心電圖負荷試驗

心電圖運動試驗〔心電圖運動試驗〔ECGexercisetest〕是指通過運動增加心臟負荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預后評價的一種檢查方法。評價的一種檢查方法。【適應(yīng)證】診斷堵塞性冠心病的適應(yīng)證1．I類適應(yīng)證依據(jù)年齡、性別和病癥，成年患者〔包括完全性右束支傳導阻滯或靜息ST段壓低<lmm者〕具有中等度的患冠心病可能性者〔具體的例外狀況在Ⅱ和Ⅲ中注明〕。2．Ⅱ類適應(yīng)證ⅡaⅡb①依據(jù)年齡、性別和病癥推測冠心病可能性大的患者。②依據(jù)年齡、性別和病癥推測冠心病可能性小的患者。ST<1mm④心電圖診斷左心室肥厚并基線ST段壓低<1mm者。3．Ⅲ類適應(yīng)證有以下靜息心電圖特別的患者。①預激綜合征。②心室起搏心律。ST1mm。④完全性左束支傳導阻滯。已證明心肌梗死或從前冠脈造影顯示嚴峻病變的冠心病患者，然而，運動試驗可測定心肌缺血和危急度。</lmm者〕具有中等度的患冠心病可能性者〔具體的例外狀況在Ⅱ和Ⅲ中注明〕。評估有病癥患者或有冠心病史患者的適應(yīng)證1．I初始評估可疑或冠心病的患者，包括那些完全性右束支傳導阻滯患者或靜息心電圖ST段壓低<1mm的患者?？梢苫蚬谛牟〉幕颊?，之前進展過評估，現(xiàn)在臨床病癥有明顯的轉(zhuǎn)變。低危急度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后8～12h，已無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)。中等危急度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后2～3d，無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)。2．Ⅱ類適應(yīng)證Ⅱa類適應(yīng)證：中等危急度不穩(wěn)定型心絞痛患者，初始心臟標記物正常，重復心電圖無明顯轉(zhuǎn)變，病癥發(fā)作后6～12h心臟標記物正常，且在觀看期間無其他心肌缺血依據(jù)。Ⅱb①有以下靜息心電圖特別的患者：預激綜合征，心室起搏心律，靜息心電圖ST段壓低≥lmm；完全性左束支傳導阻滯或任何室QRS120ms。②臨床穩(wěn)定的患者定期監(jiān)測以指導治療。3．Ⅲ類適應(yīng)證有嚴峻合并癥患者可能限制預期壽命和〔或〕預備行血運重建術(shù)患者。高危不穩(wěn)定型心絞痛患者。心肌梗死后行運動試驗的適應(yīng)證1．I出院前行預后評估，運動處方，評估藥物治療〔心肌梗死后4～7d進展次極量運動試驗〕。出院后早期預后評估，運動處方，評估藥物治療，了解心臟恢復狀況，如未進展出院前運動試驗者〔病癥限制，14～21d〕。出院后晚期預后評估，運動處方，評估藥物治療，了解心臟恢復狀況，如早期進展的是次極量運動試驗者〔病癥限制，3～6〕。2．Ⅱ類適應(yīng)證Ⅱa類適應(yīng)證：在已進展冠狀動脈血運重建術(shù)的患者出院后，運動量詢問和〔或〕運動訓練作為心臟康復的一局部。Ⅱb①有以下靜息心電圖特別的患者：完全性左束支傳導阻滯；預激綜合征；左心室肥厚；地高辛治療；靜息心電圖ST段壓低超1mm；心室起搏心律。②對連續(xù)參與運動訓練或心臟康復的患者進展定期訓練。3．Ⅲ類適應(yīng)證嚴峻的合并疾病可能限制預期壽命和〔或〕預備行血運重建術(shù)患者。任何時候，對急性心肌梗死伴有失代償心力衰竭、心律失?；蚍切呐K狀況嚴峻限制運動力量的患者進展評估。出院前評估已被選定或已進展過心導管術(shù)的患者，盡管在導管術(shù)前或術(shù)后進展負荷試驗有助于評估或確認冠狀動脈病變的嚴峻性以及處于邊緣狀態(tài)的缺血心肌及其分布，仍推舉應(yīng)用負荷影像學檢查。無病癥或冠心病患者行運動試驗的適應(yīng)證1．I類適應(yīng)證無。2．Ⅱ類適應(yīng)證Ⅱa類適應(yīng)證：對打算開頭樂觀運動的、無病癥的糖尿病患者進展評估。Ⅱb①對多重危急因素人群進展評估，以指導降低危急性的治療。②對年齡超過45歲的無病癥男性和年齡超過55歲的無病癥女性進展評估。a．打算開頭樂觀運動的患者〔尤其是慣于久坐的人群〕。b.從事患病可能影響公眾安全職業(yè)的人群。c．由于其他疾病〔例如外周血管疾病和慢性腎衰竭〕發(fā)生冠心病危急性較高的人群。3．Ⅲ類適應(yīng)證對無病癥男性或女性的常規(guī)篩查。無病癥或冠心病患者行運動試驗的適應(yīng)證1．I類適應(yīng)證無。2．Ⅱ類適應(yīng)證Ⅱa類適應(yīng)證：對打算開頭樂觀運動的、無病癥的糖尿病患者進展評估。Ⅱb①對多重危急因素人群進展評估，以指導降低危急性的治療。②對年齡超過45歲的無病癥男性和年齡超過55歲的無病癥女性進展評估。a．打算開頭樂觀運動的患者〔尤其是慣于久坐的人群〕。b.從事患病可能影響公眾安全職業(yè)的人群。c．由于其他疾病〔例如外周血管疾病和慢性腎衰竭〕發(fā)生冠心病危急性較高的人群。3．Ⅲ類適應(yīng)證對無病癥男性或女性的常規(guī)篩查。確定禁忌證急性心肌梗死〔2d內(nèi)〕。高危不穩(wěn)定型心絞痛。未掌握的、伴有病癥或有血流淌力學障礙的心律失常。有病癥的嚴峻主動脈狹窄。未掌握的有病癥的心力衰竭。急性肺栓塞或肺梗死。急性心肌炎或心包炎。急性主動脈夾層。相對禁忌證冠狀動脈左主干狹窄。中重度狹窄的瓣膜性心臟病。電解質(zhì)特別。嚴峻高血壓〔>200/110mmHg〕。快速性或緩慢性心律失常。肥厚型心肌病或其他緣由所致的心室流出道梗阻。精神或身體特別不能協(xié)作。高度房室傳導阻滯。類型】活動平板運動試驗活動平板運動試驗是目前的器械運動中引起心肌氧耗量最高方式，并能人為的掌握進程與運動耐量。踏車運動試驗踏車運動試驗到達的心肌氧耗力量比活動平板運動要小，而無充分的“溫醒”過程，其優(yōu)點是占地面積小，運動過程中記錄的心電圖偽差相對較少?！驹O(shè)備預備】心肺復蘇設(shè)備除顫器、氧氣、輸液器、搶救車〔內(nèi)置心肺復蘇必備藥物〕、斷電電源保護器、血壓表、聽診器。運動試驗方法踏車運動試驗〔bicycleexercisetest〕：讓患者在裝有功率計的踏車上做踏車運動，以速度和阻力調(diào)整負荷大小，負荷量分級依次遞增。負荷量以kpm3min300kpm300kpm200kpm200kpm。直至心率到達受檢者的預期心率〔1〕。運動前、運動中及運動后屢次進展心電圖記錄，逐次分析作出推斷。平板運動試驗〔treadmilltest〕：這是目前應(yīng)用最廣泛的運動負荷試驗方法。讓受檢者在活動的平板上走動，依據(jù)所選擇的運動方案，儀器自動分級依次遞增平板速度及坡度以調(diào)整負荷量，直到心率到達受檢者的預期心率，分析運動前、中、后的心電圖變化、運動量、臨床表現(xiàn)及血流淌力學轉(zhuǎn)變4個方面推斷結(jié)果。目前最常用的運動方案是Bruce方案〔表2〕。對于年齡大有心臟病的Bruce〔3〕。1踏車運動方案2Bruce3Bruce【根本操作流程和要求】運動試驗前復核檢查適應(yīng)證及禁忌證，簡潔詢問病史，必要時體格檢查，閱讀12導聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。評估運動平板負荷試驗風險度。檢查前l(fā)d禁酒，檢查當日吃早餐，餐后至少2h進展，檢查前不得喝濃茶、咖啡、吸煙及飲酒，不能猛烈運動。向患者介紹此項檢查的檢查目的、步驟、意義及有可能發(fā)生的危急性，以取得患者協(xié)作。并讓患者閱讀知情同意書，同意后本人或其代理人簽字。預備好心肺復蘇設(shè)備及急救藥品，防止檢查過程中意外狀況發(fā)生。定期檢查藥品有效期。檢查時應(yīng)溫度適中〔18～26℃〕，患者充分暴露前胸，電極放置位置如圖1所示，馬上肢體導聯(lián)的電極移到軀干部，上臂電極置于鎖骨下窩的最外側(cè)，下肢電極置于髂前上棘上方季肋部下方。另亦可將下肢電極放置在左右鎖骨中線與肋弓交界處。胸前導聯(lián)位置不變。在電極安放部位，胸毛多者，剃除，用電極片攜帶的小砂片打磨患者局部皮膚，用乙醇棉球擦拭脫脂。待乙醇揮發(fā)皮膚干燥后，再用乙醇擦拭脫脂。1運動試驗的電極放置位置將電極片貼在相應(yīng)位置?；颊叽┖眯渍玖⒃谶\動平板上。將電極導聯(lián)線連接在相應(yīng)導聯(lián)電極片上。復核導聯(lián)位置。將血壓感應(yīng)電極置于肱動脈搏動最強處，綁好袖帶，用于運動過程中測量血壓。告知患者運動過程中假設(shè)有不適，如胸痛、頭暈等準時告知醫(yī)師，指導患者學會運動方法由一位受過良好訓練的心內(nèi)科醫(yī)師參與〔至少1名心電診斷醫(yī)師，1名心內(nèi)科醫(yī)師參與檢查〕。運動檢查室的房間位置盡可能設(shè)置在離心血管內(nèi)科最近的地方。運動前應(yīng)描記受檢者臥位、立位心電圖并測量血壓。確定運動試驗的方案。目前最常用的運動方案是Bruce方案。對于年齡大有心臟病的患者可承受修訂的Bruce方案。運動試驗中連續(xù)監(jiān)測心電圖，每2min記錄1次心電圖，如需要可屢次記錄。血壓監(jiān)測，每3min11受檢者的臨床監(jiān)護，運動中留意觀看患者的一般狀況，如呼吸、意識、神態(tài)、面色、步態(tài)等。告之患者如有胸痛、嚴峻的疲乏、頭昏、下肢關(guān)節(jié)苦痛等狀況要準時告知醫(yī)師。如消滅運動試驗的終止指征，要馬上終止運動，防止發(fā)生意外。運動試驗后連續(xù)監(jiān)測心電圖：每2min記錄16～10min，如需要可屢次記錄。假設(shè)6min后心電圖ST段轉(zhuǎn)變?nèi)晕椿謴偷竭\動前的圖形，應(yīng)連續(xù)觀看至恢復運動前的圖形。血壓監(jiān)測：每2min測量16～10min，如覺察特別，應(yīng)每分鐘測量1次。假設(shè)6min后血壓仍特別波動，應(yīng)1檢查完畢，進展結(jié)果分析應(yīng)包括運動量，臨床表現(xiàn)，血流淌力學以及心電圖反響4個方面。書寫診斷報告。診斷報告內(nèi)容試驗名稱，如Bruce或其他。試驗持續(xù)時間。試驗最大運動當量〔METs〕。運動中最高心率是否到達靶心率及到達靶心率的百分比或未到達靶心率的緣由。運動過程的最高血壓，最低血壓，運動前血壓。對有價值的血壓變化應(yīng)具體描述。運動中有無不適病癥，對不適病癥的變化過程應(yīng)具體描述。描述ST段運動前、中、后轉(zhuǎn)變，描述ST段形態(tài)轉(zhuǎn)變，描述ST段轉(zhuǎn)變與病癥的相互關(guān)系。【終止運動試驗指征】確定指征試驗中運動負荷增加，但收縮壓較根底血壓水平下降超過10mmHg，并伴隨其他心肌缺血的征象。中、重度心絞痛。漸進性神經(jīng)系統(tǒng)病癥〔例如共濟失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)〕。低灌注表現(xiàn)〔發(fā)紺或蒼白〕。由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。受試者要求終止。持續(xù)性室性心動過速。在無診斷意義QST〔≥1.0mm〕〔VlaVR〕。相對指征試驗中運動負荷增加，收縮壓比原根底血壓下降≥10mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。STQRSST〔水平型或下垂型ST>2mm〕或顯著的電軸偏移。除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常，包括多源性室性期前收縮，室性期前收縮三聯(lián)律，室上性心動過速，心臟傳導阻滯或心動過緩。勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。束支傳導阻滯或心室內(nèi)傳導阻滯與室速無法鑒別。胸痛增加。高血壓反響SBP>250mmHg和〔或〕DBP>115mmHg?！就茢鄻藴省拷Y(jié)果分析應(yīng)包括心電圖反響、臨床表現(xiàn)、血流淌力學以及最大運動耐量〔METs〕。1．運動試驗陽性標準運動中消滅典型的心絞痛。運動中心電圖消滅ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持續(xù)時間>1min。如運動前心電圖已有ST段下移，則運動后ST段在原水平上再下移≥0.1mV。運動中或運動后在R波占優(yōu)勢的導聯(lián)上ST段缺血性弓背向上型上移≥0.1mV?？梢申栃詷藴试谶\動中或運動后以R波占優(yōu)勢的導聯(lián)上J點后80ms處消滅ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV而<0.1mV。STJ60ms0.15mvST〔3〕U消滅嚴峻的心律失常，如多源性期前收縮、室性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯、心房抖動、心房撲動。特別心率恢復：指從運動峰值心率到2min后心率的變化≤12/min。運動后延遲的收縮壓反響。指恢復期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值>1。運動中收縮壓較安靜時或前一級運動時下降≥10mmHg?！九R床意義】1．STSTST段下移轉(zhuǎn)變是心肌缺血最牢靠的指標，準確測量STPQ連接點為等電位線。ST段上移：運動時誘發(fā)ST段上移往往發(fā)生在Q波心肌梗死的患者，常常提示室壁運動特別或有室壁瘤，無Q波導聯(lián)運動時ST段上抬則提示局部心肌有嚴峻的透壁性缺血或心外膜缺血，缺血區(qū)域相對應(yīng)的冠狀動脈有高度的狹窄。也可以是運動誘發(fā)左主干痙攣所致變異型心絞痛。2．T2．T波轉(zhuǎn)變運動后單純的T波轉(zhuǎn)變對診斷一般無意義。T波假性正?；杞Y(jié)合臨床并做進一步檢查，如核素心肌顯像證明有無心肌缺血。3．U波倒置運動試驗時消滅U波倒置較少見，但具有較高的特異性，高度提示心肌缺血，是左前降支冠狀動脈嚴峻狹窄的標志。QRS波群轉(zhuǎn)變運動引起QRS波群的幅度轉(zhuǎn)變是多種多樣的，目前認為運動引QRS波振幅的轉(zhuǎn)變對心肌缺血的診斷和推測無價QRS右束支傳導阻滯患者常常在V～V導聯(lián)消滅運動誘發(fā)的ST段壓低，與缺血無關(guān)。然而，消滅V～V導聯(lián)則特異性較高。右束支1 3 4 6傳導阻滯并不降低負荷心電圖診斷心肌缺血的敏感性、特異性或推測價值。運動誘發(fā)的ST段壓低伴左束支傳導阻滯，常常不伴隨心肌缺血。留神率<125/min示心肌缺血；心率≥125/min運動引起一過性、非頻依靠性左前分支傳導阻滯