新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運用

新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運用第1頁/共68頁新生兒呼吸窘迫綜合癥肺泡表面活性物質(zhì)應用第2頁/共68頁新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）又稱肺透明膜病，是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合癥。多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病越高。第3頁/共68頁RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡(wks) 發(fā)病率(%)24 >8028 7032 2536 5胎齡愈小，發(fā)病率愈高第4頁/共68頁PS生理PS由肺泡II型上皮細胞分泌二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）為主要物質(zhì)表面活性物質(zhì)蛋白（SP）PS于孕18~20周產(chǎn)生，35~36周達肺成熟水平PS覆蓋在肺泡表面，降低表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，減少液體自毛細血管向肺泡滲出第5頁/共68頁肺表面活性物質(zhì)成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%第6頁/共68頁窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)

肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒第7頁/共68頁RDS易感因素因素機理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少第8頁/共68頁臨床表現(xiàn)癥狀生后6h出現(xiàn)呼吸窘迫1、呼吸急促（>60次/分）2、呼氣呻吟3、呼吸窘迫進行性加重嚴重時表現(xiàn)為呼吸表淺、節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛第9頁/共68頁體征

鼻扇發(fā)紺：氧合不足(提示：動脈血中還原血紅蛋白＞50g∕L)吸氣性三凹征胸廓扁平（吸氣時肺泡萎陷）呼吸音減弱、細濕啰音第10頁/共68頁病程進展2、3天病情最重

3天后病情明顯好轉(zhuǎn)

3天后PS的合成和分泌自然增加

恢復期可能會有動脈導管開放（約30%）第11頁/共68頁實驗室檢查

實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒第12頁/共68頁胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS第13頁/共68頁X線檢查

X線檢查通常分為四級：

Ⅰ級全肺呈細小顆粒網(wǎng)狀陰影，心影清楚，支氣管充氣征不明顯

Ⅱ級全肺可見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，透明度減弱，兩側(cè)膈肌

位置抬高，位于第7后肋以上，支氣管充氣征

第14頁/共68頁

Ⅲ級全肺透亮度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界部分模糊，支氣管充氣征明顯

Ⅳ級肺野全部一致性密度增高，完全變白，呈所謂“白肺”，心影看不清，支氣管充氣征不明顯第15頁/共68頁雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影第16頁/共68頁肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征第17頁/共68頁白肺第18頁/共68頁肺毛玻璃樣改變兩肺普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影第19頁/共68頁支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示第20頁/共68頁白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失第21頁/共68頁鑒別診斷濕肺感染性肺炎B組鏈球菌肺炎膈疝胎糞吸入綜合征第22頁/共68頁濕肺TTN多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～48小時后癥狀緩解消失；第23頁/共68頁濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失肺野正常第24頁/共68頁新生兒感染性肺炎（1）宮內(nèi)感染性肺炎：

感染途徑：病原體經(jīng)血行通過胎盤感染胎兒；

病原體：病毒（風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）；

細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、李斯特菌）；

原蟲（弓形蟲）或支原體。【病因】第25頁/共68頁【病因】（2）分娩過程中感染性肺炎：

感染途徑：胎兒吸入已被污染的羊水（孕母產(chǎn)道內(nèi)病原體上行感染羊膜）病原體：細菌（大腸桿菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B組溶血性鏈球菌）；病毒、支原體。第26頁/共68頁【病因】

（3）產(chǎn)后感染性肺炎感染途徑：

呼吸道途徑：與呼吸道感染患者接觸；血行感染：常為敗血癥的一部分；醫(yī)源性途徑：吸痰器、霧化器等.

病原體：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌多見；機會致病菌（克雷伯菌、假單胞菌、表皮葡萄球菌、枸櫞酸桿菌等）病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多見）；沙眼衣原體、解脲脲支原體、念珠菌。

第27頁/共68頁【臨床表現(xiàn)】

（1）宮內(nèi)感染性肺炎多在生后24小時內(nèi)發(fā)病，常有窒息史，復蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難，體溫不穩(wěn)定，反應差。肺部聽診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕啰音。嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動脈高壓。周圍血象白細胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質(zhì)性肺炎改變。

第28頁/共68頁【臨床表現(xiàn)】

（2）分娩過程中感染性肺炎一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病,生后立即進行胃液涂片找白細胞和病原體，或取血標本、氣管分泌物等進行涂片、培養(yǎng)和對流免疫電泳等檢測有助于病原學診斷。第29頁/共68頁（3）產(chǎn)后感染性肺炎生后5-7天發(fā)??；

表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻翼扇動、發(fā)紺、吐沫、三凹征等；

肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺細濕啰音或哮鳴音；X線檢查可見點、斑片狀陰影。是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要病因。

第30頁/共68頁第31頁/共68頁第32頁/共68頁第33頁/共68頁B組鏈球菌肺炎

B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。第34頁/共68頁B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分第35頁/共68頁膈疝

陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷，患側(cè)呼吸音減弱或消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。第36頁/共68頁膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位第37頁/共68頁胎糞吸入綜合征是指胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸人混有胎糞的羊水，導致呼吸道和肺泡機械性阻塞和化學性炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征，多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。第38頁/共68頁【臨床表現(xiàn)】

（1）羊水中混有胎糞是診斷MAS的先決條件①

分娩時可見羊水混胎糞；②

患兒皮膚、臍窩和指、趾甲床留有胎糞痕跡；③

口、鼻腔吸引物中含有胎糞；

④

氣管內(nèi)吸引物中可見胎糞可確診第39頁/共68頁（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（＞60次／分）、發(fā)紺、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟。

早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。如呼吸窘迫突然加重和一側(cè)呼吸音明顯減弱，應懷疑發(fā)生氣胸。

X線：有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。第40頁/共68頁治療治療目的 保證通氣及換氣功能，等待自身PS產(chǎn)生第41頁/共68頁治療第42頁/共68頁一般治療保溫置于暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)第43頁/共68頁第44頁/共68頁第45頁/共68頁第46頁/共68頁PDA的治療第47頁/共68頁氧療指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導管、面罩、頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%第48頁/共68頁第49頁/共68頁第50頁/共68頁第51頁/共68頁第52頁/共68頁肺表面活性物質(zhì)應用第二部分第53頁/共68頁PS使用指針≤28周的早產(chǎn)兒應預防性使用PS28-32周若具備RDS3個以上高危因素者應預防性使用PS?生前未使用過糖皮質(zhì)激素或使用劑量不?出生時窒息

?出生時需要氣管插管?母親患糖尿病

?多胎妊娠?剖宮產(chǎn)

?男性?家族易感性第54頁/共68頁準備復蘇囊或呼吸機負壓吸引器氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管內(nèi)導管（或5?#頭皮針）注射器第55頁/共68頁使用前檢查藥品外觀有無變色每支加2ml注射用水，將藥品復溫到室溫，輕輕振蕩，按劑量抽吸于5ml注射器內(nèi)，經(jīng)一次性針頭前接下5﹟頭皮靜脈細針管部分連接，經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，插入深度剛到氣管下口為宜?？倓┝糠?次，按平臥，右側(cè)臥，左側(cè)臥，半臥位順序注入，注入速度不要太快，以免藥液嗆出或堵塞氣道，每次給藥間隔加壓給氧（40—60次/分），給藥操作由2名醫(yī)務人員合作完成。注藥過程中應該密切監(jiān)測患兒呼吸循環(huán)情況，給藥后4小時內(nèi)盡可能不要吸痰。第56頁/共68頁第57頁/共68頁第58頁/共68頁治療時機早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的RDS改變。(摘自《實用新生兒學》，人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第4版，P397)第59頁/共68頁劑量每種PS研制者各有推薦劑量，且各不相同，一般每次100~200mg/Kg，也有報道首劑用200mg/Kg，需用100mg/Kg，也有用50~100mg/Kg。珂立蘇70mg/Kg。(摘自《實用新生兒學》，人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第4版，P397)第60頁/共68頁給藥次數(shù)早年報道僅給1次，但療效不