椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉定義椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙從而使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種，后者包括骶管阻滯。椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥定義指椎管內(nèi)注射麻醉藥物及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來(lái)的不良影響。第2頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉阻滯失敗的原因麻醉選擇欠妥脊柱畸形間隙狹窄韌帶鈣化過(guò)度肥胖過(guò)去已多次穿刺對(duì)手術(shù)部位范圍估計(jì)不準(zhǔn)不能完全消除牽拉反射手術(shù)對(duì)肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有藥物過(guò)敏高敏反應(yīng)者操作不當(dāng)體位、定位、操作失誤，損傷血管、神經(jīng)、穿破硬膜，置管困難導(dǎo)管誤入靜脈、椎間孔、蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管脫出、扭折、受壓、阻塞，硬膜外腔內(nèi)注入過(guò)多氣體、液體，管理不佳局麻藥選擇、使用不當(dāng)給藥方式不當(dāng)輔助用藥不當(dāng)?shù)?頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腰-硬聯(lián)合阻滯的特點(diǎn)神經(jīng)阻滯充分，作用時(shí)間不受限制局麻藥用量小，中毒反應(yīng)發(fā)生率低頭痛發(fā)生率低，可行硬膜外鎮(zhèn)痛“不接觸”技術(shù)可避免無(wú)菌性蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥12藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥3穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉

惡心嘔吐

尿潴留

3216異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯451椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五局麻藥的全身毒性反應(yīng)馬尾綜合征短暫神經(jīng)癥（TNS）

321腎上腺素的不良反應(yīng)

42藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五出血

感染硬膜穿破后頭痛神經(jīng)機(jī)械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征導(dǎo)管折斷或打結(jié)

其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等123765483穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)血腫第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥處理1、嚴(yán)重低血壓麻醉后低血壓的定義為：低于術(shù)前基礎(chǔ)值30%或收縮壓絕對(duì)值低于90mmHg。國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，椎管內(nèi)麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發(fā)生率，因此椎管內(nèi)麻醉時(shí)必須補(bǔ)充足夠的液體應(yīng)視為常規(guī)。對(duì)于高血壓、冠心病的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、局麻藥的全身毒性反應(yīng)原因：一次用量相對(duì)或絕對(duì)過(guò)大、藥物作用部位血管豐富或誤入血管是主要原因，年老、體弱等是易發(fā)因素。輕度：嗜睡眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR增快，短時(shí)可自性恢復(fù)。重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP升高、HR增快，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP下降、HR減慢，甚至心跳呼吸驟停呼吸循環(huán)衰竭致死。處理：①立即停止用藥；②呼吸道維護(hù)和管理：吸氧，面罩加壓給氧，氣管插管人工呼吸；③控制驚厥、抽搐，防止發(fā)生意外：可靜脈應(yīng)用安定0.1~0.2第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)防：不要超過(guò)局麻藥一次限量局麻藥阻滯方法限量普魯卡因局部阻滯1000mg

丁卡因表面麻醉40mg

神經(jīng)阻滯80mg

利多卡因表面麻醉100mg

神經(jīng)阻滯400mg

局部浸潤(rùn)400mg

布比卡因神經(jīng)阻滯150mg

左旋布比卡因神經(jīng)阻滯150mg

羅哌卡因神經(jīng)阻滯250mg注藥前回吸避免反復(fù)穿刺第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、硬膜穿破后頭痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技術(shù)因素仍是穿破硬膜的主要原因，Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的結(jié)構(gòu)異常也是穿破硬膜的常見(jiàn)原因,特別對(duì)于脊柱畸形和椎管內(nèi)粘連的病人更易發(fā)生，Ⅲ、高位硬膜穿破的幾率也較低位要高。硬膜穿破的后果主要是腦脊液外漏所引起的，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)PDPHA的定義是:在腰穿以后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天后消失。直立位15min內(nèi)頭痛加劇，平臥后30min內(nèi)消失或緩解。疼痛一般發(fā)生于前額部和枕部。頭痛發(fā)生的時(shí)間一般在2天內(nèi)，也有約25%的病例在3天后出現(xiàn)。第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Vandam和Dripps對(duì)8460例接受腰麻的病人的頭痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行隨訪，有72%的病人頭痛在7天內(nèi)緩解。PDPHA的其他伴隨癥狀還有惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)改變、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）等。Vandam和Dripps認(rèn)為視覺(jué)障礙的主要原因是外展神經(jīng)麻痹，Lybecker觀察到PDPHA患者中視覺(jué)障礙的發(fā)生率為14%，原因是眼球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(第III、IV和VI對(duì)顱神經(jīng))出現(xiàn)暫時(shí)性麻痹而引起眼肌功能障礙。聽(tīng)力損害主要是低頻范圍，可能因?yàn)槟X脊液流失使壓力下降，這種壓力改變傳導(dǎo)至內(nèi)耳使內(nèi)耳的淋巴液失平衡引起。治療方法：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予激素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五等待自行緩解許多硬膜穿破后頭痛，特別是輕度到中度的病例，未經(jīng)處理會(huì)自行緩解藥物治療藥物治療有一定的作用，特別對(duì)中度到重度等待自行緩解的病例常用咖啡因250mg靜脈,或300mg口服，需反復(fù)給藥口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日；

硬膜外腔充填法最有效的方法，適用于嚴(yán)重的癥狀不緩解的病例。其有效率達(dá)90%以上，如無(wú)效可重復(fù)一次方法：在硬膜穿破的節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段注入無(wú)菌自體血10～20ml一般于硬膜穿破后36～48小時(shí)應(yīng)用，其應(yīng)用要慎重，不建議預(yù)防性應(yīng)用此方法。注射時(shí)如發(fā)生后背疼痛應(yīng)停止注射硬膜外腔充填法應(yīng)用后應(yīng)防治繼發(fā)的感染，禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患者，目前尚無(wú)證據(jù)證明禁用于艾滋病患者硬膜穿破后頭痛的治療第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4、神經(jīng)損傷主要原因還是與直接穿刺置管損傷，藥物毒性損傷，硬膜外血腫和脊髓神經(jīng)缺血有關(guān)。主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)的癥狀包括：?jiǎn)蝹?cè)下肢麻木，單側(cè)的小腿，足部，臀部或腰背部一處或多處出現(xiàn)麻木、疼痛，感覺(jué)異常，下肢無(wú)力，行走困難，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限和排尿排便障礙等。其中以麻木、疼痛和感覺(jué)異常的脊神經(jīng)后根損傷癥狀為多。第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五馬尾綜合征馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺(jué)缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素?fù)p傷。馬尾綜合征病因

第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五馬尾綜合征的危險(xiǎn)因素

主要因素影響因素備注蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周?chē)木致樗帩舛冉o藥劑量最重要的因素局麻藥的濃度影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢（采用小孔導(dǎo)管）等,將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，加重對(duì)神經(jīng)的毒性作用。局麻藥的種類(lèi)局麻藥直接的神經(jīng)毒性血管收縮劑腎上腺素本身無(wú)脊髓損傷作用，但脊麻藥物中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2－氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五 由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無(wú)有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過(guò)4cm,以免置管向尾過(guò)深；（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過(guò)8％；馬尾綜合征的預(yù)防

第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五 一旦發(fā)生目前尚無(wú)有效的治療方法，可以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合征的治療第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五短暫神經(jīng)癥（TNS） 癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)，在6小時(shí)到4天消除 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺(jué)遲鈍 體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變,發(fā)生率： 變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%～36%，仰臥位則為4%～8%。TNS的臨床表現(xiàn)

第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五 目前病因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下：（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高；（2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位（3）手術(shù)種類(lèi)：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；（4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。TNS的病因和危險(xiǎn)因素

第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液TNS的預(yù)防

（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開(kāi)始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對(duì)癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對(duì)非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類(lèi)藥物。TNS的治療

第26頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療：神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的治療目前主要是對(duì)癥處理?？R西平對(duì)于緩解神經(jīng)性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，但療效并不十分肯定。一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓CT及核磁共振掃描對(duì)于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應(yīng)治措施具有積極的意義。椎管內(nèi)血腫，應(yīng)盡早采取外科手段進(jìn)行處理，否則可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷。肌電圖及感覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)于診斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度及具體部位具有重要的參考價(jià)值。局麻藥的最低有效濃度及最小有效劑量經(jīng)過(guò)積極治療后,大多數(shù)患者的預(yù)后一般較好,表現(xiàn)為暫時(shí)性神經(jīng)癥狀(TNS),癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后24h,也有的病例癥狀出現(xiàn)較晚,在術(shù)后3～5天才出現(xiàn),一般持續(xù)2~3天,在一周左右好轉(zhuǎn),其中1周內(nèi)恢復(fù)者占62%.Faccenda報(bào)道暫時(shí)性神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.01~0.8%,永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.02~0.07%,硬膜外麻醉后的神經(jīng)損傷明顯輕于脊髓麻醉.椎管內(nèi)麻醉所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三個(gè)月以上不恢復(fù)者定為嚴(yán)重并發(fā)癥，一年內(nèi)恢復(fù)