橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概述：※橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的腕部骨折，占前臂骨折的74％※最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是過(guò)伸位跌倒并伸手支撐※通過(guò)腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷※雖然有好幾種分類方法可用來(lái)鑒別腕部骨折，但最常用的是AO／ASIF和Frykman分型※大多數(shù)骨折首選的治療是閉合復(fù)位或外固定。如果骨折無(wú)法復(fù)位，必須切開(kāi)復(fù)位。第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腕部的解剖：（1）8塊腕骨（2）2根前臂骨第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五尺傾角與掌傾角橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面、分別形成掌傾角（10°～15°）和尺傾角（20°～25°）第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五定義：橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折?！裨摬课皇撬少|(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個(gè)年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動(dòng)及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病因與分類第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病因多為間接暴力引起最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是跌倒時(shí)手過(guò)伸支撐其次是運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷和交通事故骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)的重要因素第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分型※橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒(méi)有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。主要介紹AO／ASIF分類系統(tǒng)。第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（1）A0/ASIF將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為27類。將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)3種基本類型。每型再分成3組：A型關(guān)節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折，A2橈骨遠(yuǎn)端骨折、無(wú)粉碎、嵌插，A3橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插；B型簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折，B2橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，B3橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折；第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五C型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，無(wú)干骺端粉碎，C2關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。附加尺骨損傷，可產(chǎn)生多種橈骨遠(yuǎn)端骨折的組合型式。AO分型是目前公認(rèn)的較全面實(shí)用的分型方法，對(duì)選擇手術(shù)入路和固定方式及判斷預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五骨折AO分類由5位診斷數(shù)碼組成，前兩位表示部位，后三位表示形態(tài)特點(diǎn)

部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髕骨，91.2鎖骨，91.3肩胛骨，92下頜骨，93顱面骨

骨干骨折分型：A簡(jiǎn)單骨折，B楔形骨折，C復(fù)雜骨折

骨端骨折分型：A關(guān)節(jié)外骨折，B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AO/ASIF第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（2）Frykman分類

1976年，F(xiàn)rykman根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨的骨折情況分為八類：

I型：關(guān)節(jié)外骨折，無(wú)尺骨遠(yuǎn)端骨折

II型：關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折

III型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)但無(wú)尺骨遠(yuǎn)端骨折

第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五IV型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折

V型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)但無(wú)尺骨遠(yuǎn)端骨折

VI型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折

VII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，但無(wú)尺骨遠(yuǎn)端骨折

VIII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Frykman分型第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（3）人名分型第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Smith骨折第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Barton骨折第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折時(shí)所見(jiàn)的餐叉樣畸形）和活動(dòng)度喪失。無(wú)移位骨折可以沒(méi)有明顯的畸形，但局部有壓痛。第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體格檢查1、體檢前應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)分或視診活動(dòng)受限的程度。同時(shí)應(yīng)檢查兩側(cè)上肢以判斷萎縮（晚期表現(xiàn)）、脫位和不對(duì)稱。應(yīng)注意瘀斑、紅斑或明顯畸形的區(qū)域。上述癥狀提示應(yīng)行X光檢查的骨折。2、下橈尺關(guān)節(jié)（DRUJ）掌面和背面或尺骨莖突凹處的觸診可能會(huì)發(fā)現(xiàn)由于DRUJ急性損傷引起的壓痛和腫脹。第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、可以通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)施加應(yīng)力或?qū)?cè)比較來(lái)判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并依此鑒別韌帶損傷。4、正中N癱瘓?jiān)趪?yán)重粉碎和移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見(jiàn)。應(yīng)記錄兩點(diǎn)辨別覺(jué)和手掌肌肉功能。第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查（1）X線：后前位（PA）、側(cè)位（2）CT/MRI檢查（必要時(shí)）第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療

確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對(duì)骨折類型進(jìn)行分類。分型有助于決定治療的選擇。第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療原則

（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。（2）、對(duì)于無(wú)移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（4）、若從AO分類角度講，A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定；對(duì)B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開(kāi)復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；對(duì)C2型和C3型骨折首選切開(kāi)復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無(wú)法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用切開(kāi)復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（5）、對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療方法

（1）

閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定

閉合復(fù)位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要治療方法。對(duì)于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無(wú)移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復(fù)，首先恢復(fù)橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

骨折手法復(fù)位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)輕度背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)輕度掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對(duì)骨折端再移位的控制力差，手法復(fù)位后應(yīng)密切復(fù)查。第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

1

解剖復(fù)位

恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位應(yīng)<1mm。因?yàn)闃锕堑亩炭s是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減少對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。由此可見(jiàn)，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性，糾正橈骨縮短是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。

2

功能復(fù)位

復(fù)位的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：背傾角<10°，尺偏角>l5°，橈骨縮短<5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺(tái)階或分離<2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無(wú)腕骨異常排列。若能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期畸形愈合，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（2）經(jīng)皮穿針復(fù)位固定

目前單純的經(jīng)皮穿針技術(shù)已經(jīng)很少單獨(dú)應(yīng)用，多與外固定架結(jié)合應(yīng)用。第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（3）

外固定支架的應(yīng)用

1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴明顯短縮時(shí)，外固定支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時(shí)，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進(jìn)一步擴(kuò)大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鑲嵌式外固定支架第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第41頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（4）

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

對(duì)于一些極不穩(wěn)定的骨折，如復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需切開(kāi)復(fù)位固定。手術(shù)治療的目標(biāo)是達(dá)到解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Baratz等認(rèn)為：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位>2mm，局部應(yīng)力將增加27％～51％，同時(shí)應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。Trumble等報(bào)道橈腕關(guān)節(jié)