重癥感染和感染性休克治療新進展詳解演示文稿

重癥感染和感染性休克治療新進展詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有82頁\編輯于星期二（優(yōu)選）重癥感染和感染性休克治療新進展現(xiàn)在是2頁\一共有82頁\編輯于星期二

概述國外研究顯示，急診科的患者中，7.3%在入住4h內(nèi)發(fā)生嚴重感染（SevereSepsis），12%的嚴重感染患者在入住48h內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達42.9%，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。感染性休克是微生物與機體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponse，CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個體化、同一個體階段化調(diào)整和干預(yù)，因此，感染性休克的臨床干預(yù)應(yīng)該是一個“邊診斷邊治療”的過程?，F(xiàn)在是3頁\一共有82頁\編輯于星期二提高對感染性休克的認知程度、規(guī)范臨床診療實踐、促進急診醫(yī)療質(zhì)量的均衡化，是提高感染性休克整體治療水平的重要措施?，F(xiàn)在是4頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的危險因素

現(xiàn)在是5頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的病理生理學(xué)

感染性休克的病理生理學(xué)發(fā)展過程包括SIRS\CARS\MARS等一系列反應(yīng)SIRS\CARS的發(fā)生發(fā)展過程存在個體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序在治療感染性休克時，應(yīng)正確評價個體的免疫狀態(tài)，為進一步治療提供依據(jù)感染性休克時的微循環(huán)變化分為3個時期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循環(huán)衰竭期，各期存在不同的微循環(huán)和組織器官功能障礙由于感染病原體、感染部位、機體免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)存在個體差異，休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進的發(fā)展規(guī)律，也可能無明顯的界限感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細血管密度降低、血流分布的不一致性以及微循環(huán)通透性升高現(xiàn)在是6頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克時的微循環(huán)變化感染性休克時外周血管阻力下降，同時容量血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致組織器官低灌注，并最終發(fā)展為微循環(huán)障礙。感染性休克時的微循環(huán)變化分為3個時期：缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）、淤血性缺氧期（休克進展期、可逆性失代償期）、微循環(huán)衰竭期[休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）期、不可逆期?，F(xiàn)在是7頁\一共有82頁\編輯于星期二微循環(huán)缺血期

此期微循環(huán)的特點是：少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子如血管緊張素II、血管升壓素、內(nèi)皮素、白三烯、血栓素A2等釋放，全身小血管包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，軸流消失，血細胞出現(xiàn)齒輪狀運動。血流主要通過直捷通路或動-靜脈短路回流，組織灌注明顯減少現(xiàn)在是8頁\一共有82頁\編輯于星期二微循環(huán)淤血期

此期微循環(huán)的特點是：灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積，血液PH值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；同時，多種擴血管物質(zhì)如組胺、腺苷、緩解肽、腸源性內(nèi)毒素、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶增多，導(dǎo)致微血管擴張，血壓進行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重現(xiàn)在是9頁\一共有82頁\編輯于星期二微循環(huán)衰竭期嚴重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管大量開放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進行物質(zhì)交換，得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，甚至可出現(xiàn)毛細血管無復(fù)流現(xiàn)象，即指在補液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍無明顯改善，毛細血管中淤滯停止的血流也不能恢復(fù)流動的現(xiàn)象現(xiàn)在是10頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的臨床表現(xiàn)

機體不同部位的感染有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰；泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等；膽道感染出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征乃至五聯(lián)征等，可參照不同系統(tǒng)疾病進行判斷。現(xiàn)在是11頁\一共有82頁\編輯于星期二休克代償期

休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診現(xiàn)在是12頁\一共有82頁\編輯于星期二休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)現(xiàn)在是13頁\一共有82頁\編輯于星期二休克難治期

休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥物反應(yīng)性差；②凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等現(xiàn)在是14頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的診斷

感染性休克的診斷是一個綜合評估的過程，包括基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測、感染病原學(xué)診斷、以及對心血管、呼吸、消化、肝臟、腎臟等各器官系統(tǒng)功能的評估。此外，還需要對微循環(huán)功能狀態(tài)進行評估。急診科就診的感染性休克患者早期一般難以獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，一部分患者難以確定明確的感染灶（如已經(jīng)出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)評估檢查風(fēng)險后，決定是否即刻進行相關(guān)影像學(xué)檢查）。現(xiàn)在是15頁\一共有82頁\編輯于星期二因此，在感染性休克診斷時，可首先通過病史和一般癥狀、體征判斷，主要正確評估及維護生命體征，治療和診斷措施同步進行，譬如在開通靜脈通路的同時留取血樣本和進行一般實驗室檢查；再次，觀察治療反應(yīng)、繼續(xù)搶救，一般實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果報告后，即刻再進行下一步處理。感染性休克的診斷

現(xiàn)在是16頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克診斷標準感染的診斷標準：存在感染的臨床表現(xiàn)、實驗室或影像學(xué)證據(jù)。SIRS的診斷標準：體溫>38℃或＜36℃；心率＞90次/分；過度通氣（呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg）；白細胞增多（＞12×109/L）；或白細胞減少（＜4×109/L）；或有超過10%的幼稚白細胞?，F(xiàn)在是17頁\一共有82頁\編輯于星期二低血壓：成人SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個標準差。組織低灌注標準：高乳酸血癥：血清乳酸＞2mmol/L；毛細血管再充盈時間延長、皮膚花斑或瘀斑。現(xiàn)在是18頁\一共有82頁\編輯于星期二拯救膿毒癥運動指南器官功能障礙標準低氧血癥[氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300mmHg]急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/(kg·h)，且至少持續(xù)2h以上）血肌酐升高>0.5mg/dL（44.2μmol/L）凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或APTT>60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（<100000/μL）高膽紅素血癥[血漿TBiL>70μmol/L(4mg/dL)]

現(xiàn)在是19頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的診斷方法和流程

感染性休克的的診斷強調(diào)標準化流程，即使醫(yī)院缺少相關(guān)的設(shè)備，也要創(chuàng)造條件進行標準化統(tǒng)一操作。應(yīng)結(jié)合現(xiàn)病史和既往疾病狀況，識別休克相關(guān)的癥狀和體征，檢測實驗室指標進行診斷。首選明確感染的證據(jù)，再進行感染性休克的診斷，并評估器官功能狀態(tài)，分析其個體化的病理生理學(xué)過程?，F(xiàn)在是22頁\一共有82頁\編輯于星期二感染診斷臨床表現(xiàn)及輔助檢查:發(fā)熱、寒顫癥狀，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶檢測，近期出現(xiàn)中性粒細胞升高等。病原菌和感染部位：在不明顯延誤抗菌治療的前提下進行病原菌培養(yǎng)。在有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時，建議使用1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測；感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關(guān)，感染性休克的常見感染部位包括：肺（35%），腹部（21%），尿道（13%），皮膚和軟組織（7%），其他部位（8%），未知部位（16%）。現(xiàn)在是23頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的治療

感染性休克的治療首先應(yīng)快速評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，改善機體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應(yīng)注重個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療現(xiàn)在是24頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克治療初始目標現(xiàn)在是25頁\一共有82頁\編輯于星期二感染源控制需要緊急控制感染灶時（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時做出解剖學(xué)診斷或排除診斷；如果可行的話，對于可控制的感染灶，并考慮盡早采取措施控制感染源（12h內(nèi)）。嚴重感染需控制感染源時，應(yīng)采取對生理損傷最小的有效干預(yù)措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流），必要時可手術(shù)。如果留置導(dǎo)管是感染性休克可能的感染灶，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除?，F(xiàn)在是26頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的抗菌藥物治療現(xiàn)在是27頁\一共有82頁\編輯于星期二早期抗微生物治療

治療時機：在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開始（1h內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。藥物選擇經(jīng)驗性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當(dāng)?shù)夭≡植继攸c，盡可能針對最有可能的病原菌使用抗菌藥物。建議應(yīng)用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療中性粒細胞減少的嚴重感染和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者。對有呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。同樣建議應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者。選擇抗菌藥物時，應(yīng)以殺菌藥物為主，目的是快速控制SIRS反應(yīng)，遏制感染性休克的病理生理學(xué)進展?，F(xiàn)在是28頁\一共有82頁\編輯于星期二治療療程

對感染性休克患者，建議經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3～5d。一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?。但是，對銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無法清除的感染病灶，這些情況應(yīng)延長抗菌藥物聯(lián)合使用的時間。感染性休克常見感染部位的治療方案建議見下表?，F(xiàn)在是29頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有82頁\編輯于星期二器官系統(tǒng)功能支持之循環(huán)功能支持容量復(fù)蘇目標：一旦確定存在組織低灌注時應(yīng)當(dāng)立即進行，對急性全身感染導(dǎo)致的低灌注的復(fù)蘇目標包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分：①CVP8-12mmHg；②MAP>65mmHg；③尿量>30ml/h；④ScvO2≥0.70或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥0.65。對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標

現(xiàn)在是32頁\一共有82頁\編輯于星期二容量復(fù)蘇的原則感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學(xué)監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白?，F(xiàn)在是33頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的組織器官功能支持

容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要，以及患者心血管的順應(yīng)性，心血管順應(yīng)性差時（如心力衰竭或腎功能衰竭時），早期目標導(dǎo)向治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，不宜輸液太快。容量復(fù)蘇：感染性休克早期，根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學(xué)監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白；心血管順應(yīng)性差時，輸液速度不宜太快；監(jiān)測容量反應(yīng)并調(diào)節(jié)容量復(fù)蘇的速度。現(xiàn)在是34頁\一共有82頁\編輯于星期二血管活性藥物：經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達標，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。不建議早期進行有創(chuàng)檢測，因為相當(dāng)一部分患者可以從早期液體復(fù)蘇中恢復(fù)?，F(xiàn)在是35頁\一共有82頁\編輯于星期二根據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況，適當(dāng)從胃腸道補充液體，特別是心功能不全的患者，靜脈內(nèi)不能大量補液，可從胃腸道補充液體，清醒的患者可給予口服補液，昏迷的病人給予插胃管補液。準確記錄出入量。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準確測量出入量并記錄，作為補液的參考值。監(jiān)測CVP，每小時1次，維持8-12mmHg現(xiàn)在是36頁\一共有82頁\編輯于星期二容量反應(yīng)性評估：根據(jù)條件，推薦從無創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測方法。機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度（pulsepressurevariation，PPV）、SVV等作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標?，F(xiàn)在是37頁\一共有82頁\編輯于星期二血管活性藥

感染性休克不同階段的病理生理過程十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動力學(xué)紊亂；治療的主要目標是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細胞的功能與代謝。迄今為止，合理應(yīng)用血管活性藥仍是休克基礎(chǔ)治療之一，其中以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動α受體和β受體，還可激動多巴胺受體。藥理作用是腎上腺素能受體激動效應(yīng)和外周多巴胺受體激動效應(yīng)，并呈劑量依賴性。多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量2～20μg/（kg·min），小劑量1～4μg/（kg·min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5～10μg/（kg·min）時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg·min）時α受體激動效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注?，F(xiàn)在是38頁\一共有82頁\編輯于星期二近年來，相繼發(fā)表的去甲腎上腺素對感染性休克血流動力學(xué)影響的研究證明，去甲腎上腺素較之多巴胺在治療感染性休克方面有更大的優(yōu)勢，尤其是前者在提高平均動脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強的作用，能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對氧的需求，而后者可能有更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動等心律失常，且病死率風(fēng)險增加現(xiàn)在是39頁\一共有82頁\編輯于星期二經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達標，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。為將MAP提升至目標值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）現(xiàn)在是40頁\一共有82頁\編輯于星期二應(yīng)用血管加壓素不能改善病死率，但可以減少去甲腎上腺素的用量并且是安全的。在休克早期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放過多，可以造成血壓“假性”升高，此時不應(yīng)使用降壓藥物。現(xiàn)在是41頁\一共有82頁\編輯于星期二臨床上，宜嚴密細致的監(jiān)測血壓變化，10min～30min一次，同時觀察病人的皮膚顏色、溫度、指壓恢復(fù)時間等相關(guān)癥征，在有條件的情況下可放置動脈導(dǎo)管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。目標血壓值能否作為評估患者死亡率的指標尚存爭議，有研究結(jié)果顯示，血壓治療指標差異對于感染性休克死亡率并無影響，高平均動脈壓目標組（80-85mmHg）與低平均動脈壓目標組（65-70mmHg）相比第28天并沒有生存優(yōu)勢。值得注意的是，對原有高血壓病史的患者進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高平均動脈壓目標組急性腎損傷的發(fā)生率和腎替代治療率均較低?，F(xiàn)在是42頁\一共有82頁\編輯于星期二正性肌力藥物治療推薦出現(xiàn)以下情況時，試驗性應(yīng)用多巴酚丁胺，以2μg/（kg·min）開始，最大劑量20μg/（kg·min），或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；盡管循環(huán)容量充足和MAP達標，仍然持續(xù)存在低灌注征象。不推薦提高CI超過預(yù)計的正常水平。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和CI增加，而心率和心肌耗氧量無明顯變化。如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和獲得足夠的MAP后，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。現(xiàn)在是43頁\一共有82頁\編輯于星期二呼吸功能支持

感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氣分析每小時1次。如氧飽和度不穩(wěn)定時，或難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。由于不同器官的功能衰竭的情況不同，因此對于呼吸機的應(yīng)用不推薦明確的指標。急性全身感染引發(fā)的ARDS患者目標潮氣量為6ml/kg。推薦ARDS患者測量平臺壓，使肺被動充氣的初始平臺壓目標上限為≤30cmH20。推薦使用呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）。對急性全身感染引發(fā)的中度或重度ARDS患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略。對有嚴重難治性低氧血癥的急性全身感染患者建議使用肺復(fù)張療法。建議對由急性全身感染引發(fā)的ARDS，PaO2/FiO2≤100mmHg時，需要變換體位治療，必要時采用俯臥位通氣。推薦急性全身感染患者機械通氣時保持床頭抬高30～45度。以降低誤吸風(fēng)險和預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。對小部分急性全身感染引發(fā)的ARDS患者，經(jīng)仔細評估無創(chuàng)面罩通氣的益處并認為超過其風(fēng)險時，建議使用?，F(xiàn)在是44頁\一共有82頁\編輯于星期二推薦對機械通氣的嚴重感染患者制定撤機方案，常規(guī)進行自主呼吸試驗評估，當(dāng)滿足下列標準時終止機械通氣：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用血管加壓藥物)；沒有新的潛在的嚴重情況；對通氣和呼氣末壓力的需求較低；FiO2的需求較低，能夠通過鼻導(dǎo)管安全輸送等，應(yīng)考慮拔管。對急性全身感染引發(fā)的ARDS患者有條件時可使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化。沒有組織低灌注證據(jù)的情況下，推薦采用保守的而不是激進的輸液策略。無特殊指征時，如支氣管痙攣，不推薦使用β2-受體激動劑治療急性全身感染引發(fā)的ARDS。現(xiàn)在是45頁\一共有82頁\編輯于星期二腎功能支持充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時，應(yīng)及早給予腎功能支持。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）和間斷血液透析對嚴重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)。但鑒于CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動小，更適合感染性休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，故建議使用CRRT輔助管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者的液體平衡。碳酸氫鹽治療：對低灌注導(dǎo)致的PH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求?，F(xiàn)在是46頁\一共有82頁\編輯于星期二消化系統(tǒng)功能支持

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）。有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒有危險因素的患者不建議進行預(yù)防治療?，F(xiàn)在是47頁\一共有82頁\編輯于星期二內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)目標血糖上限≤10.0mol/L（180mg/dL）。推薦應(yīng)該在有營養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10.0mmol/L（180mg/dL）時，開始使用胰島素定量治療。推薦每1～2h監(jiān)測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4h監(jiān)測1次現(xiàn)在是48頁\一共有82頁\編輯于星期二血液系統(tǒng)功能支持

血液制品選擇一旦組織低灌注得到改善且無下列情況，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白<70g/L時輸注紅細胞使得成人血紅蛋白濃度達到目標值70～90g/L。為避免高鉀血癥，減量減少庫存血輸入量。不推薦使用促紅細胞生成素作為嚴重感染相關(guān)性貧血的特殊治療。嚴重感染患者無明顯出血時，建議血小板計數(shù)<10×109/L時預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險，建議血小板計數(shù)<20×109/L時預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動性出血、手術(shù)、侵人性操作時建議維持血小板計數(shù)>/50×109/L。嚴重感染或感染性休克的成人患者，不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無出血或無侵入性操作計劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克.現(xiàn)在是49頁\一共有82頁\編輯于星期二深靜脈血栓的預(yù)防

推薦嚴重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（venousThromboembolism，VTE）。推薦每日皮下注射低分子肝素。當(dāng)肌酐清除率＜30ml/min時，使用達肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對嚴重感染患者進行預(yù)防?，F(xiàn)在是50頁\一共有82頁\編輯于星期二神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持

由于神經(jīng)肌肉阻滯劑（neuromuscularblockingagents，NMBAs）有停藥后延遲作用的風(fēng)險，推薦對無ARDS的急性全身感染患者盡量避免使用NMBAs；對急性全身感染引發(fā)的早期ARDS，當(dāng)PaO2/FiO2<150mmHg時，建議短期使用NMBAs(≤48h)?，F(xiàn)在是51頁\一共有82頁\編輯于星期二免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療

發(fā)生嚴重感染時，由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn)，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，同時，受體對激素的敏感程度升高，這都有助于改善機體代謝和微循環(huán)狀況，從而對器官起到保護作用。但是，若過量給予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸負反饋抑制。對成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇目標），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達目標，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用氫化可的松時，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注。需要強調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；在SIRS反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對患者具有積極的作用；但對于免疫抑制的患者應(yīng)謹慎使用。應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)該注意與頭孢哌酮類抗菌藥物的配伍禁忌，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。現(xiàn)在是52頁\一共有82頁\編輯于星期二其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作用于機體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機體的免疫反應(yīng)，及時有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護血管內(nèi)皮，改善毛細血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護臟器功能，有效降低膿毒癥患者的28天死亡率?？筛鶕?jù)病情適當(dāng)調(diào)整烏司他丁的劑量和使用時間。胸腺肽α1作為免疫調(diào)節(jié)劑可刺激T淋巴細胞分化、增殖、成熟，還可抑制淋巴細胞凋亡，調(diào)節(jié)細胞因子分泌，對于部分T細胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導(dǎo)致的免疫功能紊亂有一定臨床意義。現(xiàn)在是53頁\一共有82頁\編輯于星期二營養(yǎng)支持

經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營養(yǎng)支持需要在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進。在確診嚴重感染/感染性休克最初的48h內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)（如果需要）。在第1周內(nèi)避免強制給予全熱量營養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)[如每日最高2092kJ(500kcal)]，僅在可以耐受的情況下加量建議在確診嚴重感染/感染性休克的最初7d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單獨使用全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。對嚴重感染患者，不建議使用含特殊免疫調(diào)節(jié)添加劑的營養(yǎng)制劑。對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5d仍不能達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)?，F(xiàn)在是54頁\一共有82頁\編輯于星期二預(yù)后評價

通過對影響患者預(yù)后的相關(guān)因素分析，可幫助急診臨床醫(yī)師的進行感染性休克的診治、預(yù)后判斷，以及與患者家屬的有效溝通。感染性休克院內(nèi)死亡的危險因素危險因素主要包括是否有合并癥、致病原因為醫(yī)院獲得性感染、嚴重程度高、組織器官功能不全評分、出現(xiàn)ARDS、放置肺動脈導(dǎo)管等。有這些危險因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測并給予積極的治療?，F(xiàn)在是55頁\一共有82頁\編輯于星期二感染性休克的預(yù)后評價方法6h乳酸清除率<50%，以及降鈣素原PCT>10ng/mL，被認為是預(yù)后不佳的實驗室指標，最重要的化驗檢查結(jié)果?，F(xiàn)在是56頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是57頁\一共有82頁\編輯于星期二Apach2評分：急性生理與慢性健康評分。用于預(yù)測死亡率，變量包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、氧合程度、電解質(zhì)、器官功能等MODS評分：多器官系統(tǒng)功能障礙評分。評估器官功能障礙的嚴重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能序貫臟器衰竭評價評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）：評估器官功能障礙的嚴重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能現(xiàn)在是58頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是59頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是60頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是61頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是62頁\一共有82頁\編輯于星期二總結(jié)基于目前對感染性休克的病理生理學(xué)、診斷、治療的理解，以及參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而急診感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的，其臨床治療也是個體化的，不斷豐富的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推動指南不斷更新，以幫助急診科臨床醫(yī)師提高診療水平，更好地服務(wù)于患者。需要注意的是，指南不能完全覆蓋病人所有的臨床情況，在具體臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗進行診斷和治療。現(xiàn)在是63頁\一共有82頁\編輯于星期二附錄<美國醫(yī)學(xué)會雜志>(The

Journal

of

the

American

Medical

Association,JAMA)創(chuàng)辦于1883年7月14日,為國際四大著名醫(yī)學(xué)周刊之一。[JAMA述評]：全身性感染與感染性休克的新定義原文[JAMA述評]：全身性感染與感染性休克的新定義大概意思全身性感染新定義的10個問題

現(xiàn)在是64頁\一共有82頁\編輯于星期二從古希臘人第一次發(fā)明這個詞以來，人們一直無法對全身性感染做出一個令人滿意臨床定義。最新的全身性感染定義希望實現(xiàn)以下兩個目的：快速篩查和明確診斷。然而，是否有某個定義能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標仍不清楚?，F(xiàn)在是65頁\一共有82頁\編輯于星期二全身性感染定義特別小組在本期JAMA上發(fā)表了3篇文章：全身性感染和感染性休克的更新定義，以及新定義起源和驗證證據(jù)的2篇支持報告。在特別交流欄目，Singer及其同事[1]闡述了制定全身性感染和感染性休克第三次共識會議定義的重要性、過程、解決的問題，以及證據(jù)的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，并詳盡地介紹了新定義。這些定義的既往版本要追溯到1992年和2003年。上述過程的重要基礎(chǔ)之一即通過對大樣本隊列的分析，為修訂標準提供量化信息?，F(xiàn)在是66頁\一共有82頁\編輯于星期二根據(jù)新的定義，全身性感染指存在感染證據(jù)，并有危及生命的器官功能障礙。新的感染性休克臨床診斷標準為感染伴隨液體復(fù)蘇無效的低血壓，血清乳酸水平≥2mmol/L，且需要血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg。(qSOFA)新定義的主要改變之一即刪除了SIRS內(nèi)容。SIRS的各項指標包括心動過速、呼吸頻數(shù)、體溫升高或降低，以及外周血白細胞計數(shù)異常。很多研究表明，幾乎所有住院患者都表現(xiàn)SIRS，并可見于很多良性疾病狀態(tài)，SIRS可伴隨或不伴隨感染，因而對于全身性感染的診斷缺乏足夠的特異性。共識定義的優(yōu)點之一即不再包含SIRS?，F(xiàn)在是67頁\一共有82頁\編輯于星期二Seymour及其同事對于包含148907名可疑感染患者的主要隊列評價了多種評分系統(tǒng)的預(yù)測效度，包括序貫性（全身性感染相關(guān)）器官功能衰竭評分(SOFA)，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)標準，Logistic器官功能障礙系統(tǒng)(LODS)評分，以及新建立的一個評分稱為快速SOFA評分(qSOFA)?，F(xiàn)在是68頁\一共有82頁\編輯于星期二伴有器官功能障礙的感染患者其人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、微生物學(xué)即其他臨床相關(guān)特點具有很明顯的異質(zhì)性。與既往版本相似，更新的全身性感染定義診斷標準較為寬泛，無助于根據(jù)微生物學(xué)、病理生理或細胞改變的特征將患者分為不同亞組?，F(xiàn)在是69頁\一共有82頁\編輯于星期二JAMA本期文章中所討論的一個問題即全身性感染是一種綜合征，而非一種特異性的疾病。新定義無法解決這一問題?，F(xiàn)在是70頁\一共有82頁\編輯于星期二問題#1：全身性感染-III仍然是主觀診斷問題#2：qSOFA和SOFA是病死率的預(yù)測指標，而非全身性感染的診斷指標問題#3：全身性感染-III對感染的診斷特異性低于全身性感