燒傷護(hù)理查房 演示文稿

燒傷護(hù)理查房演示文稿第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。

第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀干部13.13.1

雙上肢5.6.7

第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

燒傷深度分類

三度四分法一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日簡要病史：患者陳珠元，男，80歲。因“火焰燒傷軀干、雙下肢疼痛、煩躁3小時”于2013年12月15日19時27分入住我院燒傷科，急診行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。入院情況：T：36.7℃,P：112次/分,R：21次/分，Bp158／97mmHg。患者煩躁，雙下肢濕冷。專科檢查：見軀干前后、會陰部、臀部、雙大小腿散在分布共計45%燒燙傷創(chuàng)面。其中雙下肢約30%創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣，可見粗大栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)，雙踝部為環(huán)形燒傷創(chuàng)面，腫脹，雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。肢體余15%創(chuàng)面呈紅潤、紅白相間色混合分布。第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日目前診斷：1.火焰燒傷45%Ⅱ°Ⅲ°軀干、雙下肢；2.燒傷休克；3.吸入性損傷；4.代謝性酸中毒；5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日入院后給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并急診在全麻下行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中補(bǔ)液750ml，輸血漿600ml，出血50ml，無尿。患者高齡，燒傷面積大，病情危重，12月16日術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日入科情況：體溫36℃，脈搏108次/分，簡易呼吸器輔助呼吸，約10次/分，血壓178/100mmHg，脈搏血氧飽和度90%。全麻未醒，左側(cè)瞳孔4mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在；頸軟，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日性，腸鳴音未聞及。軀干前后、會陰部、臀部、雙大小腿散在分布燒傷創(chuàng)面，部分創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣。雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日診療計劃：1.全麻未醒，無自主呼吸，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP,PC8cmH2O，PS8cmH2O，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO250%)，2.監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度、血糖；3.入科后無尿，考慮休克導(dǎo)致腎臟灌注不足所致，需加強(qiáng)補(bǔ)液抗休克治療，合理輸注血漿、晶體及水分，積極糾正電解質(zhì)紊亂；第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日診療計劃：4.燒傷創(chuàng)面大，給予頭孢他啶預(yù)防感染；5.患者高齡，燒傷面積大，APACHEⅡ評分高達(dá)37分，病情危重，治療過程中可能因休克加重、嚴(yán)重感染、臟器功能衰竭等危及生命，告病危。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日主要診療過程：入科后漸清醒，監(jiān)測中心靜脈壓變化，中心靜脈壓7-12cmH2O。16號試脫呼吸機(jī)，經(jīng)氣管插管處吸氧2L/min，脈搏血氧飽和度95%，予拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

護(hù)理診斷：1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日4.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥5.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定6.知識缺乏預(yù)期目標(biāo)：病人能了解疾病相關(guān)知識第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的并發(fā)癥第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日呼吸道護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)理措施第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢（1）:鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機(jī)體缺氧。率第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日2.補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日3.創(chuàng)面的護(hù)理（1）定時翻身，每2h翻身一次。（2）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日3.創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日4.感染的護(hù)理1：嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間2：嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染4：加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日5.加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實(shí)，樂觀對待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日6.營養(yǎng)支持護(hù)理：1：大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補(bǔ)充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日2：早期少量進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。3：給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

感染（1）：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。（2）：加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。（3）預(yù)防褥瘡：定時翻身。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日應(yīng)激性潰瘍：注意觀察胃腸減