休克與循環(huán)功能支持GHM課件

ICU休克與循環(huán)功能支持休克（Shock）的概念概念機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌注流量減少為特征，進(jìn)而引起細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。

休克是指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。

確切地說，休克不是一種病，而是機(jī)體以代謝及循環(huán)功能紊亂為主的一種綜合征，是多種致病因素引發(fā)的一種病理生理演變過程。休克的致病因素作用于機(jī)體后，機(jī)體就已經(jīng)具備了發(fā)生休克的潛在危險(xiǎn)，或者說休克的病理生理過程已經(jīng)開始。但臨床上并不馬上表現(xiàn)出血壓下降或出現(xiàn)其它可反映休克的臨床指標(biāo)。

休克的病理生理過程是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的過程。雖然有些作者為了易于理解而將休克分為代償期、失代償期和不可逆期，但是，休克的發(fā)展過程實(shí)際上是漸進(jìn)的、連續(xù)的、無(wú)法絕對(duì)分割的。

休克（Shock）的病理生理特點(diǎn)休克始動(dòng)因子（Initiator）(出血、創(chuàng)傷、感染、缺氧、內(nèi)毒素）細(xì)胞因子(TNF/IL-1)心肌抑制因子

NO

氧自由基………..休克的分類低容量性休克(hypovolemic)心源性休克(cardiogenic)分布性休克(distributive)梗阻性休克(obstructive)

主要影響血流動(dòng)力學(xué)的因素分為5個(gè)部分

①阻力血管，包括動(dòng)脈和小動(dòng)脈；②毛細(xì)血管；③容量血管；④血容量；⑤心臟。低容量性休克(hypovolemic)低容量性休克的基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。包括外源性丟失和內(nèi)源性丟失。氧輸送下降，其基本原因是循環(huán)容量不足，心臟前負(fù)荷不足，導(dǎo)致心輸出量下降，組織灌注減少。肺循環(huán)灌注減少使肺臟氣體交換發(fā)生障礙，氧合功能受損，導(dǎo)致氧輸送的進(jìn)一步下降。休克的早期，機(jī)體可通過代償性心率加快和體循環(huán)阻力增高維持心輸出量和循環(huán)灌注壓力。血流動(dòng)力學(xué)：中心靜脈壓下降，肺動(dòng)脈嵌頓壓下降，每搏輸出量減少，心率加快和體循環(huán)阻力增高等參數(shù)的改變。心源性休克

(cardiogenic)心源性休克的基本機(jī)制為泵功能衰竭，心輸出量下降是心源性休克的基本原因.血流動(dòng)力學(xué)：中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓升高，心輸出量下降，體循環(huán)阻力升高等參數(shù)的改變。分布性休克(distributive)分布性休克的基本機(jī)制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常。容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量相對(duì)不足所致，常見的原因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)阻斷、脊髓休克等神經(jīng)性損傷或麻醉藥物過量等；以體循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，主要是感染性因素所致，感染性休克(septicshock)是分布性休克的主要類型。臨床上，分布性休克往往以循環(huán)容量的改變?yōu)樵缙诘闹饕憩F(xiàn)，常表現(xiàn)為循環(huán)容量的不足。感染性休克的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1．體循環(huán)阻力下降

2．心輸出量增加

3．肺循環(huán)阻力增加

4．循環(huán)高流量與組織缺氧休克的診斷包括如下內(nèi)容：

導(dǎo)致休克的病因；一定程度的血壓下降（收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一個(gè)小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持）；組織灌注不良及組織缺氧的表現(xiàn)；器官功能的改變。

感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上有明確的感染灶有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的存在。如出現(xiàn)兩種或者兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為SIRS的存在：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg；④血白細(xì)胞＞12*109/L；＜4*109/L，或幼稚型細(xì)胞＞10%。收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一個(gè)小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持。有組織關(guān)注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過1小時(shí)，或有急性神志障礙循環(huán)功能的支持休克治療的基本原則為，減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷，維持最佳的組織灌注，糾正缺氧。治療的方法可分為病因性治療(definitivetreatment)和支持性治療(supportivetreatment)兩個(gè)方面。休克的支持性治療

提高氧輸送容量調(diào)節(jié)正性肌力藥物及血管活性藥物的應(yīng)用提高氧輸送無(wú)論對(duì)于何種類型的休克，提高氧輸送都是對(duì)休克支持性治療的基本要求。氧輸送(心輸出量與動(dòng)脈氧含量的乘積)所表達(dá)的是在單位時(shí)間內(nèi)由左心室送往全身組織氧的總量；或者說是單位時(shí)間動(dòng)脈系統(tǒng)所送出氧的總量。氧輸送主要受循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血紅蛋白含量的直接影響。措施：氧療，穩(wěn)定循環(huán)（維持血壓和心輸出量）。容量調(diào)節(jié)

低容量性休克

盡快糾正低容量狀態(tài)，無(wú)論選擇晶體液還是膠體液進(jìn)行容量補(bǔ)充，要做到盡早、盡快地維持心臟足夠的前負(fù)荷，最大限度地減少組織低灌注的時(shí)間。一旦容量的補(bǔ)充已經(jīng)可以維持心臟的前負(fù)荷，就應(yīng)立即進(jìn)行循環(huán)容量結(jié)構(gòu)的調(diào)整。血紅蛋白應(yīng)維持在100g／L以上，血漿白蛋白維持在30g／L以上．維持血漿滲透壓和電解質(zhì)的正常。

容量調(diào)節(jié)分布性休克“容量復(fù)蘇”容量復(fù)蘇的進(jìn)行速度要快，補(bǔ)充的量要足夠，盡快地糾正這種低容量狀態(tài)。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以明顯地增加容量復(fù)蘇的準(zhǔn)確性和有效性。

容量調(diào)節(jié)梗阻性休克梗阻兩端的容量不同改變是梗阻性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)之一，也是對(duì)容量調(diào)節(jié)的主要影響。單純的容量調(diào)節(jié)對(duì)梗阻性休克的支持性治療的效果往往非常有限，通常需要配合血管活性藥物治療。梗阻性休克的根本治療還在于梗阻的徹底解除。正性肌力藥物及血管活性藥物的應(yīng)用

提高氧輸送、容量調(diào)節(jié)是應(yīng)用血管活性藥物的必要基礎(chǔ)正性肌力藥物多巴酚丁胺

是一種人工合成的兒茶酚胺類藥物，以興奮β1受體為主，對(duì)β2受體和α受體僅有微弱的興奮作用。對(duì)β1受體的興奮表現(xiàn)出明顯的增加心肌收縮力和加快心率的作用。多巴酚丁胺可增加每搏輸出量、心輸出量，作用的強(qiáng)度與應(yīng)用的劑量成正相關(guān)。應(yīng)用多巴酚丁胺時(shí)應(yīng)從小劑量(如2ug·kg-1·min-1)開始，根據(jù)病情變化及作用效果逐漸增加劑量，當(dāng)達(dá)到預(yù)期效果后應(yīng)穩(wěn)定劑量，一般劑量不超過15ug·kg-1·min-1。適用于由于心輸出量減少而導(dǎo)致休克的治療，一般不主張將多巴酚丁胺應(yīng)用于不合并心輸出量下降的休克的治療。正性肌力藥物去甲腎上腺素

去甲腎上腺素對(duì)α受體有很強(qiáng)的興奮作用，對(duì)β受體也有一定的興奮作用，表現(xiàn)為血管收縮和心臟的正性肌力作用。在分布性休克時(shí)，如果導(dǎo)致休克的主要原因是循環(huán)阻力的減低，為了增加外周阻力，有很強(qiáng)的應(yīng)用去甲腎上腺素指征。感染性休克的治療中去甲腎上腺素并不引起內(nèi)臟組織的缺氧；在增加灌注壓及內(nèi)臟器官氧輸送的同時(shí)，并不引起氧耗量的增高。0.01-2.0ug·kg-1·min-1的去甲腎上的腺素可以使絕大多數(shù)感染性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到改善。血管擴(kuò)張藥物硝酸甘油（nitroglycerin）以擴(kuò)張靜脈血管為主，對(duì)冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，通常被用作對(duì)心絞痛的治療。硝酸甘油在對(duì)合并有心肌供血不足的危重病人的治療中起到非常重要的作用。靜脈應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)當(dāng)使用微量注射器泵持續(xù)勻速注射，一般從3-5ug/min開始，每5-10min遞增5ug/min，維持10-20ug/min。持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油24或48小時(shí)機(jī)體就可對(duì)硝酸甘油產(chǎn)生耐受性，所以硝酸甘油不宜大劑量長(zhǎng)期使用。洋地黃類藥物

洋地黃類藥物可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢竇性心律，對(duì)心臟的電生理有明顯的影響。用于慢性心力衰竭和某些心律失常的治療。洋地黃類的強(qiáng)心作用主要表現(xiàn)在治療心功能不全，同時(shí)合并心室擴(kuò)大時(shí)，而對(duì)正常