斷肢再植的中醫(yī)護理

斷肢再植的中醫(yī)護理第1頁/共34頁骨傷四科----劉珍珍

斷指再植的中醫(yī)護理第2頁/共34頁斷指再植的概述

斷指再植是將完全或不完全斷離的指體，在光學顯微鏡的助視下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，進行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復術，術后進行各方面的綜合治療，以恢復其一定功能的精細手術。斷指再植的能否成功關鍵在血管能否接通。第3頁/共34頁指（肢）體斷離的性質切割性斷離由銳器所造成，如切紙機、銑床、剪刀車、鍘刀、利刀、玻璃和某些沖床等，再植手術的成功率較大。對于多刃性損傷，如飛輪、電鋸、風扇、鋼索、收割機等所造成的嚴重切割傷，截斷面附近組織損傷較嚴重，雖然再植手術的困難較大，但經(jīng)過努力也可成功。輾軋性斷離由火車輪、汽車輪或機器齒輪等鈍器傷所致。輾軋后仍有一圈輾傷的皮膚連接被軋斷的肢體，表面看來似乎仍相連，實際上皮膚已被嚴重擠壓，而且被壓得很薄，失去活力，應視為完全性肢體斷離。擠壓性斷離由笨重的機器、石塊、鐵板或由攪拌機及重物擠壓所致。斷離平面不規(guī)則，組織損傷嚴重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去凈，靜脈常發(fā)生血栓形成，再植難度較高。撕裂性斷離是肢體被連續(xù)急速轉動的機器軸心皮帶筋或滾筒（如車床、脫粒機）或電動機轉軸卷斷而引起。撕裂性肢體斷離，在血管離斷的遠近段，往往有嚴重的血管痙攣和潛在的血管內(nèi)膜損傷，給血液循環(huán)的重建帶來一定困難。爆炸性高溫滾筒引起的斷離由于肢體炸成若干碎塊，肢體殘缺不齊，或因高熱而使蛋白質凝固，難以行斷離肢體的再植。第4頁/共34頁指（肢）體斷離的分類完全性斷離斷離指（肢）體的遠側部分完全離體，無任何組織相連，或只有極少量損傷的軟組織相連，但在清創(chuàng)時必須將這部分組織切斷或切除進行再植，稱為完全性斷離。不完全性斷離（大部斷離）

指（肢）體局部組織絕大部分已斷離，并有骨折或脫位殘留有活力的相連軟組織少于該斷面軟組織總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠側無血液循環(huán)或嚴重缺血，不接血管將引起肢體壞死者，稱之為大部斷離。第5頁/共34頁斷指再植的手術指征1.斷離拇指再植拇指在發(fā)揮手部功能中最為重要，在再植時應優(yōu)先予以考慮，盡力爭取早期修復拇指。斷離拇指條件不好時，可采用斷離的示指移位再植于拇指上，示指橈神經(jīng)血管束轉移或行血管移植后給予再植或再造拇指。2.其余4個手指的再植

從功能角度看，食、中指較重要，對于有條件再植的斷離食、中指應設法再植。其他手指除職業(yè)或其他一些因素特殊需要外，一般情況下不必再植。理由是該手指再植存活后指關節(jié)的活動范圍的限制，將影響整個手的功能發(fā)揮。3.末節(jié)斷離的再植主要是指遠側指間關節(jié)以遠的手指斷離，因為喪失末節(jié)對手的功能影響不大，因而不主張再植，況且單純的原位縫合也有一定的存活率。兼于患者的某些特殊職業(yè)的功能需要，心理和美容上的要求，也可試行再植。4.某些液體浸泡的手指再植錯誤地將斷指浸泡于低滲、等滲、高滲或某些消毒液中，或者保存不妥，冰塊融化后冰水浸入。由于細胞半透膜的作用，低滲液使細胞水腫而膨脹，高滲液使細胞脫水，某些消毒液，如乙醇、苯鉀溴銨、硫柳汞等則直接損傷血管內(nèi)皮細胞和其他組織的細胞。根據(jù)其種類、濃度和浸泡時間的長短的不一，損傷程度不一，也對存活有不同的影響。條件允許可試行再植。5.腕掌部毀損性損傷的處理腕掌部或連同前臂遠段的嚴重的損傷或斷離，而遠部的幾個手指尚完好，此時可將壓爛的腕掌部剔除，徹底清創(chuàng)后，選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨，進行對掌位再植。第6頁/共34頁斷離指（肢）體的保存

斷離指（肢）應冷藏保存，斷指(肢)體用清潔布類包裹，外用塑料袋包裹，周圍置冰塊，斷離指（肢）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。第7頁/共34頁斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式第8頁/共34頁斷指（肢）再植的適應癥及禁忌癥適應癥：1.病人全身情況許可，能接受再植手術。2.離斷指（肢）體要完整，血管床無嚴重破壞。3.再植的時限于常溫下（20℃）指（肢）體缺血不超過6～7小時者，基本上可以恢復，超過10～20小時，大多數(shù)演變?yōu)椴豢赡娴淖冃浴?.再植的斷指（肢）要能恢復一定的功能。禁忌癥：1.患有全身性疾病，體質差，或并發(fā)有嚴重的臟器損傷，不允許長時間進行手術者不宜再植。2.斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴重軟組織損傷者。3.手指血管床完整性破壞程度嚴重如由擠壓傷引起的手指斷離，表現(xiàn)為手指兩側皮下瘀血，即使接通血管，因軟組織廣泛滲血，血栓形成，再植手指仍難存活。4.再植時限過分超過，組織已發(fā)生變性，則不宜再植。未經(jīng)冷藏，斷指缺血24小時仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理，再植時限可延長至30小時以上。但是缺血時間越短，則再植存活率越高，反之，缺血時間越長，再植存活率越低。第9頁/共34頁術前護理（1）心理護理患者均為意外傷，突如其來的打擊難以承受，大多數(shù)患者對再植技術缺乏了解，加之醫(yī)療費用高，擔心手術能否成功，是否影響正常的功能、外觀，擔心今后的生活、工作等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應隨時與患者溝通，了解其心態(tài)和顧慮，根據(jù)不同的心理給予及時的安慰和精神上的支持。為了更好地服務患者，我們平時要多收集臨床資料并制成幻燈片，術前讓患者觀看幻燈片，了解斷指再植手術的方方面面，展示成功病例的術前術后照片對比，消除其不良心理，增強治療信心，積極配合手術。（2)術前準備常規(guī)做術前檢查、抗生素皮試、TAT皮試，備皮，通知患者禁食、水，急診來院禁食水未達4h，應及時通知手術室，注意防止發(fā)生麻醉反應導致誤吸，保護好斷指，無菌敷料包扎傷口，對于出血較多的患者正確縛扎止血帶，松緊度適宜，扎止血帶的時間越短越好，一般不超過1h，必須延長阻斷血流時間，應每隔1h放松1~2min，以恢復局部血流，力爭在傷后6h內(nèi)進行再植，以提高手術成功率。第10頁/共34頁術前護理問題

疼痛

焦慮生活自理能力下降知識缺乏第11頁/共34頁術前護理診斷疼痛：與外傷有關；1.予患者心理安慰并多轉移注意力；2.盡早手術治療。生活自理能力下降：患肢活動受限與需要絕對臥床休息，不能下床活動有關；1.加強基礎護理，幫助病人更衣。2.教會病人使用床頭鈴。焦慮：與擔心預后不良有關；1.向患者介紹治療要點，使患者對疾病有所認識2.介紹同種疾病的成功病例，增強患者的信心。知識缺乏：缺乏有關斷指再植術后注意事項、康復訓練方法及相關知識等；1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關知識3.指導病人做好術前各項準備及術后注意事項第12頁/共34頁顯微鏡下清創(chuàng)及標記(debridementandtagging)斷指再植順序(Operativesequence)： 固定指骨→縫合指伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動脈→吻合指神經(jīng)→修復指屈肌腱→縫合指掌側皮膚手術順序第13頁/共34頁術后護理第14頁/共34頁環(huán)境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。室溫控制在24—26度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在50—60%。為了保持局部溫度可用60—100W烤燈照射，燈距為30—50cm，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷。第15頁/共34頁體位術后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣?；贾珣獕|軟枕略高于心臟水平10~20cm，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持功能位。藥物應用根據(jù)術前創(chuàng)口污染情況及細菌培養(yǎng)藥敏實驗結果應用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。及時補充液體量防止休克的發(fā)生。用藥宜溫服，給藥期間忌生冷及寒涼食物。按醫(yī)囑用藥后，注意觀察患者對藥物的敏感性，藥物的療效，注意觀察有無藥物的副作用表現(xiàn)，服用中藥后觀察效果和反應。第16頁/共34頁飲食指導

鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素清淡飲食，從半流質過渡到普食，少量多餐，多飲水，多進粗纖維食物，如各類水果、蔬菜防止便秘。禁止飲酒、吸煙，忌辛辣、油膩之品，如辣椒、肥肉等，以防止血管痙攣的發(fā)生。術后禁食6h，可進食陳皮粥水。1、氣滯血瘀（早期）宜清淡、活血化瘀、祛痰之品，如三七煲瘦肉湯、魚片湯，多食新鮮水果，如柑、蘋果、西紅柿，待病情穩(wěn)定后再食清補之品，如瘦肉、雞蛋等。2、氣血不和（中期）宜補氣和血、接骨續(xù)筋之品，如續(xù)斷豬腳筋湯、龍眼大棗鵪鶉湯、北黃芪烏雞湯。3、肝腎虧虛（后期）宜補益肝腎、強壯筋骨之品，如杜仲、枸杞子煲烏雞或兔肉，鹿筋花生湯，冬蟲夏草燉瘦肉湯，杜仲牛膝豬骨湯。第17頁/共34頁疼痛護理和禁煙指導疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導致血管危象的重要因素，耐心細致地向患者解釋疼痛對再植指的危害，讓患者在疼痛時就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時注重心理護理，消除患者的緊張心理。斷指再植術后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。第18頁/共34頁辨證施護1、氣滯血瘀（早期）術后1~2周，患指（肢）區(qū)域腫痛較甚，可有腫脹明顯，患肢活動受限，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。（1）抬高患肢，局部制動，烤燈照射保溫，絕對臥床休息。（2）嚴密觀察再植指（肢）體區(qū)域循環(huán)及患肢遠端的皮膚顏色、溫度、感覺、活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師及時處理。2、氣血不和（中期）術后3~4周，患指（肢）區(qū)域趨于穩(wěn)定，腫脹、疼痛逐漸減輕或消退，筋骨酸軟時有作痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦或緩。（1）協(xié)助患者按摩患肢肌群，以促進局部血液循環(huán)，減少筋骨酸痛。（2）循序漸進的被動活動患肢關節(jié)，防止關節(jié)僵硬。3、肝腎虧虛（后期）術后4~5周，腫脹消退，肢體乏力，關節(jié)僵硬活動受限，舌紅或淡紅，苔薄少，脈細緩。（1）患處予舒筋活絡、暢通氣血的中藥濕敷，每日l-2次，每次20~30分鐘。（2）指導循序漸進的功能鍛煉。第19頁/共34頁再植指體的局部觀察

指體顏色指體溫度毛細血管反應指腹張力指端側方切口放血第20頁/共34頁1、指體顏色

通過一看二摸三試驗，即看顏色，摸溫度及張力，試驗毛細血管反應，每30~60min觀察一次，再植指體皮膚顏色應紅潤或與健側皮膚顏色一致。若指體顏色蒼白且指腹張力下降，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起，此時可肌肉或靜脈注射罌粟堿，同時分析發(fā)生原因予對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等。若指體呈暗紫色，且指腹張力加大，說明靜脈回流障礙，此時可抬高患肢，拆除部分皮膚縫線，或指端側方小切口放血，肝素鹽水擦拭傷口來緩解癥狀。上述處理無效，再行手術探查。第21頁/共34頁2、指體溫度

術后可用半導體皮溫計測量肢體溫度,測量時應做到：定點、定位及測量時壓力恒定。一般術后10天內(nèi)每小時測皮溫1次，測溫應在烤燈關閉后15分鐘進行，避免誤差，測溫時應同時測健側肢體的相應部位，記錄對照，再植指體的皮溫為33℃～35℃,與健指溫度基本相同或低1℃～2℃，如低3℃以上，則說明血循環(huán)出現(xiàn)障礙。第22頁/共34頁3、指腹張力如指腹張力大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫，則表示靜脈回流障礙；如指腹張力低下，色澤由潮紅轉為蒼白，則表示動脈供血障礙。第23頁/共34頁4、毛細血管反應

正常指標：測試時可用根棉簽梗頭或測試者用手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，皮膚毛細血管充盈在1～2s內(nèi)恢復。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象;如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉變?yōu)樽霞t色，毛細血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。第24頁/共34頁動脈受阻與靜脈受阻鑒別

第25頁/共34頁

血管痙攣與血栓形成鑒別第26頁/共34頁5、指端側方切口放血方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常;如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙;若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血;如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。第27頁/共34頁護理診斷

有出血的危險有感染的危險有腹脹與便秘的可能有再植指體壞死的危險術后護理問題——并發(fā)癥第28頁/共34頁有出血的危險：與手術切口、抗凝藥物的使用有關1.