤手術(shù)(食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù))；17。不推舉將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)養(yǎng)分”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者〔A)第四節(jié)危重病一、背景很多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過(guò)程,在創(chuàng)傷后最初階段以代謝削減為特征的“退潮期”后，分解代謝激素〔胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素〕分泌增加,消滅胰島素抵抗以及細(xì)胞因子、氧自由基、以及其他局部介質(zhì)增加等。.但不同于饑餓所至的自身消耗，養(yǎng)分支持只能通過(guò)削減負(fù)能量—氮平衡，起到肯定的代償作用，卻無(wú)法扭轉(zhuǎn)機(jī)體的分解代謝狀態(tài)。因此,對(duì)于危重病患者,養(yǎng)分支持的目的是供給代謝所需要的能量與養(yǎng)分底物，維持組織器官構(gòu)造與功.增加機(jī)體抗病力量，改善預(yù)后。二、證據(jù)〔一〕臨床養(yǎng)分支持；養(yǎng)分支持開頭時(shí)機(jī)對(duì)危重病患者來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡屬于救命治療。而養(yǎng)分支持不是急診治療，必需在血流淌力學(xué)穩(wěn)定〔包括藥物等治療措施掌握下)的狀況下才能進(jìn)展.2023年，KondrupMetaAPACHEII>10(Leanbodymass,LBM〕的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損和修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。嚴(yán)峻應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，體重喪失平均0.5~1.0kg/10％。多個(gè)RCT爭(zhēng)論及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明，早期養(yǎng)分支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，在入住ICU后24h～48h開頭。對(duì)重癥顱腦損傷患者早期養(yǎng)分支持可能提高生存率，削減致殘率。臨床爭(zhēng)論資料說(shuō)明，延遲的養(yǎng)分支持將導(dǎo)致危重病患者快速出現(xiàn)養(yǎng)分不良,生,并與血源性感染相關(guān),影響ICU5d～7d無(wú)法經(jīng)口攝食到達(dá)養(yǎng)分需要量的危重病患者，應(yīng)當(dāng)賜予養(yǎng)分支持。而一旦早期EN3d~5d起添加PN?！捕仇B(yǎng)分支持途徑〔腸外養(yǎng)分支持PN或腸內(nèi)養(yǎng)分支持EN〕有關(guān)養(yǎng)分支持的臨床爭(zhēng)論顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時(shí)間。危重病患者應(yīng)首先考慮EN,由于它可在獲得PN相像的臨床養(yǎng)分效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面優(yōu)于PN。有關(guān)比較外科危重病患者養(yǎng)分支持方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析結(jié)果證明，80％的患者可以完全耐受腸內(nèi)養(yǎng)分(EN〕,10PNEN10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的適應(yīng)證.危重病患者胃腸構(gòu)造與功能可耐受EN時(shí)應(yīng)中選擇EN。應(yīng)當(dāng)指出，危重病患者腸內(nèi)養(yǎng)分不耐受的發(fā)生率高于一般患者，有回憶性調(diào)查〔MICU〕顯示,僅50％左右承受EN的危重患者可到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量〔25kcal/kg.d〕,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論為合并腸功能障礙的危重病患者，PN是其綜合治療的重要組成局部。爭(zhēng)論顯示,危重病患者不能行ENPN3倍。那些符合存在養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)患者承受靜脈養(yǎng)分可能有益。EN不充分并存在養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)患者需要PN支持。假設(shè)經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分途徑無(wú)法攝入足夠的養(yǎng)分素,應(yīng)考慮加用局部腸外養(yǎng)分.meta分析指出，對(duì)于那些嚴(yán)峻養(yǎng)分不良、高代謝狀態(tài)、連續(xù)幾周時(shí)間不能進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，實(shí)施靜脈養(yǎng)分的有效性尚不確定.(三〕養(yǎng)分支持部位〔胃、腸道)、能量比較危重病患者早期經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸養(yǎng)分支持的多項(xiàng)爭(zhēng)論說(shuō)明，經(jīng)胃管飼是一種簡(jiǎn)潔可行的方法,臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸養(yǎng)分支持患者相像，并且胃通道可以比十二指腸更快速和簡(jiǎn)潔建立，因此胃內(nèi)養(yǎng)分支持是值得首先選擇的養(yǎng)分支持方式。同樣,文獻(xiàn)證據(jù)說(shuō)明，對(duì)于腸道功能存在的危重患者,經(jīng)胃管飼與經(jīng)空腸管飼對(duì)改善臨床結(jié)局無(wú)明顯的差異，但是對(duì)于胃、十二指腸功能障礙患者或具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者ENEN則無(wú)此作用，在這些患者中空腸喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)格的臨床觀看下進(jìn)展。對(duì)那些能耐受EN且能到達(dá)或接近目標(biāo)的患者，避開賜予附加的腸外養(yǎng)分,EN的患者認(rèn)為慎重的賜予同樣濃度(熱卡)腸外養(yǎng)分是有效的，但是不能超過(guò)患者的養(yǎng)分需要，供給低熱卡養(yǎng)分支持可能,關(guān)心胃動(dòng)力藥物〔胃復(fù)安等〕有利于改善胃腸道動(dòng)力。危重病的初期養(yǎng)分支持的熱量供給以20～25kcal/kg.d25~30kcal/kg.d。,養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg.d，否則將難以訂正患者的低蛋白血癥。近年來(lái)多中心爭(zhēng)論證明，切實(shí)可行的養(yǎng)分治療治理方案,有助于使更多的患者到達(dá)目標(biāo)能量供給EN的有效實(shí)施.三、推舉意見(jiàn)1。危重病患者，養(yǎng)分支持只有在生命體征穩(wěn)定〔血流淌力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施掌握下〕的狀況下才能進(jìn)展.〔A〕2。危重病患者APACHEII＞10存在重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn),〔A)3。早期養(yǎng)分支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局〔A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的養(yǎng)分支持可在入ICU24小時(shí)~72小時(shí)開頭.〔C)4。只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN.〔A〕5,應(yīng)考慮PN.B。6。存在嚴(yán)峻胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用關(guān)心胃動(dòng)力藥物〔胃復(fù)安等〕改善胃腸道動(dòng)力?！睠〕7.危重病患者急性應(yīng)激期養(yǎng)分支持熱量目標(biāo)為20～25kcal/kg.d；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量25~30kcal/kg.d〔D)一、背景燒傷是一種常見(jiàn)創(chuàng)傷,也是爭(zhēng)論創(chuàng)傷應(yīng)激和養(yǎng)分代謝的典型模型,由于依據(jù)燒傷面積和深度的增加,機(jī)體的代謝反響和能耗也在增加。同時(shí)，創(chuàng)面的修復(fù)往往需要更多的養(yǎng)分補(bǔ)充。因此，臨床上養(yǎng)分〔)支持已成為燒傷治療重要的組成局部，并獲得共識(shí)。二、證據(jù)(一)燒傷養(yǎng)分支持適應(yīng)證、方案和監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷病人養(yǎng)分支持有用處理指南指出：燒傷面積超過(guò)20％~30％的病人可以用任何可利用的公式估量最初的能量需求〔Ⅱ，但查閱不到該推舉的原始論文。同時(shí)指出Curreri(25kcal/kg+40kcal/TBS〕過(guò)25%~50%Harris-Benedict25％～50%。國(guó)內(nèi)第三軍醫(yī)大公式燒傷成人能量攝入kcal/day＝1000BS+(2TBS，較接近REE有肯定臨床指導(dǎo)價(jià)值。而國(guó)內(nèi)專家普遍認(rèn)為重度燒傷〔1970年上海全國(guó)燒傷會(huì)議分類，重度燒傷是指燒傷總面積在31%～50％或三度燒傷面積在11%-20%;或總面積缺乏31％,;有復(fù)合傷或合并傷〔如嚴(yán)峻創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等〕;〕的患者應(yīng)當(dāng)給與正規(guī)的養(yǎng)分評(píng)估，決定是否進(jìn)展養(yǎng)分支持。對(duì)于重度以上的燒傷患者應(yīng)當(dāng)賜予養(yǎng)分支持。Specificguidelinesfordisease–adults認(rèn)為二度或三度燒傷病人可能有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)(nutritionrisk〕,應(yīng)當(dāng)賜予養(yǎng)分篩查以確定是否需要正規(guī)的養(yǎng)分評(píng)估和養(yǎng)分治療打算〔Ⅱ〕.但同樣查閱不到該推舉的原始論文。由于燒傷創(chuàng)面在不斷變化之中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)間接測(cè)熱法每周1—2白、電解質(zhì)、血尿滲透壓、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板以及尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶。應(yīng)用氮平衡、熱能計(jì)算公式或/〔二〕主要養(yǎng)分素?zé)齻麆?chuàng)面修復(fù)需要蛋白質(zhì)，所以需要含高氮/熱量比的養(yǎng)分液。在嚴(yán)峻燒傷創(chuàng)面愈合前,可賜予蛋白質(zhì)2g/kg。day，靜脈輸注葡萄糖速度不超過(guò)5mg/kg。min，補(bǔ)充脂肪不超過(guò)總熱卡30％為宜.關(guān)于特別養(yǎng)分素,由于谷氨酰胺在嚴(yán)峻燒傷患者血漿中含量明顯下降，經(jīng)腸內(nèi)腸外途徑應(yīng)用均可能有益。重度燒傷患者在監(jiān)測(cè)、掌握好血糖水平的條件下傷后1—2周起應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素是安全的，有利促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并對(duì)死亡率和并發(fā)癥沒(méi)有負(fù)面影響。燒傷早期腸內(nèi)養(yǎng)分短肽制劑應(yīng)用更有利腸內(nèi)養(yǎng)分的實(shí)施。添加益生元〔prebiotic)和益生菌(probiotic)的腸內(nèi)養(yǎng)分有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。〔三)養(yǎng)分支持的時(shí)機(jī)和途徑需要養(yǎng)分支持的病人腸內(nèi)養(yǎng)分優(yōu)先于腸外養(yǎng)分。創(chuàng)傷病人養(yǎng)分支持有用處理指南指出在中等—嚴(yán)峻燒傷病人，腸內(nèi)養(yǎng)分應(yīng)當(dāng)盡可能早開頭，燒傷病人在入院后盡可能早用管飼。但是，最近WasiakJ對(duì)燒傷病人是否早期還是延遲腸內(nèi)養(yǎng)分做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示目前為止尚缺乏足夠證據(jù)明確早期腸內(nèi)養(yǎng)分是否較延遲腸內(nèi)養(yǎng)分更為有益.12小時(shí)內(nèi)開頭胃內(nèi)管飼成功率高；早期胃管切實(shí)可行,持，此時(shí)應(yīng)用養(yǎng)分液，可加重機(jī)體代謝紊亂。腸內(nèi)養(yǎng)分有禁忌證或4~5天內(nèi)不能滿足能量需求，應(yīng)賜予腸外養(yǎng)分。手術(shù)中腸內(nèi)養(yǎng)分〔十二指腸〕.國(guó)內(nèi)專家普遍認(rèn)為腸外養(yǎng)分假設(shè)承受深靜脈置管，同一7d〔PICC除外)。如通過(guò)無(wú)感染創(chuàng)面置管，則不得超過(guò)3d。三、推舉意見(jiàn)1.燒傷病人應(yīng)當(dāng)承受養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)賜予養(yǎng)分支持，尤其是燒傷面積大于20%-30％或重度燒傷病人.〔B)2。承受養(yǎng)分支持燒傷病人，應(yīng)定期評(píng)估養(yǎng)分狀況,1-2次測(cè)定病人的熱能需量調(diào)整養(yǎng)分支持方案.〔B〕需要養(yǎng)分支持的燒傷病人優(yōu)先考慮承受腸內(nèi)養(yǎng)分(B)。但燒傷早期血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不宜腸內(nèi)養(yǎng)分〔D〕〔D)燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)峻燒傷創(chuàng)面愈合前，可賜予蛋白質(zhì)2g/kg。day，靜脈輸注葡萄糖速度5mg/kg。day〔B〕嚴(yán)峻燒傷病人不管腸內(nèi)還是腸外補(bǔ)充谷氨酰胺都可能有益。(B〕重度以上燒傷病人在監(jiān)測(cè)、掌握好血糖水平的條件下,傷后1w～2w起應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素也可能〔B)7。燒傷早期腸內(nèi)養(yǎng)分應(yīng)用短肽制劑更有利腸內(nèi)養(yǎng)分的實(shí)施〔C〕8。添加益生元和益生菌的腸內(nèi)養(yǎng)分有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善〔B)9。燒傷病人手術(shù)中賜予腸內(nèi)養(yǎng)分〔十二指腸〕是安全有效的〔B〕10.7d(PICC除外3d.〔D〕一、背景胰腺炎包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎發(fā)病率有上升趨勢(shì)。大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/5～7d后已可進(jìn)食。重癥胰腺炎約占急性胰腺炎的20％～30％。二、證據(jù)輕—中度急性胰腺炎患者承受腸外或腸內(nèi)養(yǎng)分與不給養(yǎng)分支持相比較能否改善臨床結(jié)局，目前RCT證據(jù)較少.McClanveHeylandMetaPN導(dǎo)致并發(fā)癥7天左右就可開頭經(jīng)口飲食，不需要養(yǎng)分支持.2023組發(fā)表最版《急性胰腺炎診療指南2023年ESPEN急性胰腺炎養(yǎng)分指南有關(guān)輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推舉意見(jiàn)有所不同。RCT文獻(xiàn).期禁食仍舊可能是較安全的策略。因此，推舉在輕癥急性胰腺炎發(fā)病的最初2d～5d賜予禁食處理。此時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)展養(yǎng)分評(píng)定，假設(shè)患者無(wú)養(yǎng)分不良，只需要賜予糖電解質(zhì)輸液治療以維持水—電解質(zhì)平衡。PN相比，EN支持有削減并發(fā)癥趨勢(shì),但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩種支持方式對(duì)死亡率無(wú)影響。EN可能有利于保護(hù)腸道完整性,維持腸道屏障與,EN，應(yīng)首選ENEN,應(yīng)停用EN,改為PN.〔一〕重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)養(yǎng)分的方式：生理爭(zhēng)論說(shuō)明，經(jīng)腸道賜予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對(duì)胰腺外分泌的刺激作用取決于上述養(yǎng)分物進(jìn)入消化道的位置.經(jīng)胃、十二指腸投給的混合食物可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌,而經(jīng)空腸投給則無(wú)此作用。此外,無(wú)論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸賜予,要素型都比整蛋白型腸內(nèi)養(yǎng)分更少刺激胰腺分泌。有RCT證據(jù)顯示，在重癥胰腺炎患者，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管賜予要素型EN，患者均能很好耐受.2023持方式。對(duì)于存在胃排空障礙的患者，養(yǎng)分管頭端應(yīng)置于幽門以下部位.〔二〕反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能消滅養(yǎng)分不良。約5％~15%的胰腺炎可進(jìn)展至壞死性胰腺炎，消滅各種并發(fā)癥，病死率約5％～20%。此時(shí)患者消滅與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝，導(dǎo)致體重快速下降，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。PN支持不刺激5天以上的患者，應(yīng)賜予PNPN并非胰腺炎的必需治療。三、推舉意見(jiàn)1。輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推舉養(yǎng)分支持〔不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外養(yǎng)分支持〕.〔B〕22d~5d5d～7d起嘗試賜予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并賜予肯定量蛋白質(zhì)。(C〕3。對(duì)于患病前已經(jīng)存在養(yǎng)分不良/〔D〕4.急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)賜予養(yǎng)分支持.〔A〕5。急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分A。推舉經(jīng)空腸置管賜予要素型腸內(nèi)養(yǎng)分行A.〔C)一、背景短腸綜合征患者大多需要1個(gè)月以上的PN支持.100cm且結(jié)腸大部切除患者所需PN支持時(shí)間更長(zhǎng)，通常無(wú)法估量。相反,保存結(jié)腸的患者，即使剩余小腸少于50cm，通常仍能夠完全脫離特別養(yǎng)分支持,恢復(fù)正常飲食.胃腸道瘺是一類需要養(yǎng)分支持的疾病。多數(shù)術(shù)后胃腸道瘺可能在6~8周后逐步自愈，無(wú)需手術(shù)。二、證據(jù)2023年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)〔AGA〕指南指出,短腸綜合征發(fā)生不行逆腸功能衰竭患者，PN支持屬于“挽救生命〔lifesaving)“治療,不需要RCT評(píng)價(jià)。在早期應(yīng)當(dāng)為短腸綜合征患者供給靜脈補(bǔ)液和腸外養(yǎng)分支持，對(duì)腸道功能已經(jīng)無(wú)法代償?shù)幕颊?，?yīng)供給家庭腸外養(yǎng)分支持〔homeparenteralnutrition)。迄今沒(méi)有比較用與不用臨床養(yǎng)分支持對(duì)腸瘺患者作用的RCT爭(zhēng)論。前瞻性非隨機(jī)比照爭(zhēng)論結(jié)果顯示，PN有益于腸瘺患者的疾病轉(zhuǎn)歸.腸瘺患者最主要的死因是感染.感染和瘺口大量消化液?jiǎn)适Э杉又仞囸I對(duì)患者的負(fù)面影響.7~14d內(nèi)開頭較全面的養(yǎng)分支持，一般來(lái)講腸瘺急性階段常需腸外養(yǎng)分支持.三、推舉意見(jiàn)1。急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分支持無(wú)法到達(dá)養(yǎng)分需要量時(shí))，應(yīng)予腸外養(yǎng)分支持〔B)。2。有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)當(dāng)承受家庭腸外養(yǎng)分.〔A〕一、背景炎癥性腸病〔Inflammatoryboweldisease，IBD〕包括克羅恩病〔Crohn”sdisease,CD〕和潰瘍性結(jié)腸炎〔Ulcerativecolitis，UC).IBDCD患者中多見(jiàn).依據(jù)疾病嚴(yán)峻程度不同,65％～78%CD18％~62%UC患者有體重下降.25%～80%CD26%~50%UC患者存在低蛋白血癥