炎癥性腸病演示文稿

炎癥性腸病演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二優(yōu)選炎癥性腸病現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二概述一種病因尚未十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)和克羅恩病(Crohndisease,CD)。UC明顯多于CD，目前已成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病和慢性腹瀉的主要病因?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳因素感染因素免疫因素

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二發(fā)病機(jī)制IBD的發(fā)生可能是遺傳易感者，在環(huán)境外來(lái)因素的刺激和體內(nèi)菌群參與作用下，出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)異常所致。CD和UC有相同的流行病學(xué)和臨床特征，但由于炎癥機(jī)制不同，而是不同的疾病。病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎第二節(jié)克羅恩病現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎

UlcerativeColitis現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二概述潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病因未明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二概述潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病因未明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便。起病緩慢，癥狀輕重不一，常反復(fù)發(fā)作，可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于20～40歲，男女發(fā)病率無(wú)顯著差異?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病理病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，較重者可累及降結(jié)腸或全結(jié)腸，為連續(xù)性、非節(jié)段分布。炎癥常局限于黏膜和黏膜下層，很少深達(dá)肌層。有活動(dòng)期與緩解期的不同表現(xiàn)關(guān)鍵詞---半層、連續(xù)性、非特異性炎（注意與CD對(duì)比）

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病理肉眼鏡下臨床聯(lián)系活動(dòng)期黏膜彌漫性充血、水腫，呈細(xì)顆粒狀、糜爛及潰瘍。A.彌漫性淋巴、漿、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；

B.大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)于固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫）。

C.隱窩膿腫融合潰破形成潰瘍。A.結(jié)腸病變限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層——很少并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周?chē)撃[。

B.少數(shù)暴發(fā)型或重癥病變累及結(jié)腸全層——中毒性巨結(jié)腸，并發(fā)急性穿孔?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病理現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二續(xù)表肉眼鏡下臨床聯(lián)系慢性黏膜不斷破壞、修復(fù),正常結(jié)構(gòu)破壞。隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，腺體萎縮，伴杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生。A.炎性息肉形成。

B.結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄：潰瘍愈合瘢痕形成及黏膜肌層及固有肌層肥厚導(dǎo)致。

C.結(jié)腸癌變：少見(jiàn)。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)發(fā)作期與緩解期交替。

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹瀉：見(jiàn)于絕大多數(shù)患者（對(duì)比:CD腹痛最常見(jiàn)）。

機(jī)制：炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常。

黏液膿血為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)關(guān)于潰結(jié)的便便問(wèn)題！

活動(dòng)期的重要表現(xiàn)——黏液膿血便。

大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重：輕者每日2～4次，便血輕或無(wú)；重者每日＞10次，膿血顯見(jiàn)，甚至大量便血。

糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)：多數(shù)為糊狀，重者稀水樣。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者：除便頻、便血外，偶爾反有便秘——直腸排空功能障礙所致。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)（2）腹痛：

輕至中度腹痛，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。

若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛。（3）其他：腹脹，嚴(yán)重者食欲不振、惡心、嘔吐。

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)（4）體征：

輕、中型：僅在左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。

重型和暴發(fā)型：明顯壓痛和鼓腸。

若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱——中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)

中、重型：低至中度發(fā)熱，如發(fā)生高熱——并發(fā)癥或急性暴發(fā)型。

重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)3.腸外表現(xiàn)

外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等——在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù)；

骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎——與本病共存，但與病情變化無(wú)關(guān)。

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)（4）體征：

輕、中型：僅在左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。

重型和暴發(fā)型：明顯壓痛和鼓腸。

若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱——中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二四、臨床分型（一）根據(jù)病程經(jīng)過(guò)分型

1．初發(fā)型--無(wú)既往史首次發(fā)作2．慢性復(fù)發(fā)--最多見(jiàn)，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)3．慢性持續(xù)型--癥狀持續(xù)，間有加重的急性發(fā)作；4.暴發(fā)型--癥狀嚴(yán)重，血便每日10次以上，伴全身中毒癥狀，可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等。除暴發(fā)型外各型可相互轉(zhuǎn)化。

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二（二）根據(jù)病情輕重分型

1．輕型：每日腹瀉4次以下，少量或無(wú)黏液血便，無(wú)發(fā)熱、脈搏快，無(wú)貧血或僅輕度貧血，血沉正常。2．中型：介于輕重之間。3．重型：每日腹瀉6次以上，明顯黏液膿血便，伴發(fā)熱（>37.5℃，持續(xù)2天以上）、心動(dòng)過(guò)速、貧血（血紅蛋白≤100g/L），血沉增快>30mm/h。臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二（三）根據(jù)病變范圍分型

直腸炎；直腸乙狀結(jié)腸炎；左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))；廣泛性或全結(jié)腸炎(病變擴(kuò)展到結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸)。（四）根據(jù)病期分型可分為活動(dòng)期和緩解期。

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥一、中毒性巨結(jié)腸——多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥--中毒性巨結(jié)腸

臨表：病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。易引起急性腸穿孔。

誘因：低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類(lèi)制劑。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。

腹部X線平片：可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二中毒性巨結(jié)腸

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二為什么出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸？

結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張。

以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、結(jié)腸、直腸癌變國(guó)內(nèi)較低，國(guó)外癌變率約為5～10%。三、其他結(jié)腸穿孔、腸梗阻、瘺管形成、結(jié)腸炎性息肉、肛周膿腫等。并發(fā)癥現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．血液檢查可有貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高?；顒?dòng)期血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。病情重或持續(xù)的病例可有血清清蛋白下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、電解質(zhì)平衡紊亂等。檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗釀酒酵母抗體（ASCA）有助于UC的診斷。2．糞便檢查黏液膿血便，顯微鏡檢有紅、白細(xì)胞與膿細(xì)胞。病原學(xué)多次檢查（至少連續(xù)3次）無(wú)特異的病原體?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二3．結(jié)腸鏡檢查

（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血膿性分泌物附著。亦常見(jiàn)黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀；（2）病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；（3）慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。重癥病人做此檢查應(yīng)慎防結(jié)腸穿孔。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二潰瘍性結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸）潰瘍性結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二4．X線鋇劑灌腸檢查

⑴黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；

⑵多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，可見(jiàn)小龕影；可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的充盈缺損；

⑶結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。

注意：重型或暴發(fā)型病例不宜做該檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二診斷（1）可以診斷本病的情況：

具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者，在排除各種感染的基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見(jiàn)；

臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)所見(jiàn)（或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）?！艏?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二診斷（2）應(yīng)列為“疑診”隨訪的情況：

有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史，但目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無(wú)典型改變。

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、診斷內(nèi)容

一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類(lèi)型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。診斷現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二三、鑒別診斷

1．慢性細(xì)菌性痢疾常有急性細(xì)菌性痢疾病史；糞便或結(jié)腸鏡檢查取黏液膿性分泌物可培養(yǎng)出痢疾桿菌，抗菌藥物治療有效。2．慢性阿米巴痢疾結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)潰瘍較深、邊緣潛行、潰瘍間結(jié)腸黏膜正常，糞便檢查、結(jié)腸鏡取活組織或滲出物檢查可查到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。3．直腸、結(jié)腸癌常發(fā)生于中年以后，直腸指檢或腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤并經(jīng)活檢證實(shí)，鋇劑灌腸有直腸、結(jié)腸癌X線征象。4．克羅恩病可累及從口腔到肛門(mén)的全消化道，但最常見(jiàn)于近端結(jié)腸和回腸末端。診斷現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二結(jié)腸克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷要點(diǎn)鑒別點(diǎn)結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉、但膿血便少見(jiàn)膿血便多見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性分布呈連續(xù)性分布直腸受累少見(jiàn)絕大多數(shù)受累末端回腸受累多見(jiàn)少見(jiàn)腸腔狹窄多見(jiàn)，呈偏心性狹窄少見(jiàn)，呈中心性狹窄瘺管形成多見(jiàn)罕見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匐行潰瘍，周?chē)つ儨\，黏膜彌漫性充血正?；蝙Z卵石樣改變水腫、顆粒狀、脆性增加，易出血病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、病變主要在黏膜層、有淺非干酪樣肉芽腫等潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二5．血吸蟲(chóng)病有疫水接觸史，肝、脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵，孵化可檢出毛蚴。結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)結(jié)腸黏膜有黃色顆粒，腸黏膜活檢壓片能查到血吸蟲(chóng)卵。6．腸易激綜合征糞便中可有黏液但無(wú)膿血。腸鏡與鋇劑灌腸檢查無(wú)器質(zhì)性改變。鑒別診斷現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二治療一、一般治療急性發(fā)作期：臥床，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，予以易消化流質(zhì)飲食。病情好轉(zhuǎn)：改為營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。重癥、暴發(fā)型病人：住院，禁食，給予靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血及白蛋白?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、藥物治療1．活動(dòng)期的治療（1）氨基水楊酸制劑常用藥物：柳氮磺胺吡啶(SASP)和5-氨基水楊酸(5-ASA)；適用于輕或中型病人或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已緩解者。SASP在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌作用下分解為磺胺吡啶和5-ASA，前者是引起不良反應(yīng)的主要原因，后者是該藥起治療作用的主要成分。作用機(jī)制主要是通過(guò)影響花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成；清除氧自由基減輕炎癥反應(yīng)；抑制免疫反應(yīng)。治療現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二用法：急性期1g／次，4次／d；病情緩解后改為1～2g／d，分次口服，療程為1年或持續(xù)數(shù)年?？诜滦?-ASA制劑美沙拉嗪（艾迪莎）、奧沙拉嗪（暢美）和巴沙拉嗪（巴柳氮）療效與SASP相似，但不良反應(yīng)少。病變局限于直腸乙狀結(jié)腸者，可5-ASA1～2g，保留灌腸，每晚1次，或同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。治療現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二（2）糖皮質(zhì)激素重癥或暴發(fā)型病人的首選藥物。作用機(jī)制是非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)?？诜娔崴?0mg／d；

重癥：先予較大劑量靜脈滴注，7～l4天后改為口服。

病情緩解后逐漸減量至停藥。布地奈德（新型糖皮質(zhì)激素）——主要在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)少。

激素+生理鹽水保留灌腸——病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者。治療現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二（3）免疫抑制劑適用于反復(fù)發(fā)作而SASP及激素療效不佳、激素依賴或慢性持續(xù)型患者。環(huán)孢素A每日2～4mg／kg，靜滴；或硫唑嘌呤每日l(shuí).5～2.5mg／kg，分次口服，療程1年，注意胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降及骨髓抑制的不良反應(yīng)。治療現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二（4）其他腫瘤壞死因子（TNF-α）單克隆抗體益生菌針對(duì)革蘭氏陰性菌的廣譜抗生素多項(xiàng)研究結(jié)果表明，益生菌不僅可以治療UC，而且可以預(yù)防其復(fù)發(fā)。治療現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二2.緩解期的治療除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后，可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間可為3～5年甚至終生用藥。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素?zé)o維持治療效果。SASP的維持劑量一般為控制發(fā)作之半，并同時(shí)口服葉酸。對(duì)上述藥物不能維持或?qū)ζべ|(zhì)類(lèi)固醇激素依賴者可用與誘導(dǎo)緩解相當(dāng)劑量的新型5-ASA、6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤。治療現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二三、手術(shù)治療

1．絕對(duì)指征大出血；穿孔；明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查重度異型增生或腫塊性損害中出現(xiàn)輕中度異型增生。2．相對(duì)指征重度潰瘍性結(jié)腸炎伴中毒性巨結(jié)腸,靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素耐藥或依賴者，替代治療無(wú)效者；或潰瘍性結(jié)腸炎合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。治療現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二練習(xí)題1.下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)并發(fā)癥

A.中毒性巨結(jié)腸

B.直腸結(jié)腸出血

C.癌變

D.瘺管

E.急性腸穿孔

【參考答案】D現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二練習(xí)題30歲男性，腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便4～8次／d，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見(jiàn)血液及黏液，患者無(wú)發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC10～15個(gè)／HP，RBC滿視野，該患者最可能的診斷是

A.細(xì)菌性痢疾

B.腸傷寒合并腸出血

C.阿米巴痢疾

D.潰瘍性結(jié)腸炎

E.血吸蟲(chóng)病

【參考答案】D現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二練習(xí)題（4～6題共用題干）

男，25歲。間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)有里急后重，抗生素治療無(wú)效。

4.最可能的診斷是

A.潰瘍性結(jié)腸炎

B.Crohn病

C.慢性細(xì)菌性痢疾

D.腸結(jié)核

E.阿米巴腸炎【參考答案】A

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二練習(xí)題5.明確診斷最有意義的檢查是

A.大便培養(yǎng)

B.大便常規(guī)檢查

C.大便潛血檢查

D.鋇灌腸造影檢查

E.結(jié)腸鏡檢查

【參考答案】E

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二練習(xí)題6.治療不宜先考慮應(yīng)用

A.柳氮磺胺吡啶

B.對(duì)氨基水楊酸

C.滅滴靈

D.痢特靈

E.潑尼松

【參考答案】E

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二練習(xí)題（7～9題共用備選答案）

A.利福平B.糖皮質(zhì)激C.奧曲肽D.柳氮磺氨吡啶

E.左羥氨芐青霉素

下述疾病應(yīng)選用的藥物

7.輕癥潰瘍性結(jié)腸炎

【參考答案】D；8.重癥潰瘍性結(jié)腸炎

【參考答案】B；9.結(jié)核性腹膜炎

【參考答案】A

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二第二節(jié)克羅恩病

Crohndisease

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二一種原因不明的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病。病變特點(diǎn)為節(jié)段或跳躍式分布的潰瘍性病變，多累及末端回腸和右半結(jié)腸，以回盲部最為常見(jiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門(mén)病變等，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見(jiàn)，歐美多見(jiàn)。概述現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二CD病因：不清

性質(zhì)：慢性肉芽腫性炎

部位：末段回腸和鄰近結(jié)腸

現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病理關(guān)鍵詞：全層、節(jié)段性、肉芽腫性炎。1.大體形態(tài)

①節(jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)性；

②潰瘍：早期呈鵝口瘡樣潰瘍。隨后潰瘍?cè)龃?，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，可將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺；

③累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。

鵝卵石征

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病理現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二病理2.組織學(xué)特點(diǎn)

①非干酪壞死性肉芽腫（類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成）可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；

②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；

③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生。怎么徹底記?。俊铌P(guān)鍵的一句話：

全層都潰瘍，跳躍肉芽腫。

現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹痛——最常見(jiàn)癥狀。

右下腹或臍周，痙攣性、陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。

波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成——持續(xù)性腹痛和明顯壓痛。

急性穿孔——全腹劇痛和腹肌緊張?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)2）腹瀉：常見(jiàn)癥狀之一。

糊狀，一般無(wú)膿血。

病變涉及下段結(jié)腸或肛門(mén)直腸者，可有黏液血便及里急后重。

3）腹部包塊：由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致，位于右下腹與臍周。

現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)（4）瘺管形成——臨床特征之一。

炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。

①內(nèi)瘺：通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處。腸瘺通向的組織可繼發(fā)感染（糞便污染）。

②外瘺：通向腹壁或肛周皮膚。

外瘺，或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺：可見(jiàn)糞便和氣體排出。

現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)（5）肛門(mén)直腸周?chē)∽儯阂?jiàn)于有結(jié)腸受累者，有時(shí)可為首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。

包括：肛門(mén)直腸周?chē)浌?、膿腫及肛裂等。現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)

（1）發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一。

間歇性低熱或中度熱，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。

機(jī)制：腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染。

（2）營(yíng)養(yǎng)障礙：

消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。

機(jī)制：慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗。

現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)3.腸外表現(xiàn)

包括：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周?chē)?、硬化性膽管炎、慢性活?dòng)性肝炎等?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二四、臨床分型1．臨床類(lèi)型：按疾病行為可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型。2．病變部位：參考影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果，可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。3．嚴(yán)重程度：參考臨床表現(xiàn)作出。無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊和梗阻者為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀和并發(fā)癥為重度；介于其間者為中度。臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥

①腸梗阻——最常見(jiàn)。

②其次：腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合征；

③急性穿孔或大量便血，偶見(jiàn)。

④癌變：直腸或結(jié)腸受累者可?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查貧血常見(jiàn)且與疾病嚴(yán)重程度平行；活動(dòng)期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高，周?chē)准?xì)胞升高。血清白蛋白常有降低。糞便OB試驗(yàn)(+)?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、影像學(xué)檢查【X線】

A.炎癥性病變，節(jié)段性分布?？梢?jiàn)：黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成；

B.跳躍征：由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過(guò)而不停留該處；

C.線樣征：鋇劑通過(guò)迅速而遺留一細(xì)線條狀影，可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。

D.腸袢分離：由于腸壁深層水腫，可見(jiàn)填充鋇劑的腸袢分離。

現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二三、結(jié)腸鏡檢查--鵝卵石征

A.病變呈節(jié)段性分布，病變腸段之間黏膜正常；B.見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍；C.因腸黏膜下層高度充血水腫而使黏膜隆起，呈鵝卵石樣外觀；D.多發(fā)炎性息肉；腸腔狹窄。E.活檢為非干酪壞死性肉芽腫。隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二診斷和鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：主要根據(jù)”慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛+腹瀉、腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)+X線或（及）結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)炎癥性病變?cè)诨啬c末段與鄰近腸段節(jié)段性分布”進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。陽(yáng)性家族史有助于診斷。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的6個(gè)診斷要點(diǎn)，是：①非連續(xù)性節(jié)段性腸道病變；②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性腸道炎癥，伴有腫塊或狹窄；④非干酪樣肉芽腫；⑤肛裂或瘺管；⑥肛周病變。在排除腸結(jié)核等病變的基礎(chǔ)上可以診斷，并確定這此要點(diǎn)組合進(jìn)行診斷的方式。具備①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；具備④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、鑒別診斷1．腸結(jié)核與克羅恩病不易鑒別。腸結(jié)核多有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病史，節(jié)段性分布者少，瘺管形成少，復(fù)發(fā)率低。潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則。活檢組織抗酸桿菌染色陽(yáng)性有助于腸結(jié)核診斷，干酪性肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病理組織學(xué)改變。而克羅恩病則為非干酪性肉芽腫。診斷和鑒別診斷

現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、鑒別診斷2．小腸惡性淋巴瘤本病常以腹痛、腹瀉、發(fā)熱和腹部腫塊為主要表現(xiàn)。病情進(jìn)展快，預(yù)后不良，小腸活檢有助于診斷。病理無(wú)肉芽腫，而呈瘤樣增殖。某一腸段內(nèi)廣泛侵襲，各型隆起、潰瘍呈多彩性改變。X線及腸鏡有助于確診。必要時(shí)手術(shù)探查。

診斷和鑒別診斷

現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、鑒別診斷3．潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別見(jiàn)本章第一節(jié)。4．阿米巴腸炎大便培養(yǎng)見(jiàn)阿米巴原蟲(chóng)，纖維結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別。診斷和鑒別診斷

現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二治療治療原則與潰瘍性結(jié)腸炎相似，盡快控制炎癥發(fā)作，緩解癥狀并維持緩解，防治并發(fā)癥。藥物治療上應(yīng)掌握分級(jí)（輕、中、重）、分期（活動(dòng)期、緩解期）、分段（疾病部位和范圍）治療的原則。氨基水楊酸類(lèi)藥物應(yīng)視病變部位選擇免疫抑劑制、抗生素和生物治療劑用較為普遍?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二一、一般治療飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂少渣食物，補(bǔ)充多種維生素及微量元素。病情重者則禁食，可輸液、白蛋白。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng),時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。解痙止痛、止瀉和控制繼發(fā)感染等有助于癥狀緩解。所有患者必須戒煙。治療

現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有85頁(yè)\編輯于星期二二、藥物治療1．活動(dòng)期治療（1）氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶—