焦慮相關(guān)失眠的防治指南

焦慮相關(guān)失眠的防治指南第1頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠的防治

定義病因和病理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療臨床路徑特殊人群的廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠第2頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生與GAD有關(guān)的以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡，早醒，或自覺睡眠明顯不足等。

例如治療GAD的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致藥源性失眠或失眠導(dǎo)致GAD加重等。廣泛性焦慮障礙所致失眠指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生由GAD直接引起的失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。GAD相關(guān)失眠

-----定義第3頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日GAD相關(guān)失眠的病因不清楚，與遺傳、心理(包括人格特征等)、生化和環(huán)境等因素有關(guān)。各種生物、心理、社會(huì)(環(huán)境)因素長(zhǎng)期作用于個(gè)體都可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理、生理改變，進(jìn)而導(dǎo)致失眠。GAD相關(guān)失眠

-----病因和病理機(jī)制第4頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

廣泛性焦慮患者至少有2/3存在睡眠障礙，1/3患者認(rèn)為自己這方面癥狀很嚴(yán)重。一般無特定的始發(fā)年齡，起病緩慢，常與一些心理社會(huì)因素有關(guān)，病程多遷徙，失眠癥狀常伴隨GAD表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，造成社會(huì)功能明顯下降。

常見癥狀為：神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、失眠、心悸、頭暈、上腹不適、坐立不安等。女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān)。常對(duì)外界的刺激反應(yīng)過分警覺，對(duì)小事易激惹、好發(fā)脾氣抱怨，做事注意力不集中而自覺記憶減退。有的患者有明顯的運(yùn)動(dòng)性焦慮表現(xiàn)，表現(xiàn)為搓手頓足、不停的來回走動(dòng)、無目的的小動(dòng)作增多，也有患者表現(xiàn)為唇、舌或肢體震顫，甚至語(yǔ)音發(fā)顫、行走困難。GAD相關(guān)失眠

-----臨床表現(xiàn)第5頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于任何特定的外部環(huán)境(即“自由浮動(dòng)”)。大約2/3的GAD患者合并抑郁情緒，GAD常被認(rèn)為是抑郁的危險(xiǎn)因素。合并抑郁的GAD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，這種現(xiàn)象在中老年人中較多見，一定要高度警惕。GAD患者與其它焦慮障礙有較高的共病率，約1/4的GAD患者伴有驚恐障礙，有些還伴有恐懼和強(qiáng)迫的癥狀?；颊咭渤：喜⒕坪推渌镔|(zhì)依賴，或合并軀體疾病，如消化性潰瘍、高血壓、糖尿病等。GAD相關(guān)失眠

-----臨床表現(xiàn)第6頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病史收集

體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查

GAD相關(guān)失眠

-----診斷

篩查①發(fā)病年齡②病前生物-心理-社會(huì)因素③臨床表現(xiàn)④診治經(jīng)過⑤過去史⑥個(gè)人史⑦家庭史①一般情況②認(rèn)知活動(dòng)③情感活動(dòng)④意志行為活動(dòng)第7頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用量表

診斷量表RTHD與CCMD-3、ICD-10和DSM-IV均可配套使用。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表、睡眠障礙評(píng)定量表(SDRS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)等。GAD相關(guān)失眠

-----診斷

評(píng)估工具第8頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，符合下列癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且失眠及其伴發(fā)癥狀導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：診斷至少應(yīng)符合以下第1～3條：(1)有失眠主訴，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒，醒后不易再睡，或自覺睡眠不足(主觀性失眠)、醒后不適感、疲乏，白天困倦等；(2)存在廣泛性焦慮障礙癥狀；(3)極度關(guān)注失眠及其后果的優(yōu)勢(shì)觀念；(4)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)：可見睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率降低、覺醒次數(shù)和覺醒時(shí)間增加；多次小睡潛伏期試驗(yàn)顯示睡眠潛伏期正?；蚩s短。B.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。C.病程標(biāo)準(zhǔn)：診斷GAD并發(fā)生符合上述癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)的失眠。D.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或其它精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。排除其他類型睡眠障礙(如睡眠調(diào)節(jié)性障礙、原發(fā)性失眠等)。GAD相關(guān)失眠

-----診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3-GAD)

第9頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

如果失眠癥狀已經(jīng)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，但病程較短（如病程短于1個(gè)月），失眠頻率較低（如每周1～2次）應(yīng)診斷為廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠亞臨床狀態(tài)(或失眠問題)，其中失眠較輕者與正常失眠反應(yīng)的評(píng)估界限在于：即使較輕的亞臨床狀態(tài)失眠者，具有的是失眠癥狀，即程度較嚴(yán)重，與個(gè)人的現(xiàn)實(shí)情況不符，難以自控，已經(jīng)導(dǎo)致痛苦或功能損害。GAD相關(guān)失眠

-----診斷

診斷說明第10頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

診斷廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠前需要排除軀體疾病。如甲狀腺疾病、心臟疾病、中風(fēng)，物質(zhì)濫用如酒精和藥物，及其它功能性精神障礙所致的睡眠問題。尤其需要鑒別的其他失眠如下：(1)睡眠調(diào)節(jié)性障礙(2)原發(fā)性失眠(3)其他類型的失眠GAD相關(guān)失眠

-----診斷

鑒別診斷第11頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日目標(biāo)

緩解或消除原發(fā)病(GAD)癥狀和失眠及其伴隨癥狀，提高臨床治愈率。成功治療的關(guān)鍵是徹底緩解焦慮癥狀，減少或消除社會(huì)(環(huán)境)因素、心理應(yīng)激、軀體疾病等因素對(duì)GAD相關(guān)失眠者的影響，加強(qiáng)健康教育，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到臨床痊愈。原則

（1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

（2）標(biāo)本兼治

（3）綜合治療GAD相關(guān)失眠

-----治療目標(biāo)與原則第12頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(1)急性期治療：盡早控制焦慮、失眠癥狀。一般2周左右開始起效，嚴(yán)重患者藥物治療的起效時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)至2～4周，因而可以考慮兩種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用。對(duì)焦慮癥狀的治療有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，焦慮癥狀改善50%的平均治療時(shí)間為2～4周，如果患者用藥治療6～8周無效，應(yīng)改用其他作用機(jī)制不同的藥物。在治療早期，由于藥物的抗焦慮作用具有滯后性，因此短期(一般不超過4周)聯(lián)合應(yīng)用BZ類藥物很有必要。(2)鞏固期治療：至少2～6個(gè)月的藥物治療結(jié)合心理治療，因?yàn)樵诖似陂g患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。GAD相關(guān)失眠

-----治療策略第13頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(3)維持期治療：GAD相關(guān)的失眠也會(huì)隨原發(fā)疾病而波動(dòng)，因此在病情穩(wěn)定后還需要維持治療。維持治療期除藥物治療之外，心理治療更為關(guān)鍵。(4)間歇期和(復(fù)發(fā))前驅(qū)期治療：維持治療結(jié)束后，病情一直穩(wěn)定則可緩慢減藥直至終止藥物治療，但應(yīng)注意間歇期的康復(fù)治療，使患者盡早回到工作、學(xué)習(xí)崗位，并密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)征象，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)迅速恢復(fù)原有治療。廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠(尤其對(duì)慢性頑固性失眠)的維持期和間歇期治療一般為12個(gè)月。

GAD相關(guān)失眠

-----治療策略第14頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

(5)提高患者對(duì)治療的依從性：在綜合治療程序中一定要注意提高患者的治療依從性。因此需要與患者(也可包括家屬)一起制訂綜合治療程序。要在初期確信建立了良好醫(yī)患關(guān)系和取得患者信任時(shí)，簽訂書面的治療協(xié)議書(或知情同意書)告誡患者：①每天按時(shí)用藥；②某些藥物可能幾周后才會(huì)起效(非苯二氮卓類)；③癥狀改善后需要繼續(xù)服藥；④不要自行減藥或停藥；⑤指導(dǎo)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問題；⑥安排日?；顒?dòng)或自己喜歡的運(yùn)動(dòng)。⑦應(yīng)用BZ類藥物時(shí)要防止藥物依賴，癥狀反跳和其他停藥綜合征；老年人要防止摔跤。GAD相關(guān)失眠

-----治療策略第15頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

·西藥治療：(1)苯二氮卓類藥(2)β-腎上腺素受體阻斷劑(3)非苯二氮卓類藥—Z類鎮(zhèn)靜安眠藥(4)非苯二氮卓類藥—褪黑激素受體激動(dòng)劑(5)其他非苯二氮卓類藥———類加巴噴丁藥

(6)抗抑郁藥（SSRI、NaSSA、SNRI、SARIs、TCAs）

·心理治療：

GAD相關(guān)失眠的心理治療方法最常使用的是支持治療、認(rèn)知行為治療、放松治療、生物反饋治療、人際關(guān)系治療和短程精神分析等。本指南提倡個(gè)性化的綜合治療程序，選擇最適合患者具體情況的軀體治療結(jié)合心理治療方法。

·中醫(yī)治療

GAD相關(guān)失眠

-----治療治療方法第16頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日GAD相關(guān)失眠

-----治療臨床路徑廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療；藥物治療；心理藥物聯(lián)合治療心理治療：睡眠健康教育放松治療認(rèn)知治療睡眠限制治療矛盾意向法動(dòng)力學(xué)心理治療藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物1.苯二氮卓類:阿普唑侖，艾司唑侖，羅拉；2.非苯二氮卓類藥—Z類鎮(zhèn)靜安眠藥:Eszopiclone，唑吡坦，扎來普??；3.褪黑激素受體激動(dòng)劑:Ramelteom；4.β-腎上腺素受體阻斷劑；5.抗抑郁藥：SSRI，NaSSA，SNRI，SARIs等；6其他藥物。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)選擇該適應(yīng)癥的抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠藥物。監(jiān)測(cè)：療效評(píng)估量表評(píng)定有效無效無效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第2次干預(yù)第17頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日GAD相關(guān)失眠

-----治療臨床路徑繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第2次干預(yù)有效監(jiān)測(cè)：苯二氮卓類藥通常建議最長(zhǎng)使用2~4周用藥治療1周內(nèi)觀察療效和不良反應(yīng)，以量表作為評(píng)估工具繼續(xù)治療：最佳劑量治療6月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長(zhǎng)期逐漸減量直至停藥。無效有效換用其他SSRIs，TCAs*有效無效聯(lián)合治療：藥物治療＋心理治療SSRI/SNRI+BZsSSRI＋不典型抗精神病藥有效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案第18頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日兒童對(duì)于兒童期焦慮情緒的判斷首先必須結(jié)合兒童的年齡和發(fā)育水平，其次當(dāng)焦慮達(dá)到十分強(qiáng)烈，造成功能損害時(shí)才能做出相關(guān)的焦慮障礙診斷。孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女與GAD相關(guān)的失眠者的臨床表現(xiàn)主要為睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠不實(shí)、多夢(mèng)、早醒。同時(shí)有GAD癥狀，焦慮的主要內(nèi)容多與孩子的健康問題有關(guān)。老年期

老年期與廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠問題很常見。老年焦慮癥有一般焦慮癥所沒有的特點(diǎn)人們往往忽略這種心理疾病，患者常常表現(xiàn)為焦慮性失眠，以入睡困難最突出的臨床癥狀，而把原因歸結(jié)到一些器質(zhì)性疾病，比如心臟病、糖尿病中去。GAD相關(guān)失眠

-----治療特殊人群第19頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第20頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治

定義臨床表現(xiàn)診斷治療臨床路徑特殊人群驚恐發(fā)作相關(guān)失眠康復(fù)和預(yù)防第21頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日驚恐發(fā)作相關(guān)失眠

指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生與驚恐發(fā)作有關(guān)的以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。這一定義包括驚恐發(fā)作所致失眠和其他與驚恐發(fā)作有關(guān)的失眠，如治療驚恐發(fā)作的藥物所致失眠或失眠誘發(fā)的驚恐發(fā)作及失眠癥與驚恐發(fā)作的共病等。驚恐發(fā)作所致失眠

主要指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生由驚恐發(fā)作引起的失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括夜間驚恐發(fā)作直接影響睡眠、驚恐發(fā)作相關(guān)的焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致失眠，或?qū)τ谠俅伟l(fā)作的預(yù)期焦慮所致的失眠等。驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治

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定義第22頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日23呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實(shí)感喪失感覺異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治

-----臨床表現(xiàn)內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達(dá)高峰第23頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、覺醒次數(shù)增加、早醒等。驚恐發(fā)作的患者中約有44%~71%曾經(jīng)有過夜間驚恐發(fā)作（NP)，也稱為睡眠中驚恐發(fā)作（sleeppanic)。NP常發(fā)生于入睡后1~3小時(shí)，很少在同一個(gè)夜晚反復(fù)出現(xiàn)?；颊呖赡艹霈F(xiàn)繼發(fā)性預(yù)期性焦慮和回避行為，如害怕夜晚來臨，不敢上床睡眠，推遲上床時(shí)間或要人陪伴，或者設(shè)法使自己只休息不入睡（開燈坐著)。回避行為或夜間驚恐發(fā)作頻繁可以引起慢性間歇性睡眠剝奪，從而加重睡眠紊亂和驚恐發(fā)作癥狀。NP最常出現(xiàn)在驚恐障礙的患者，多數(shù)患者在夜間和白天清醒時(shí)都會(huì)出現(xiàn)驚恐發(fā)作，只有少數(shù)患者僅在夜間發(fā)作。驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治

-----臨床表現(xiàn)第24頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PD相關(guān)失眠

-----診斷

篩查病史收集

體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查

①發(fā)病年齡②病前生物-心理-社會(huì)因素③臨床表現(xiàn)④診治經(jīng)過⑤過去史⑥個(gè)人史⑦家庭史①一般情況②認(rèn)知活動(dòng)③情感活動(dòng)④意志行為活動(dòng)①鑒別診斷的依據(jù)②實(shí)施有效治療的必要步驟①一般檢查②睡眠腦電圖或PSG檢查③便攜式監(jiān)測(cè)儀第25頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PD相關(guān)失眠

-----診斷

評(píng)估工具常用量表

診斷量表如RTHD可以用于協(xié)助診斷驚恐障礙及其他精神障礙，在診斷驚恐發(fā)作時(shí)應(yīng)注意區(qū)分癥狀診斷與疾病診斷之間的差別。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表睡眠障礙評(píng)定量表(SDRS)、驚恐相關(guān)癥狀量表(PASS)，驚恐發(fā)作記錄表、夜間驚恐發(fā)作評(píng)估表和覺醒記錄表，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）。第26頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PD相關(guān)失眠

-----診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3-PD)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合驚恐發(fā)作癥狀者在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡、早醒，或自覺睡眠明顯不足等。失眠及其伴發(fā)癥狀可導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：診斷至少應(yīng)符合以下第1～3條：

(1)有失眠主訴，包括入睡困難、睡眠淺、覺醒次數(shù)增加、早醒或夜間驚恐發(fā)作，之后難以入睡等；

(2)存在驚恐發(fā)作癥狀，失眠與之有關(guān)；

(3)具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；

(4)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)：睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率下降和肢體運(yùn)動(dòng)增加；多次小睡潛伏期試驗(yàn)顯示入睡潛伏期正常。若考慮夜間驚恐發(fā)作，應(yīng)出現(xiàn)于NREMII、III期。B.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。C.病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月D.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或及其它精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。排除其他類型睡眠障礙。第27頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PD相關(guān)失眠

-----診斷

診斷說明

如果失眠癥狀已經(jīng)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，但病程較短(如病程短于1個(gè)月)，失眠頻率較低（如每周1-2次)應(yīng)診斷為驚恐發(fā)作相關(guān)失眠亞臨床狀態(tài)。對(duì)驚恐發(fā)作相關(guān)失眠者作出診斷之前，需要對(duì)失眠者進(jìn)行仔細(xì)、全面的臨床評(píng)估。尤其需詳細(xì)了解是否同時(shí)存在軀體疾病以及其它睡眠問題，有無抑郁癥等并發(fā)疾病，是否存在藥源性因素等，在此基礎(chǔ)上根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，以便提供針對(duì)性、個(gè)性化的全程綜合治療。第28頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日GAD相關(guān)失眠

-----診斷

鑒別診斷鑒別診斷

(1)診斷驚恐發(fā)作相關(guān)失眠前需要排除軀體疾?。喝缂谞钕偌膊　⑿呐K疾病、肺部疾病、癲癇等，為此需進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，也要注意避免過密的醫(yī)學(xué)檢查，尤其是創(chuàng)傷性檢查更需慎重。當(dāng)有其他線索顯示發(fā)作癥狀可能為這些疾病的癥狀表現(xiàn)時(shí)，才需要進(jìn)行嚴(yán)格的檢查。

(2)診斷驚恐發(fā)作相關(guān)失眠前需要排除其他精神障礙：

物質(zhì)濫用及其它功能性精神障礙所致失眠驚恐發(fā)作相關(guān)失眠尚需與其他睡眠障礙鑒別（睡驚癥、睡眠呼吸暫停、睡癱癥、夢(mèng)魘）第29頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PD相關(guān)失眠

-----治療目標(biāo)與原則目標(biāo)

盡早控制驚恐發(fā)作，對(duì)緩解驚恐發(fā)作相關(guān)的失眠具有關(guān)鍵作用。假如失眠是驚恐發(fā)作繼發(fā)癥狀，則容易隨驚恐發(fā)作的控制而緩解。而在夜間驚恐發(fā)作的患者，則需要將失眠和發(fā)作癥狀都控制好。最終目的是恢復(fù)軀體、心理、社會(huì)功能，達(dá)到臨床痊愈。原則

（1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

（2）以適當(dāng)方式明確告知診斷和預(yù)后

（3）根據(jù)病情選擇治療方法第30頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日PD相關(guān)失眠

-----治療策略綜合治療 根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)病情、患者應(yīng)對(duì)水平、心理社會(huì)問題的情況等，制定全面的綜合治療方案。治療方案應(yīng)兼顧藥物治療、心理治療和睡眠健康教育。參與治療的成員除患者和醫(yī)務(wù)人員外，也應(yīng)包括家庭成員、社區(qū)服務(wù)人員等。通過急性期和鞏固期治療使癥狀緩解后可以逐漸進(jìn)入維持治療期，尤其在逐漸停藥過程，更應(yīng)繼續(xù)心理治療。慢性病程的患者獲得明顯療效準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入間歇期重新恢復(fù)工作時(shí)，應(yīng)采取康復(fù)措施，使其順利回到工作或?qū)W習(xí)崗位。

第31頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(1)

藥物治療

(2)

心理治療

(3)

健康教育

(4)

綜合治療程序：一般根據(jù)病程和復(fù)發(fā)次數(shù)治療12~24月。

1)急性期治療：盡早控制驚恐發(fā)作和失眠癥狀。驚恐癥狀控制后逐步減藥，爭(zhēng)取在4周后居間停藥。急性期治療持續(xù)12周。

2)鞏固期治療：至少2～6個(gè)月的綜合治療，因?yàn)樵诖似陂g患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。

3)維持期治療：驚恐發(fā)作較易在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)或反跳，其伴發(fā)的失眠也會(huì)隨原發(fā)疾病有所波動(dòng)，因此在病情穩(wěn)定后還需要維持治療。維持治療期藥物盡量維持原有效量，或減量到能夠控制癥狀的最低劑量。心理治療對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。

4)間歇期和（復(fù)發(fā)）前驅(qū)期治療：維持治療結(jié)束后，病情一直穩(wěn)定則可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)注意間歇期的隨診，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的早期征象。若經(jīng)隨診觀察確定為疾病復(fù)發(fā)，則需繼續(xù)按正規(guī)程序治療，療程需延長(zhǎng)甚至終身治療。PD相關(guān)失眠

-----治療

策略第32頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日規(guī)范用藥，關(guān)注依從性

保證藥物治療足量，足療程。定期監(jiān)測(cè)療效與不良反應(yīng)。解釋用藥相關(guān)事項(xiàng)，并確?；颊咭呀?jīng)充分理解，必要時(shí)請(qǐng)家人協(xié)助執(zhí)行：①每天按時(shí)用藥；②某些藥物可能幾周后才會(huì)起效(如非苯二氮卓類藥)；③癥狀改善后要繼續(xù)服藥；④不要自行減藥或停藥；⑤學(xué)會(huì)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問題。治療方案?jìng)€(gè)性化

根據(jù)患者具體客觀情況，適當(dāng)選擇藥物治療或心理治療方案，并酌情調(diào)整，針對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行合理干預(yù)。PD相關(guān)失眠

-----治療

策略第33頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

·告知驚恐發(fā)作的診斷和預(yù)后：

(1)詢問患者的歸因模式（對(duì)癥狀的解釋)(2)以恰當(dāng)方式告知診斷(3)解釋疾病的特點(diǎn)

·西藥治療：

(1)苯二氮卓類藥

(2)非苯二氮卓類藥—Z類鎮(zhèn)靜安眠藥

(3)抗抑郁藥

·心理治療：不同患者適合采用的心理治療方法可能因人而異，但目前證據(jù)較明確的仍只有認(rèn)知行為治療（CBT)。認(rèn)知行為治療短期效果與藥物治療相當(dāng)，并有較低的復(fù)發(fā)率。規(guī)范的認(rèn)知行為治療應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師進(jìn)行，一般每周1次，連續(xù)4個(gè)月。定期評(píng)價(jià)療效。

·中醫(yī)治療PD相關(guān)失眠

-----治療治療方法第34頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日驚恐發(fā)作相關(guān)失眠支持性治療（告知診斷并解釋)告知患者治療選擇，與患者協(xié)商治療方案睡眠健康教育心理治療（如CBT治療，12次)行為干預(yù)藥物治療

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、治療成本選擇藥物：

各類抗抑郁藥

早期合用苯二氮卓類藥

非苯二氮卓類藥

中藥進(jìn)入維持期，隨訪觀察有效無效繼續(xù)治療：最佳劑量治療1年無效有效換用其他SNRIs、SSRIs，TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療有效PD相關(guān)失眠

-----治療臨床路徑第35頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案減量停藥，隨訪觀察繼續(xù)治療：最佳劑量治療1年換用其他SNRIs、SSRIs，TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療有效PD相關(guān)失眠

-----治療臨床路徑第36頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女對(duì)于孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的治療首先應(yīng)該選擇對(duì)胎兒、嬰兒沒有損害的心理治療。心理治療缺乏理想的療效時(shí)，仍有可能需要藥物治療。通常藥物治療的原則是短期使用，選擇上權(quán)衡藥物對(duì)患者癥狀控制和藥物對(duì)胎兒或嬰兒的影響，并必須得到患者和/或家屬的知情同意，并且簽定協(xié)議。建議在孕期和哺乳期盡可能使用最小的有效量，妊娠早期3個(gè)月內(nèi)盡量避免使用藥物。用藥的目的常為盡快控制癥狀，故常需選用苯二氮卓類或非苯二氮卓類助眠藥，建議用氯硝西泮和勞拉西泮為佳。老年期

老年期較少出現(xiàn)新發(fā)生的驚恐障礙，多為青年期起病后治療不充分或不正確，癥狀持續(xù)至老年。另一方面，老年患者的發(fā)作性癥狀診斷和鑒別診斷需格外謹(jǐn)慎，即使既往有驚恐障礙的病史，如果癥狀有變化，也應(yīng)仔細(xì)排除軀體疾病。而在治療方面則可以相對(duì)積極，盡可能緩解軀體不適和失眠癥狀，避免繼發(fā)焦慮抑郁情緒。特殊人群驚恐發(fā)作相關(guān)失眠

：PD相關(guān)失眠

-----治療特殊人群第37頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的康復(fù)主要有賴于驚恐發(fā)作的徹底治愈，患者的社會(huì)功能恢復(fù)，其中綜合治療和規(guī)范化治療非常重要。維持期治療特別要著眼于患者的長(zhǎng)期康復(fù)，協(xié)助患者順利完成角色轉(zhuǎn)換。 預(yù)防驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的發(fā)生最主要的工作是做好對(duì)驚恐發(fā)作相關(guān)知識(shí)的宣教，對(duì)社會(huì)進(jìn)行健康宣教、提供心理咨詢、危機(jī)干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、追蹤隨訪等，可充分動(dòng)員相關(guān)的社會(huì)力量和資源，建立完善的健康教育網(wǎng)絡(luò)體系。PD相關(guān)失眠

-----治療康復(fù)和預(yù)防第38頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第39頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日恐懼癥相關(guān)失眠的防治

定義臨床表現(xiàn)診斷治療臨床路徑特殊人群驚恐發(fā)作相關(guān)失眠康復(fù)和預(yù)防第40頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日恐懼癥相關(guān)失眠：

指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生與恐懼癥有關(guān)的以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。這一定義包括恐懼癥所致失眠和其他與恐懼癥有關(guān)的失眠，如治療恐懼癥的藥物所致失眠或失眠誘發(fā)的恐懼及失眠癥與恐懼癥的共病等?？謶职Y所致失眠：

指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生由恐懼癥引起的失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括夜間恐懼癥直接影響睡眠、恐懼癥相關(guān)的焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致失眠，或?qū)τ谠俅伟l(fā)作的預(yù)期焦慮所致的失眠等?？謶职Y相關(guān)失眠的防治

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定義第41頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

恐懼癥一般分為社交恐懼癥、場(chǎng)所恐懼癥和特定恐懼癥。特定恐懼障礙與社交恐懼障礙通常起病于童年期或青春期早期，一般發(fā)病年齡不超過20歲，廣場(chǎng)恐懼障礙多起病于青春期后期和成年早期，平均首發(fā)年齡在25~30歲之間。

恐懼癥通常急性起病，以面對(duì)某一物體或處境爆發(fā)一次焦慮發(fā)作為先驅(qū)，患者雖知這種恐怖是過度和不必要的，但不能克制，不接觸或脫離所恐懼對(duì)象時(shí)，則表現(xiàn)正常，因此常伴有回避行為。由于患者對(duì)再次接觸恐懼對(duì)象有強(qiáng)烈的期待性焦慮，因此常出現(xiàn)繼發(fā)性失眠，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡，早醒，或自覺睡眠明顯不足等。恐懼癥相關(guān)失眠的防治

-----臨床表現(xiàn)第42頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床評(píng)估

·病史采集

·查體和實(shí)驗(yàn)室檢查

·精神檢查恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

篩查診斷：①現(xiàn)在史②過去史③個(gè)人史④家庭史①一般情況

②感知覺③情緒④意志行為⑤判斷和自知力第43頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

評(píng)估工具常用恐懼癥焦慮癥狀評(píng)定量表英文縮寫評(píng)估者焦慮癥狀評(píng)定臨床療效總評(píng)量表—病情嚴(yán)重程度CGI-SI他評(píng)臨床療效總評(píng)量表—療效總評(píng)CGI-GI他評(píng)漢密爾頓焦慮量表HAMA他評(píng)焦慮自評(píng)量表SAS自評(píng)貝克焦慮量表BAI自評(píng)狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷STAI自評(píng)第44頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用恐懼癥焦慮癥狀評(píng)定量表英文縮寫評(píng)估者恐懼癥專用MarksSheehan恐懼量表MSPS他評(píng)Liebowitz社交焦慮量表LSAS他評(píng)社交回避及苦惱量表SAD他評(píng)懼怕否定評(píng)價(jià)量表FNE自評(píng)恐懼問卷FQ自評(píng)杜克簡(jiǎn)易社交恐懼量表DBSPS自評(píng)社交恐懼和焦慮問卷SPAI自評(píng)交流恐懼自陳量表PRCA~24自評(píng)羞怯量表SS自評(píng)交往焦慮量表IAS自評(píng)恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

評(píng)估工具第45頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

恐懼癥相關(guān)失眠是指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，由恐懼癥的焦慮癥狀引起以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡，早醒，或自覺睡眠明顯不足等，并導(dǎo)致痛苦和功能損害。如果上述情況每周至少發(fā)生3次就可診斷本癥。A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：必須滿足以下第(1)～(3)條：(1)滿足恐懼癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。恐懼癥是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥?；颊呙髦獩]有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。患者極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受?；颊叩膿?dān)憂可能集中于令他感到恐懼的個(gè)體或場(chǎng)景，也可能是集中恐懼發(fā)作的癥狀。知道他人在同樣情境不感到有危險(xiǎn)或威脅并不能減輕自己的焦慮。癥狀以恐懼為主，CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下4項(xiàng)：1)對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；2)發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；3)有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；4)知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；

第46頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(2)由恐懼癥的癥狀(如焦慮)引起幾乎以失眠癥為唯一的癥狀，包括難以入睡，維持睡眠困難，易醒，多夢(mèng)，早醒，醒后不易再睡，或自覺睡眠明顯不足，不舒服或痛苦，以及醒后疲勞感，白天思睡等；(3)具有對(duì)失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；B嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的痛苦或功能受損；C病程標(biāo)準(zhǔn)：恐懼癥狀病程3個(gè)月以上，失眠至少每周發(fā)生3次；D排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他軀體疾病或精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)·

診斷標(biāo)準(zhǔn)第47頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

鑒別診斷(1)軀體疾病所致失眠：

恐懼癥相關(guān)失眠與軀體疾病所致失眠的鑒別診斷必須考慮以下4種情況：1)恐懼和焦慮癥狀是原發(fā)性的，沒有明顯的軀體疾病，所有軀體癥狀都是繼發(fā)于焦慮；2)焦慮狀態(tài)是原發(fā)性軀體疾病的癥狀表現(xiàn)，如甲亢；癲癇部分發(fā)作可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其恐懼并無具體對(duì)象，發(fā)作時(shí)的意識(shí)障礙、腦電圖改變及神經(jīng)系統(tǒng)體征可資鑒別。3)焦慮因軀體因素而誘發(fā)或加重，如使用興奮劑；4)恐懼癥和軀體疾病同時(shí)存在，但兩者互不相關(guān)。

第48頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(2)其他精神障礙所致失眠：1)精神分裂癥相關(guān)失眠2)物質(zhì)濫用相關(guān)失眠3)抑郁癥相關(guān)失眠4)其他精神障礙相關(guān)失眠(3)原發(fā)性失眠：

原發(fā)性失眠患者可有對(duì)特定對(duì)象的恐懼或回避的經(jīng)歷，如害怕在公共場(chǎng)所演講，如果沒有妨礙其社會(huì)或職業(yè)功能則不應(yīng)診斷為恐懼癥。恐懼癥相關(guān)失眠

-----診斷

鑒別診斷第49頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日恐懼癥相關(guān)失眠

-----治療目標(biāo)目標(biāo)(1)控制和緩解與恐懼對(duì)象有關(guān)的焦慮綜合癥，消除和緩解失眠癥狀。(2)改善患者對(duì)恐懼對(duì)象的不正確認(rèn)知。(3)減輕期待性焦慮。(4)減少恐懼性回避行為。(5)改善和提高患者的社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。(6)維持癥狀的長(zhǎng)期緩解和穩(wěn)定，減少殘留癥狀和復(fù)發(fā)。治療：第50頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日原則

（1）早診斷、早治療

（2）結(jié)合藥物治療和心理治療

（3）全程治療·策略

（1）選擇適宜的治療場(chǎng)所和治療方案

（2）制定綜合治療計(jì)劃恐懼癥相關(guān)失眠

-----治療原則與策略第51頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日·藥物治療（1）原則：①影響藥物選擇的因素

②藥物治療應(yīng)遵循劑量的個(gè)性化

③目前FDA批準(zhǔn)的治療社交恐懼癥的藥物包括帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊和阿普唑侖。④從小量起始，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，以控制癥狀的最小量為宜。⑤治療前，向患者及家人闡明⑥恐懼癥是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療⑦不宜立即停藥，停藥時(shí)亦應(yīng)逐漸遞減用量。⑧一般情況下抗抑郁藥治療恐懼癥大約4~12周有效。⑨一線治療無效，可考慮換用其他有效藥物。⑩治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。

恐懼癥相關(guān)失眠

-----治療方法第52頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（2）治療藥物

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑5-羥色胺和NE再