四川地區(qū)慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

四川地區(qū)慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文當(dāng)前慢性乙型肝炎(chronichepatitisB，CHB)的中醫(yī)辨證仍然以傳統(tǒng)的望、聞、問、切四診資料為主，缺少客觀根據(jù)及療效評(píng)價(jià)體系，其證候分型仍存在較大的分歧。葉永安等統(tǒng)計(jì)522篇文獻(xiàn)中將完全類似的證型合并后共有299種證型。邢宇鋒等對(duì)3000例慢性HBV攜帶者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并通過中醫(yī)辨證發(fā)現(xiàn)腎虛、脾虛、肝氣郁結(jié)、肝胃不和、肝膽濕熱、肝陰虛、濕熱中阻、濕困中焦、肝血虛、血瘀阻絡(luò)等證型出現(xiàn)的頻次居前10位。國內(nèi)先后舉行5次會(huì)議對(duì)其辨證分型進(jìn)行規(guī)范，但對(duì)該病的中醫(yī)證型分布仍未構(gòu)成系統(tǒng)化、規(guī)范化、客觀化及可量化的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前多參照1991年中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)第4次學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)(濕熱中阻、肝郁脾虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛)，仍需要作進(jìn)一步完善。本研究以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方式方法中的聚類分析為基礎(chǔ)，討論四川地區(qū)CHB的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為該病的中醫(yī)辨證施治提供參考根據(jù)。資料與方式方法1診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)聯(lián)合制定的(慢性乙型肝炎防治指南〕(2005版)［4］CHB西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)課題需要制定本研究診斷標(biāo)準(zhǔn):血清HBsAg陽性＞6個(gè)月;血清ALT在1年內(nèi)反復(fù)或持續(xù)升高;HBV-DNA陰性或陽性;肝組織學(xué)檢查提示有肝炎病變。采用橫斷面研究方式方法，中醫(yī)證型的斷定參照1991年中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)第4次學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過3輪專家論證，并納入400例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)研，最終修訂定稿。2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合CHB西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;自愿參加研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型病毒性肝炎和(或)HIV感染者;合并惡性腫瘤、肝硬化者;經(jīng)確診為急性、亞急性及慢性重型肝炎者;合并遺傳代謝性肝臟疾病、本身免疫性肝炎、中毒性或藥物性肝損害者;合并有嚴(yán)重的心血管、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病者;6個(gè)月內(nèi)有服用毒品等非法藥品史或?yàn)E用酒精史(女性每日飲酒超過20g或男性每日超過30g);妊娠期及哺乳期婦女;患有精神性疾病或不能合作者;研究人員以為其他的不合適參加研究的情況。3一般資料納入2018年6月2018年6月在四川地區(qū)8家子課題單位(四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、樂山市中醫(yī)院、綿陽市中醫(yī)院、德陽市人民醫(yī)院)就醫(yī)的門診及住院患者。共收集CHB患者1260例，其中男性971例(77.1%)，女性289例(22.9%);年齡18～65歲，平均年齡(33.9510.33)歲。4研究方式方法按課題組制定的CHB中醫(yī)證候規(guī)律研究病例報(bào)告表［5］進(jìn)行問卷調(diào)查，采集患者的中醫(yī)四診信息。并納入基于專家辨證的前16位證型CHB患者共計(jì)1064例，挑選出患者異常感覺和狀態(tài)、體征頻數(shù)＞10%的條目，最終得到CHB中醫(yī)四診信息條目66項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，華而不實(shí)異常感覺和狀態(tài)及體征45項(xiàng)，舌脈信息21項(xiàng)。5統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將66項(xiàng)中醫(yī)四診信息按有(1)、無(0)建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行K-means聚類分析。結(jié)果11260例CHB患者異常感覺和狀態(tài)、體征及舌象、脈象頻數(shù)分布情況(表1、2)疲倦(54.9%)、脅脹(51.4%)、小便色黃(49.0%)、納差(47.8%)、口味異常(46.6%)、口渴(43.7%)、苔薄(44.4%)、脈弦(46.6%)等異常感覺和狀態(tài)出現(xiàn)的頻率皆超過40%。21260例CHB患者證型分布情況(表3)經(jīng)課題組5名主任中醫(yī)師共同辨證分析得出前16位證型，由多到少依次分別為脾胃濕熱、肝膽濕熱、肝脾濕熱、肝郁脾虛、肝胃郁熱、脾氣虛、肝氣郁滯、肝膽濕熱夾血瘀、肝經(jīng)郁熱、脾虛濕困、脾胃虛寒、脾腎陽虛、肝脾濕熱夾血瘀、腎氣虛、肝腎陰虛、脾胃濕熱夾血瘀，并以濕熱證型、濕熱兼夾證型居多，多與脾胃相關(guān)?！颈?-3】3基于K-means聚類分析的CHB組合證型分布情況(表4)經(jīng)過對(duì)數(shù)據(jù)9次聚類分析，將其歸為4～12類。結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，發(fā)現(xiàn)聚類分析為8類證型最為恰當(dāng)。從高到低分別是脾胃濕熱(326例，30.6%)、肝膽濕熱(193例，18.1%)、肝脾濕熱(158例，14.8%)、肝郁脾虛(92例，8.6%)、肝郁化熱(89例，8.4%)、脾虛濕困(74例，7.0%)、濕熱夾肝腎陰虛(73例，6.9%)及陽虛夾血瘀證(59例，5.5%)?！颈?】討論CHB的常見臨床表現(xiàn)為疲倦、脅脹、小便色黃、納差、口味異常、口渴等異常感覺和狀態(tài)。分析其原因在于四川地區(qū)氣候潮濕，易受濕熱之邪困阻中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，則見納差;脾臟不能升清，四肢失養(yǎng)，則見疲倦;濕熱困阻，氣機(jī)升降失調(diào)，肝氣郁結(jié)，則見脅脹、脈弦;濕熱之邪從小便而出，則見小便色黃。聚類結(jié)果顯示，居于前3位的證型為脾胃濕熱、肝膽濕熱、肝脾濕熱，與專家辨證分析的結(jié)果高度一致。結(jié)合四川的地域、氣候、飲食習(xí)慣、體質(zhì)等因素，進(jìn)一步證明了濕熱因素在CHB的發(fā)病經(jīng)過中的主導(dǎo)地位，并將CHB的濕熱病機(jī)定位在脾、胃、肝、膽等臟腑，同時(shí)也驗(yàn)證了專家辨證分型的準(zhǔn)確性。講明濕熱乃CHB最主要病機(jī)，濕熱久蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，肝失疏泄，則成肝郁化熱之證;濕熱稽留難祛，瘀阻血脈，則成血瘀證候;濕熱邪氣耗傷陰液，則致肝腎陰虛之象。該病主要病機(jī)為濕熱，但病機(jī)核心有所不同，脾胃濕熱的病機(jī)在于脾胃的運(yùn)化功能障礙;肝膽濕熱病機(jī)在于肝膽的疏泄調(diào)暢障礙;肝脾濕熱病機(jī)在于中焦運(yùn)化、疏泄功能失司，牽涉肝、膽、脾、胃等臟腑。脾胃濕熱與肝膽濕熱都有脾胃功能失調(diào)的異常感覺和狀態(tài)，如腹脹、納差、胃脘胸痞滿悶不舒、便溏、黃疸等一系列脾胃異常感覺和狀態(tài)。根據(jù)濕邪、熱邪比重的不同，舌診主要表現(xiàn)為舌紅苔白膩或苔黃膩濕熱之象。肝膽濕熱產(chǎn)生上述異常感覺和狀態(tài)是由于肝氣橫逆犯胃，故脾胃異常感覺和狀態(tài)相對(duì)較輕;而脾胃濕熱是因濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)脾胃，受納運(yùn)化瀆職，升降失常，故脾胃異常感覺和狀態(tài)相對(duì)明顯。由此也講明了濕熱因素一直是CHB的重要致病因素，始終貫穿中整個(gè)病程。肝郁脾虛證也是CHB常見證型之一，本研究的結(jié)果與以往國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。沈曉紅等以中醫(yī)證候量表為基礎(chǔ)，對(duì)594例輕度CHB患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，并經(jīng)頻數(shù)分析、聚類分析對(duì)證型歸屬進(jìn)行斷定，結(jié)果為該研究所納入的輕度CHB患者均以肝郁脾虛為主要證型。與專家辨證一樣的是脾胃濕熱、肝郁脾虛、肝郁化熱、脾虛濕困等證型，提示濕熱、肝郁、脾虛等因素仍然是CHB的常見病理因素，而陰虛、腎虛、血瘀等因素則主要在兼夾證型中出現(xiàn)，講明陰虛、腎虛、血瘀等是CHB的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的主要趨勢(shì)。瘀血因素在CHB的病程中起著重要的作用，全國名老中醫(yī)關(guān)幼波教師也有治黃必活血，血行黃易卻的闡述，對(duì)CHB的血瘀證治提供了可循之法。聚類分析及專家辨證的證型中多有兼夾證出現(xiàn)，如濕熱與陰虛、陽虛與血瘀、濕熱與血瘀相結(jié)合的病機(jī)，也講明該病病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。總之，聚類分析是一種根據(jù)沒有分類的物理或抽象的變量資料類似或相近程度，將其集合分組為最類似或距離相近的一類的探尋求索性分析方式方法。將之應(yīng)用于CHB中醫(yī)證候研究，為證候的客觀化研究提供了可行的思路與方式方法，能夠降低主觀判定的誤差，但其結(jié)果仍需與臨床實(shí)際相結(jié)合。參考文獻(xiàn)［1］葉永安,江鋒,趙志敏,等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律研究［J］.中醫(yī)雜志,2007,48(3):256－258.［2］邢宇鋒,張曉暉,陳英杰,等.慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)證候分布規(guī)律調(diào)查及病機(jī)討論［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2020,22(4):196－199.［3］天津中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J