鎖骨骨折內(nèi)固定

鎖骨骨折在臨床工作中相當(dāng)常見。

據(jù)北京積水潭醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料，鎖骨骨折占全身骨折的5.98%。

隨著社會(huì)建設(shè)的發(fā)展、交通工具的發(fā)達(dá)，骨折的發(fā)生率明顯上升。

臨床上對(duì)有移位的鎖骨骨折，治療方法很多，各家治療效果報(bào)道不一。

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鎖骨位于胸廓前上方，呈S型，是聯(lián)系肩胛骨與軀干的支架。鎖骨呈“Ｓ”形，鎖骨由外向內(nèi)逐漸變粗，內(nèi)1/3呈三角形，中1/3與外1/3交界處則變?yōu)闄E圓柱形，而外1/3又變?yōu)楸馄綘睢?/p>

上海市第一康復(fù)醫(yī)院三角形扁平狀橢圓形

內(nèi)1/3中1/3外1/3現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鎖骨的主要功能：連接上肢與軀干參與肩胛帶骨的活動(dòng)肌肉附著點(diǎn)保護(hù)血管神經(jīng)參與呼吸功能維持頸肩部外形上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三中1/3骨折第一組第二組第三組外1/3骨折內(nèi)1/3骨折骨折分類

：Allman將鎖骨骨折分為三組：上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

Craig在Allman的分類基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化：第一組：中1/3骨折占鎖骨骨折的80%第二組：外1/3骨折（5型）占骨折的12%～15%Ⅰ型：輕度移位骨折（韌帶間骨折）；Ⅱ型：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，繼發(fā)移位：

A：錐形韌帶和斜方韌帶均完整，附著遠(yuǎn)側(cè)骨折端B：錐形韌帶斷裂，斜方韌帶附著于遠(yuǎn)側(cè)骨折端Ⅲ型：鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折；Ⅳ型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，近側(cè)骨折端向上移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙鎖韌帶與骨折兩端均不相連，而與碎骨塊相連。上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三第三組：內(nèi)1/3骨折占鎖骨骨折的5%～6%Ⅰ型：輕度移位骨折；Ⅱ型：明顯移位骨折；Ⅲ型：胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅳ型：骨骺分離，見于兒童和青少年；Ⅴ型：粉碎性骨折。

上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鎖骨骨折手術(shù)的絕對(duì)指證：1）開放性骨折2）合并皮膚缺損，或有神經(jīng)、血管損傷者鎖骨骨折手術(shù)的相對(duì)指證：1）斷端短縮移位＞1.5cm2）有影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素，如“浮肩”3）骨折不愈合或畸形愈合4）合并胸外傷的移位骨折5）對(duì)閉合復(fù)位外固定不合作者6）骨折斷端刺破皮膚者7）患者有外觀美觀要求者

上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三克氏針，或鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定“8”字鋼絲內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定

本組對(duì)于有明顯移位的鎖骨骨折的治療方法：4123上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

應(yīng)用髓內(nèi)針固定415例；記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定30例；“8”字鋼絲內(nèi)固定65例；鋼板內(nèi)固定435例。本組病例未發(fā)生感染情況?？耸厢樈M8例出現(xiàn)延遲愈合或不愈合，記憶合金環(huán)包器內(nèi)固定組出現(xiàn)1例骨折不愈合，鋼板內(nèi)固定組出現(xiàn)2例骨不連鋼板斷裂，均再次行手術(shù)鋼板內(nèi)固定加植骨手術(shù)后愈合。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。按Imatani評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，髓內(nèi)針固定組優(yōu)良率93.97%，記憶合金環(huán)抱器組優(yōu)良率93.33%，“8”字鋼絲內(nèi)固定組優(yōu)良率92.30%，鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率99.31%。

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髓內(nèi)針內(nèi)固定

手術(shù)操作簡(jiǎn)便內(nèi)固定撤除方便固定不牢固，不能控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無斷端間的加壓作用容易發(fā)生骨不連；骨折畸形愈合易導(dǎo)致克氏針疲勞性折斷（剪力）常有克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑移或游走的報(bào)道

上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鈦制彈性髓內(nèi)針因其具有很好的彈性，能提供較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能一定程度上防止骨折再移位、成角移位的發(fā)生。在一定程度上避免了普通克氏針固定所發(fā)生的不良后果。

但鈦制彈性髓內(nèi)針價(jià)格昂貴，臨床使用較少。因其切口小，適用于年輕女性對(duì)美觀的要求。髓內(nèi)釘固定適合于簡(jiǎn)單的鎖骨中段骨折張偉，陳慶玉，寇冬權(quán)，等.鈦制彈性髓內(nèi)針在成人鎖骨中段骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2012,25（4）：274-277.上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)操作步驟比較繁瑣切口暴露較大拆除內(nèi)固定時(shí)操作較為麻煩手術(shù)過程中如骨膜剝離較多，則會(huì)引起骨折延遲愈合或不愈合如對(duì)粉碎性骨折固定，則手術(shù)操作較為困難，無法做到有效固定型號(hào)選擇過細(xì)、過短，可造成把持力不足鎖骨直徑過粗不能獲得良好的把持，均可造成骨折延遲愈合或不愈合，以及骨折再移位或畸形愈合因中1/3骨折存在生理弧度，如選擇直的環(huán)抱器將會(huì)在骨折斷端處有間隙，使力點(diǎn)集中在彎弧處，負(fù)重時(shí)力量集中在該處可致環(huán)抱器折斷

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李連波，李鳳權(quán)，張義民.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療鎖骨骨折利弊[J].臨床骨科雜志，2007,10（5）：480.上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

“8”字鋼絲內(nèi)固定

操作簡(jiǎn)便，切口小，暴露及手術(shù)損傷均較小術(shù)中扭結(jié)時(shí)即在兩骨折端間產(chǎn)生擠壓作用，起到牢固的內(nèi)固定作用對(duì)粉碎性骨折無法做到對(duì)游離骨片的滿意固定此方法最佳適應(yīng)癥應(yīng)為橫斷形或短斜形骨折

李幼德，周振彬，錢塘，等.“8”字鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2004，10（5）：429-430.上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鎖骨鋼板內(nèi)固定能起到張力帶固定效應(yīng)可防止旋轉(zhuǎn)移位固定牢固，可早期功能活動(dòng)切口暴露大，影響美觀骨膜剝離較多，影響骨折愈合速度，甚至出現(xiàn)骨不連感染率較高

趙廣俊.重建鋼板治療鎖骨骨折75例[J].臨床骨科雜志，2011,14（3）：350.上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

鋼板要按鎖骨骨折部位外形折彎普通型重建鋼板解剖型重建鋼板解剖型鎖定鋼板鋼板不需要按鎖骨骨折部位外形折彎，使用方便。

使用方便；適用于粉碎性骨折；伴有骨質(zhì)疏松的骨折。鎖骨鋼板內(nèi)固定上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鋼板內(nèi)固定操作中注意點(diǎn)：操作中盡量少剝離骨膜，尤其是不要游離骨折塊保證在骨折兩斷端各至少有3枚螺釘固定使用非鎖定螺釘時(shí)，螺釘長(zhǎng)度應(yīng)超出對(duì)側(cè)皮質(zhì)1～2個(gè)螺紋為宜；使用前必須攻絲，防止釘?shù)乐車⒐钦壑掳殉至ο陆祵?duì)伴有楔形骨折塊者，先用拉力螺釘固定骨塊鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定生物力學(xué)性主要取決于皮質(zhì)的固定層數(shù)，雙皮質(zhì)固定比單皮質(zhì)固定的力學(xué)性能更佳，其鎖定與否的卻不會(huì)顯著影響固定結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)性能上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鋼板放置于鎖骨上方固定鋼板放置于鎖骨前方固定鋼板放置于鎖骨下方固定

鋼板放置應(yīng)根據(jù)骨折類型來判斷

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鋼板上置與前置的比較三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度、扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和剛度測(cè)量表明，鋼板上置組和鋼板前置組與正常標(biāo)本組相比，差異無顯著性意義(P﹥0.05)；拉伸試驗(yàn)表明，鋼板前置組抗拉強(qiáng)度和剛度優(yōu)于鋼板上置組(P﹤0.05)；抗拔力亦明顯優(yōu)于鋼板上置組(P﹤0.05)；同時(shí)鋼板前置組內(nèi)固定應(yīng)力遮擋小，明顯優(yōu)于鋼板上置組(P﹤0.05)。

鋼板前置是治療鎖骨中段粉碎性骨折的一種可靠方法

石文俊，石繼祥，曹成福，等.重建鋼板不同放置方法治療鎖骨中段粉碎性骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2010,13（1）：114-115.石繼祥，曹成福，石文俊，等.前置與上置重建鋼板固定鎖骨中段骨折生物力學(xué)性能比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010,14（13）：2333-2336上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三鎖定鋼板要求長(zhǎng)鋼板，少螺釘切口長(zhǎng)，影響美觀（除外經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定）鎖定鋼板在抗扭轉(zhuǎn)力方面，沒有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于抗彎曲及軸向應(yīng)力有優(yōu)勢(shì)直型鎖定鋼板斷裂率要高于普通重建鋼板，建議使用解剖型鎖定鋼板應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥：1）粉碎性骨折；2）伴有骨質(zhì)疏松癥的骨折

高堪達(dá)，黃建華，高偉，等.鎖定與非鎖定重建鋼板治療鎖骨干移位骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12（11）：1001-1005.連福明，朱軼，謝彬.異型鎖定接骨板固定治療鎖骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2009,15（5）：369-370.上海市第一康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

上海市第一康復(fù)醫(yī)院？？現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三

有明顯移位鎖骨骨折的手術(shù)治療，應(yīng)做到解剖復(fù)位

不同的手術(shù)內(nèi)固定方法有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，相比較而言鋼板內(nèi)固定組，固定比較牢固，骨折愈合率較高

術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握各內(nèi)固定物的特點(diǎn)及適應(yīng)癥