血液透析內毒素檢測的意義

熱原反應熱原反應是血液透析中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約在10％以下。因血液透析涉及環(huán)節(jié)諸多，往往難辨熱原反應的直接發(fā)病因素，使防治措施難具針對性。熱原反應特點:患者于透析開始1h左右，出現惡寒、寒顫，或伴惡心、嘔吐，體溫升至38℃左右。靜脈推注地塞米松2．5～5．0mg或肌肉注射非拉更25．0mg，30min后，癥狀消失，體溫逐漸降至正常?，F在是1頁\一共有24頁\編輯于星期二熱原反應的相關因素透析器因素復用的透析器和血路管透析液和透析用水凈化劑和消毒劑:次氯酸鈉、雙氧水、氫氧化鈉等常用凈化劑，對透析膜有腐蝕作用，會增大膜孔徑甚至引起破膜；過氧乙酸是高效、廣譜、速效的消毒劑，但其化學性質不穩(wěn)定，消毒效果受配制濃度、儲藏時間和室溫的影響。透析機的消毒和使用:在需要連續(xù)工作十幾個小時的狀態(tài)下，兩班之間往往人為忽略消毒程序的運行，有造成醫(yī)源性交叉感染之嫌?；颊咦陨硪蛩?有些患者潛在感染，血液透析時血流動力學發(fā)生改變，加之肝素抗凝，容易造成局部感染擴散而在透析中出現寒顫、發(fā)熱等癥狀。透析患者并發(fā)敗血癥，也表現為透析中高熱、寒顫，而48％～72％的敗血癥是由血管通路感染引起的?，F在是2頁\一共有24頁\編輯于星期二內毒素檢測的重要性因此，保證透析液微生物質量是對現代血液透析的基本要求。血液透析中對內毒素檢測勢在必行。使患者產生低血壓，肌肉痙攣，頭痛，發(fā)熱等癥狀，嚴重的可導致休克。而長期內毒素刺激，會造成透析的長期并發(fā)癥如腕管綜合癥和慢性炎癥反應等。尤其是內毒素，由于其水解后可以穿過透析膜進入到患者的體內，導致急性熱源性反應。使用被微生物污染的透析用水和透析液可引起患者的多種急、慢性并發(fā)癥，直接影響患者的透析質量和生存質量，嚴重的甚至危及生命?，F在是3頁\一共有24頁\編輯于星期二▲

2005年8月衛(wèi)生部頒布了委托中華醫(yī)學會制定的《血液透析器復用操作規(guī)范》中明確規(guī)定：

水質要求：應定期檢測復用用水細菌和內毒素的污染程度。內毒素含量不得超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml?！吨腥A人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準》YY0572-2005《血液透析和相關治療用水》（ISO13959：2002，MOD）中明確規(guī)定：在水處理裝置的輸出端的細菌內毒素，應不得超過1EU/ml；在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內毒素不應得超過5EU/ml?！吨腥A人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準》YY0598-2006《血液透析及相關治療用濃縮物》（ISO13958：2002，MOD）中明確規(guī)定：濃縮物以細菌內毒素檢查用水配成透析液后，透析液細菌內毒素含量應小于0.5EU/ml。國家相關標準解讀

現在是4頁\一共有24頁\編輯于星期二各國標準美國醫(yī)療儀器協(xié)會（AmericanAssociationofMedicalInstrument，AAMI/CDC）的標準：

細菌生長數：透析用水不超過200CFU/ml，透析液中不超過100CFU/ml。內毒素濃度：透析用水和透析液中不超過0.25EU/ml。德國腎病協(xié)會建議標準：

透析用水：細菌生長數和內毒素濃度分別不超過100CFU/ml、0.25EU/ml。透析液：細菌生長數和內毒素濃度分別不超過1000CFU/ml、0.5EU/ml。歐洲藥典用水標準：

細菌生長數不超過100CFU/ml。內毒素濃度不超過0.25EU/ml。

現在是5頁\一共有24頁\編輯于星期二內毒素的定義什么是內毒素？內毒素（Endotoxin,ET）是革蘭氏陰性細菌細胞壁的主要成分，其化學成分為脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS），由類脂A、核心寡聚糖O及多肽側鏈組成?，F在是6頁\一共有24頁\編輯于星期二體內內毒素的來源菌體死亡或人工裂解革蘭氏陰性桿菌的釋放腸道內毒素的吸收敗血癥時血中細菌的釋放外源性輸入體內內毒素的來源現在是7頁\一共有24頁\編輯于星期二

內毒素的作用機理LPSLPS-LBP（LPS結合蛋白）LPS-SCO14（細胞膜上的受體）信號傳遞信號傳遞CD14+細胞（Mф，PMN，單核核細胞）CD14－細胞（上皮細胞等）吞噬作用殺菌活性一級介質釋放粘附分子表達→細胞反應現在是8頁\一共有24頁\編輯于星期二TNF、IL-1IL-6、IL-8瀑布樣反應，全身炎性反應綜合癥急性炎癥PG、TXA、LTC、PAG、C5a、O2-、NO，彈力酶（二級介質）膿毒綜合征（發(fā)熱、低溫、心動過速、尿少、酸中毒、低血壓）DIC內毒素休克MOSF（多器官功能衰竭）死亡現在是9頁\一共有24頁\編輯于星期二Shwartzman（什瓦茨曼現象）5內毒素的生物學效應

發(fā)熱反應1白細胞反應2內毒素血癥（ETM）與內毒素休克（ETS）3彌漫性血管內凝血（DIC）4現在是10頁\一共有24頁\編輯于星期二內毒素檢測方法目前內毒素檢測的方法主要有鱟試驗自動化動力學方法化學發(fā)光法光纖維生物傳感法毛細管電泳法ELISA結合免疫鱟試驗法現在是11頁\一共有24頁\編輯于星期二

儀器簡介北京金山川科技發(fā)展有限公司MB-80SMB-80VMB-80DMB-80EMB-80M現在是12頁\一共有24頁\編輯于星期二

MB－80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)

天津一瑞生物工程技術公司生產現在是13頁\一共有24頁\編輯于星期二MB-80六大特點快速：1個小時完成檢測動態(tài)：動態(tài)檢測定量：定量檢測靈敏：內毒素最低檢測量1pg/ml防干擾：檢測不受血中抗生素等的影響應用范圍：血液透析液，透析用水,血液、尿液、腦積液、胸積液、腹水等

現在是14頁\一共有24頁\編輯于星期二

細菌內毒素

因子C 活化因子C

因子B 活化因子B

凝固酶原 凝固酶

凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠鱟試劑與內毒素的反應機理

現在是15頁\一共有24頁\編輯于星期二儀器檢測原理：

動態(tài)比濁法：

動態(tài)定量檢測革蘭陰性菌可溶性抗原（脂多糖），系統(tǒng)通過測定生物試劑與檢測樣品中抗原抗體反應生成濁度，采用動態(tài)比濁法，連續(xù)檢測濁度的變化建立時間（T）與微生物含量（C）關系的標準曲線，通過光電轉換原理，經軟件系統(tǒng)分析得出具體檢測值，得出檢測樣品中含內毒素含量。

現在是16頁\一共有24頁\編輯于星期二檢測方法內毒素/葡聚糖定量測定

MB－80微生物快速動態(tài)診斷分析儀天津一瑞生物工程技術公司生產1.血液標本的處理：抽取新鮮肝素抗凝血2ml，0.1ml血漿加0.9ml血液前處理液，放70℃水浴10min，取出后備用。2.取鱟試劑一支加處理后的血漿0.2ml放混勻器上振蕩30秒.3.放入檢測器，1小時后報告結果?，F在是17頁\一共有24頁\編輯于星期二內毒素檢測的臨床意義正常參考值：正常人血漿內毒素含量<10pg/ml。10-20pg/ml：不能確定有感染，為病變觀察期，需根據病情連續(xù)監(jiān)測2-3次才可確認。

現在是18頁\一共有24頁\編輯于星期二那種病人需要連續(xù)檢測（1）檢測值在10pg/ml—20pg/ml之間的病人，連續(xù)檢測的目的是為最終確診。（2）檢測值在500pg/ml以上的病人，連續(xù)檢測的目的是為防止膿毒血癥的發(fā)生。（3）需要觀察藥物療效的病人。（4）用常規(guī)方法難以確診的病人。（5）有血液透析、血漿置換或介入治療的病人?，F在是19頁\一共有24頁\編輯于星期二內毒素檢測的臨床意義內毒素檢測的臨床意義革蘭陰性菌敗血癥的診斷呼吸道感染肝臟感染及肝硬化膽道疾病急性胰腺炎潰瘍性結腸炎細菌性感染的輔助性診斷、治療和預后判斷原因不明的發(fā)熱外源性輸注的內毒素血癥的診斷現在是20頁\一共有24頁\編輯于星期二1.革蘭陰性菌敗血癥的診斷:

通過測定人血漿中的內毒素即可對G－菌所引起的臨床菌血癥及敗血癥進行確診，而且對病原菌的分辨及各種感染癥狀治療及預后判定都具有很大幫助。2.呼吸道感染：

由革蘭陰性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支氣管炎時，一般在血中的內毒素水平均較高。因此在綜合診治的情況下因該考慮內毒素在疾病中的作用，適當的應用拮抗內毒素的藥物在減少死亡,降低并發(fā)癥方面都是十分重要的。內毒素檢測的臨床意義現在是21頁\一共有24頁\編輯于星期二3.肝臟感染甲肝：甲肝的內毒素血癥發(fā)生率為58％，平均內毒素濃度為54.7pg/ml。在發(fā)病的前3周內毒素最低水平為37.7pg/ml。5周后開始恢復正常。乙肝：急性乙肝內毒素血癥的發(fā)病率占51.9%，隨著病情的緩解內毒素水平逐漸下降。慢性活動性乙肝時出現內毒素血癥者占53.7%，并且有80％的患者持續(xù)存在內毒素血癥。丙肝：慢性活動性丙肝的內毒素血癥發(fā)病率最高（>80%），而且血清丙氨酸轉氨酶水平與內毒素血癥發(fā)生率及含量無明顯關系。內毒素檢測的臨床意義現在是22頁\一共有24頁\編輯于星期二4.肝硬化：肝臟可攝取血流中內毒素的80~90%，由于肝硬變后造成的肝枯否氏細胞清除能力下降及肝內組織結構和血流的改變，肝內毒素攝取減少，造成嚴重的內毒素血癥。5.膽道疾?。耗懯Y伴膽囊炎的內毒素血癥的發(fā)生率為78％；化膿性膽管炎為20％；梗阻性黃疸的程度與內毒素濃度以及持續(xù)時間有一定關系，術后的內毒素血癥發(fā)病率為50％~75%，是術后出現并發(fā)癥和患者死亡的一個重要原因。