脊髓損傷后膀胱控制障礙的康復(fù)治療4

膀胱障礙來源脊髓損傷后膀胱功能障礙是最常見的原發(fā)性和繼發(fā)性功能障礙。原發(fā)性的因素是支配膀胱的神經(jīng)損傷，既可以為中樞性，也可以是外周性。現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期四神經(jīng)源性膀胱中樞性損傷：指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：指骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性的表現(xiàn)為無抑制性膀胱?，F(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期四下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期四尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷?，F(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期四下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期四副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿?，F(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期四交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期四軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期四中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞?，F(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期四中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空?，F(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期四尿流動力學尿流動力學是依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化。現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期四用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期四尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量。主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期四膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識控制?，F(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期四尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm?，F(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期四括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完畢，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿?，F(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期四膀胱控制障礙的分類理想的分類揭示原發(fā)病部位；表示膀胱尿道功能障礙的發(fā)病機制；提示膀胱尿道功能障礙的特征；為臨床治療提供直接依據(jù)。現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期四傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期四失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期四潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降現(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期四治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要?，F(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期四失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空?，F(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期四抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止?，F(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期四增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期四其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期四潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空?，F(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期四增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染?，F(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期四手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利?，F(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期四增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期四減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen。現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期四間歇性導(dǎo)尿每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率?，F(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期四保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期四注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期四手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱?，F(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期四菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療?，F(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期四膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙?，F(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期四治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）?，F(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期四上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影?，F(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期四改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值?，F(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期四清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者?，F(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期四適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期四禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。患者神志不清或不配合。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤?，F(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期四操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。現(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期四操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法?，F(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是59頁\一共有72頁\編輯于星期四使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿?，F(xiàn)在是60頁\一共有72頁\編輯于星期四注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機?；颊呙咳者M水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷?，F(xiàn)在是61頁\一共有72頁\編輯于星期四膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤?，F(xiàn)在是62頁\一共有72頁\編輯于星期四膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。現(xiàn)在是63頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是64頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是65頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是66頁\一共有72頁\編輯于星期四肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌