質(zhì)量控制與安全管理會議記錄

度科室質(zhì)控活動記錄2014年4月2日主持人:何彥輝加人員（親筆簽名）：本手度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原店下一步打算，體現(xiàn)持縷改進診療工作（包括:感控制度落實情況分析改進口頭醫(yī)囑及時補記:臨床檢查適宜性分析、評價、改進診計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改送術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持改進;對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管流程落實情況、存在問題整改記錄:對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析改進服務(wù)能力與質(zhì)量水平護理質(zhì)量督查等。）一、本季度完成的主要工作第一季度科室質(zhì)里與安全管理小組共召開了3次質(zhì)控工作會議，對醫(yī)療護理質(zhì)里進行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持續(xù)改進。（一）病歷質(zhì)里方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級率＞90%，無病級病歷，但按時歸檔率偏低，未達100%，運行病歷書寫不及時，上級醫(yī)師簽字不及時，病情評估不及時，醫(yī)患溝通不及等問題較勾昔遍，首頁填寫漏項，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體;現(xiàn)病史缺乏有整別意義的明性癥狀首次病程記錄病例特點不提煉上級醫(yī)師查房記錄為體現(xiàn)教學(xué)意義;重要檢查結(jié)果不分析記錄;改變遺囑病程無體現(xiàn)等問題任然比較突出，各種同意書中與患者關(guān)系未填寫較普遍。2、原因分析1）書寫不認真，責(zé)任心不強。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎懲制度執(zhí)行不到位。3、改進措施1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問起。3）落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。4）質(zhì)控小組每月檢查兩次，對每位大天進行百分考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評優(yōu)的三要參考指標(biāo)。（二）抗?fàn)I藥物使用方面1、現(xiàn)狀第一季度抗車藥物使用等為22%小于40%，符合控制指標(biāo)，但標(biāo)本送檢率信低，約為66%特殊使用及抗監(jiān)藥物標(biāo)本送檢率為75%經(jīng)驗性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息何報:聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴格:抗茁藥物使用時間和用法欠合定，2、原因分析1、認識不足2、監(jiān)督力度不夠3）病人家屬不理解4）醫(yī)生對每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機理體內(nèi)代謝待點不熟悉5）醫(yī)生對常見感染部位首選抗菌藥物掌握不夠3、改進措施1）、認真學(xué)習(xí)抗面藥物使用原則，掌提抗菌藥物使用方法。2）、認真學(xué)習(xí)抗生票使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3）、提高送檢率，爭取做到有樣必來，有樣必送。4）、嚴格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗園藥物使用指征和方法5）認真與家屬溝通，取得家展配合，提高標(biāo)本送檢字6）加強治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及黨識的強化，從根本上理好抗生素的使用。（三）、臨床用血方面1、現(xiàn)狀輸血指征掌提準(zhǔn)確:輸業(yè)甲請?zhí)顚懞细穸?00%：輸血前病原檢測100%：血樣采集和血樣送達符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)在，輸記錄節(jié)寫合手規(guī)范，未出現(xiàn)輸土不良反應(yīng)。輸血存在滿報：輸血效評估不及時。輸土不及時。然巴老家屬互助獻血家屬不理解。醫(yī)生輸血應(yīng)急預(yù)茶不懂知，醫(yī)生對出現(xiàn)輸血反四處理流程不詳婦。2、原因分析1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險和患者家屬交代欠清楚。3、改進措施1）認真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌提相關(guān)知識。2）加強檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3）加強學(xué)習(xí)，提高語言表達能力，提高與患者溝通能力4）落實獎懲制度，獎勤罰懶。（四）院感制度落實方面1、現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達95%，沈手正確豐逐步提高但未達100%1洗手指征知曉率未達100%1院感病例存在漏報現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌捏欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時間不規(guī)范，陽性豐低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測。2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實獎懲措施。3、改進措施1）提高認識，加大檢查力度2）認真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進行處罰。5）進行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測。五）危急值報告制度執(zhí)行方面1.現(xiàn)狀醫(yī)生對?？傊祱蟾嬷贫群土鞒痰恼J識逐漸提高，對檢驗科危急值考試合格率95%，停級項目填寫齊全。個別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。個別危急值，檢驗科未報告。對影像科和心電圖及超產(chǎn)科危念值不熟悉。2、原因分析：（1）對危念值報告制度落實不足，認識不清（2）全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位3、改進措施:⑴認真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高認識（2）加強檢查監(jiān)督力度（3）落實獎懲（六）住阮大于30天患者管理方面1、現(xiàn)狀本季度住院大于30天的患考共人，不存在過度治療。病歷中長期住院患者未進行病例討論，2、原因分析1）放療計劃所致。5）患者為醫(yī)保病人，患者及家屬不愿意出院。3、改進措施1）嚴格住院指征，能門診放療的病人在門診放療，減少住院放療的人數(shù)，從而減少平均住院日，減少患者醫(yī)療費用。2）腫瘸晚期的病人僅做營養(yǎng)支持對癥治療的病人，建議轉(zhuǎn)社區(qū)治療。3）對化療病人，要嚴格化療指征，合理用藥，注意保護骨髓功能，避免出現(xiàn)嚴重骨髓抑制，延長住院天效，增加患者住院費用。4）對每一個住院大于30天的病人要進行病例討論:要善于做家屬和患者的工作，無住院指征者勸其出院。（七）不良事件管理方面1、1月至3月份共上報不良事件4件，其中藥品不良反應(yīng)2例，不良治療1例，穿刺活檢并發(fā)氣胸1例，處理得當(dāng)，家屬滿意，未造成嚴重后來。不存在責(zé)任問題。2、改進措施1）加強教育，鼓勵不良事件上報2）加強何房管道，加強巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，輸血反區(qū)，及時診斷和處理：3）總各吉經(jīng)驗，不斷提高操作水平，兩少井發(fā)在，保證費者安全。4）別定檢查和獎際制度促進不良革件上抵制度落天，保證患者安全（八）護理質(zhì)量管理方面文檔本手度每月均對護理質(zhì)檢查考評，各項護理工作均能達到護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下1、病房管理:危重病人物品多而亂，但較前有改變。病床及床頭柜不清凈2、基礎(chǔ)護理:顏面不清凈，未能達到質(zhì)量要求。仍蔫改進3、技術(shù)操作:技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。存在問題:病人身體暴其過多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消零隔高:對制度了解不夠，進行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時，不充分:層流病床管理未責(zé)任化，個別護士對84消毒液配比濃度不熟知5、護送文書:存在問題:時間鏡誤0:30寫成24:30，輸液卡滿簽字，體溫單病人體溫降低超過2度，無復(fù)試符子。6、整體護理:存在問題:雍英病人對臥位及版體泰復(fù)知識了解不全整改措施1病房管理:危里病人探視多、陪護多、物晶多而亂，應(yīng)耐心做解秤協(xié)助家屬把物品整理歸放好?；A(chǔ)護理;個別病人眼角有分泌物，主管護士應(yīng)及時清洗:技術(shù)操作:操作過程中應(yīng)盡量減少病人身體暴其的時間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個操作過程中;消毒隔離:將加強培訓(xùn)，層流病床管理落實到人。護理文節(jié):問題明顯減少，加強自查及下一班對上一般的檢查:整體護理：加強康復(fù)知識的學(xué)習(xí)及指導(dǎo).尤其對腫瘤晚期的病人要加強心理護理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況1、現(xiàn)狀本手度進行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格罕100%，優(yōu)秀平80%;搶放記錄登記本無登記，無搶放口頭遺囑登記本。2、原因分析1）認識不足，參培率低。檔2）搶數(shù)時僅登記在-張紙上，搶救完畢后無保留.3、改進措施1）加強學(xué)習(xí)，提高認識。2）建立搶救記錄登記本，并加強檢查三、隨訪制度執(zhí)行情況1、檢查結(jié)果-月份出院123人，隨訪率52%，二月份出院150人，隨訪率60%，三月份出院140人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：50420%2、原因分析1）對隨訪制度認識不足2）大夫懶惰3）獎懲刺度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。3、改進措施1）加強教育，提高大家對隨訪制度的認識。2）制定百分考核制度，落實獎懲措施。3）加強檢查為監(jiān)督力度。四、臨床檢查造宣性分析、評價、改進為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種輔助檢查項目的適應(yīng)證，對臨床適宣性檢查專項檢查。科室質(zhì)量號安全管理小組隨機抽查第一季度出阮病歷20份通過查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記示、會診情況，確定除常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問題：共抽查20份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開具的輔助檢查符合適應(yīng)證。有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適應(yīng)證），不適直檢查所占比平為10%二、原因分析：醫(yī)師對診療指南掌提不遺徹，特別對常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把提不到位，導(dǎo)致CT、IRI等大型醫(yī)療設(shè)備檢查過度。有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文節(jié)中未能體現(xiàn)針對此項檢查的依據(jù)，同時對某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。三、整改建議：在日常工作中應(yīng)注重把提輔助檢查尤