認(rèn)知行為理論：個(gè)案分析

認(rèn)知行為理論:個(gè)案分析案例：老張，四十五歲，已婚，育有二子，原為餐廳的大廚師，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)不景氣，在加上年紀(jì)比同事大許多，所以遭到老板解雇，老張的太太為家庭主婦，老張失業(yè)后，頓時(shí)無(wú)法支應(yīng)家人的生活所需，所以顯得非常憂郁、無(wú)助、日見(jiàn)消沉、退縮，覺(jué)得是自己無(wú)能才會(huì)失去工作，所以整天待在家里沉思、抑郁寡歡，且認(rèn)為家人一定覺(jué)得自己沒(méi)用而更加低落，老張的太太因而代老張到精神科掛號(hào)，經(jīng)醫(yī)師診斷為輕度的憂郁癥。一、何謂憂郁癥（一）癥狀憂郁（Depression）是一種因無(wú)法抗拒悲傷、無(wú)價(jià)值、自疑、挫折、罪惡感等感覺(jué)而顯現(xiàn)出來(lái)的情緒失調(diào)，抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振、性欲，及注意力無(wú)法集中、難以下決定等癥狀，同時(shí)也會(huì)感到沮喪、和缺乏勇氣，個(gè)人的自尊陷入低潮。憂郁癥的人深層的演變結(jié)果通常會(huì)開(kāi)始想自殺，此外，失眠及說(shuō)話和走路開(kāi)始遲鈍也是憂郁癥患者普遍的現(xiàn)象，在最嚴(yán)重的情況下，病人會(huì)因?yàn)榫芙^活動(dòng)、吃飯或說(shuō)話而臥病在床。憂郁癥的癥狀最起碼的外顯行為是：對(duì)大部分的活動(dòng)不感興趣，伴隨著郁悶或持續(xù)不安的情緒。并至少出現(xiàn)下列徵候中的四種，而且癥狀至少持續(xù)兩個(gè)星期（醫(yī)學(xué)百科，民國(guó)77年）：胃口不佳，同時(shí)體重減輕；或胃口很好，體重大幅度增加。失眠或睡眠過(guò)多。心理動(dòng)作（只經(jīng)由心理支配的行動(dòng)），方面的活動(dòng)增加或減少。對(duì)一般性的活動(dòng)不感興趣或感覺(jué)不快樂(lè)，性欲降低。沒(méi)有活力，容易疲倦。感到不滿足、自責(zé)，和極端或不適當(dāng)?shù)淖飷焊?。思考力衰退，注意力不能集中，?yōu)柔寡斷。會(huì)一再地想到死亡和自殺，并開(kāi)始產(chǎn)生死亡的意念和自殺的意圖。上述這些徵候須經(jīng)合格的精神科醫(yī)師診斷，始能確認(rèn)其癥狀并診斷為憂郁癥。（二）分類陸汝斌（民國(guó)77年）認(rèn)為憂郁正可分為次發(fā)性憂郁癥和原發(fā)性憂郁癥：次發(fā)性憂郁癥此種憂郁癥是由生理疾病所引起，例如腦炎、腦中風(fēng)、內(nèi)分泌失調(diào)、貧血、癌癥等疾病都會(huì)造成憂郁癥，因此治療這類病人要先了解病因。原發(fā)性憂郁癥（1）有明顯誘因：及個(gè)體受到刺激、打擊超過(guò)他性格所能承受的范圍，因而發(fā)病，例如聯(lián)考失敗、失去工作等會(huì)造成個(gè)體的憂郁性精神官能癥。（2）終生型態(tài)的：由性格所造成的，天生憂郁性格者，循環(huán)情緒性人格異常。（3）與體質(zhì)，遺傳有關(guān)的：a.躁郁癥憂郁癥b.更年期憂郁癥。（三）成因造成憂郁癥的原因有三種：與體質(zhì)、遺傳有關(guān)的內(nèi)因性憂郁癥。與生理疾病有關(guān)的憂郁癥。引起憂郁癥的心理因素根據(jù)衛(wèi)生署所編印的憂郁癥一書(shū)，將心理因素分為下列幾種：失落當(dāng)一個(gè)人失去他所珍惜或心愛(ài)的人、事、物時(shí)會(huì)造成憂郁現(xiàn)象，例如親人死亡或離別、失戀、失業(yè)、房屋錢財(cái)或名利地位的損失等。失落對(duì)每個(gè)個(gè)體的影響并不相同，要視所失落之事物對(duì)個(gè)體的意義而定，只有過(guò)分嚴(yán)重或持續(xù)太久影響日常生活時(shí)，才可視為憂郁癥。自尊心受損指的是一個(gè)人主觀上覺(jué)得自己的面子受損，有失尊嚴(yán)，例如競(jìng)爭(zhēng)失敗、遭受批評(píng)侮辱等。同樣地失敗或批評(píng)對(duì)每個(gè)人的造成的影響也不同，對(duì)他人反應(yīng)較敏感者，自我要求太高也比較容易因受挫而憂郁。怨恨或攻擊沖動(dòng)內(nèi)射當(dāng)一個(gè)人受到別人的侮辱、侵犯、責(zé)罰而感到不平或憤怒，卻因?yàn)槟承├碛蔁o(wú)法向?qū)Ψ奖磉_(dá)時(shí)，只得把憤怒或攻擊的沖動(dòng)轉(zhuǎn)向自己，結(jié)果造成自怨自艾的憂郁狀態(tài)，一般而言，個(gè)性內(nèi)向或是歇斯底里的人較易如此。負(fù)向的認(rèn)知有些人對(duì)事件總是持消極、負(fù)向、悲觀的想法，遇到不順利時(shí)，就歸因於內(nèi)控、穩(wěn)定、廣泛的因素，這樣的人認(rèn)為自己就是常常遭遇挫折與不幸，并且認(rèn)為這些挫折與不幸都是自己造成的，因而產(chǎn)生無(wú)助絕望的感覺(jué)而造成憂郁。二、將認(rèn)知理論使用在憂郁癥患者之原因（一）近年來(lái)最引人注意的是以認(rèn)知層面來(lái)詮釋?xiě)n郁，這種趨勢(shì)有許多重要的原因：認(rèn)知理論的發(fā)展與應(yīng)用，部分認(rèn)知學(xué)者將其理論運(yùn)用在憂郁的解釋上，并得到良好的成果（陳錫銘，民國(guó)81年；Pace&Dixon,1993）。認(rèn)知療法在憂郁治療上的成效卓越，依各種認(rèn)知理論所發(fā)展出來(lái)的治療方法，對(duì)憂郁癥患者的治療及復(fù)發(fā)比率降低得到極佳的實(shí)用價(jià)值（曾瑞真民國(guó)81年）。各種有關(guān)認(rèn)知的變項(xiàng)在憂郁形成的歷程上所扮演的重要角色，使許多學(xué)者投入此領(lǐng)域的研究，進(jìn)而豐富了認(rèn)知理論的內(nèi)涵。（二）Abramson等人（1998,1990）指出認(rèn)知取向的研究者之所以熱衷於此，有四個(gè)重要的原因：認(rèn)知治療展現(xiàn)了相當(dāng)?shù)寞熜?，可?jiàn)認(rèn)知理論的確有其臨床的價(jià)值。認(rèn)知心理學(xué)與認(rèn)知社會(huì)學(xué)謂憂郁的認(rèn)知理論提供了良好的發(fā)展基礎(chǔ)。Beck的理論指出憂郁的個(gè)體不僅作負(fù)向思考，且會(huì)系統(tǒng)誤解或扭曲事實(shí)，為了解憂郁的本質(zhì)提供良好的研究方向。認(rèn)知憂郁理論在研究上可以做實(shí)證的探討。三、分析問(wèn)題的成因1.認(rèn)知治療認(rèn)為憂郁癥患者對(duì)自己、世界及未來(lái)都抱持著負(fù)向的觀點(diǎn)，患者對(duì)情境事件的敘述，會(huì)迅速地運(yùn)作非理性的思考，形成錯(cuò)誤的自我對(duì)話，案例中老張就是有許多非理性的思考，如「一定是我不好所以被老板炒魷魚(yú)」、「家人一定覺(jué)得我很沒(méi)用」等。老張員為眾人景仰的大廚師，在其生活經(jīng)驗(yàn)中將成功的標(biāo)準(zhǔn)定的很高，也努力的去迎合這些標(biāo)準(zhǔn)，因此任何事情不是成功就是徹底的失敗，用這種成功一失敗的不合理的「二分法」來(lái)衡量每個(gè)情境，形成了不合理的自我評(píng)價(jià)，所以一但他失去了賴以維生的工作之后，便自認(rèn)為是一個(gè)徹底的失敗者。老張的認(rèn)知偏差引起了他的負(fù)向情緒，這種憂郁的情緒反應(yīng)影響他對(duì)事件的思考，因而產(chǎn)生偏差的知覺(jué)和回憶，經(jīng)此惡性循環(huán)，造成他總是不停的回顧及記憶遭到解雇的失敗，而不敢再踏出家門重新找工作，結(jié)果認(rèn)知更加偏差，直至憂郁的地步。治療目標(biāo)1.主要目標(biāo)是協(xié)助老張克服認(rèn)知的盲點(diǎn)、模糊的知覺(jué)、自我欺騙及不正確的判斷，以改變其認(rèn)知中對(duì)現(xiàn)實(shí)的直接扭曲或不合邏輯的思考方式，例如「一定是我不好所以被老板炒魷魚(yú)」、「家人一定覺(jué)得我很沒(méi)用」等。2.破除老張對(duì)於成功一失敗的錯(cuò)誤二分法，使其有一個(gè)適當(dāng)之自我評(píng)價(jià)。處遇計(jì)劃Beck認(rèn)為認(rèn)知治療法對(duì)終日生活在悲觀的憂郁癥病人特別有效，他假設(shè)個(gè)案能審視他們自己的想法，許多個(gè)案尤其是憂郁癥的病人，常沉浸在自己所建構(gòu)的世界中，對(duì)憂郁癥的個(gè)案來(lái)說(shuō)，這些建構(gòu)就是他們用來(lái)評(píng)定世界的參考，因此，治療者的工作就是改變他們個(gè)人的建構(gòu)，以期個(gè)人的行為也會(huì)因而改變。因此可將Beck的認(rèn)知治療法應(yīng)用在老張的案例中，其步驟如下：（1）教導(dǎo)當(dāng)事人認(rèn)識(shí)不適應(yīng)的觀念社工員可透過(guò)會(huì)談的過(guò)程中，澄清老張的非理性思考，幫助老張學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)非理性思考的方式。（2）進(jìn)行個(gè)體報(bào)告事件及情緒反應(yīng)之間的「填空活動(dòng)」社工員帶領(lǐng)老張認(rèn)識(shí)他的錯(cuò)誤認(rèn)知，如「一定是我不好才會(huì)被老板解雇」，是如何影響他的情緒，使得他日益消沉，終至患憂郁癥，所謂填空活動(dòng)及是在錯(cuò)誤的認(rèn)知和情緒反應(yīng)之間，社工員幫助案主填入一個(gè)健康正向的想法，以打斷案主負(fù)向認(rèn)知的惡性循環(huán)。（3）隔離與去個(gè)人中心化的技術(shù)社工員和老張以客觀的方式討論事件的情境，如帶領(lǐng)老張察覺(jué)失業(yè)并非全然出於個(gè)人的因素，可以讓老張閱讀一些統(tǒng)計(jì)資料，使他了解經(jīng)濟(jì)不景氣才是造成失業(yè)問(wèn)題的最大主因，而非單純的個(gè)人因素，如此以建立老張?jiān)俣染蜆I(yè)的勇氣，另一方面亦可給予老張職業(yè)諮詢，透過(guò)轉(zhuǎn)介就業(yè)服務(wù)中心，幫助他二度就業(yè)。（4）獲取可靠的結(jié)論老張錯(cuò)誤的認(rèn)知「家人一定覺(jué)得我很沒(méi)用」的部分，可透過(guò)家人正面的鼓勵(lì)與回饋，表露家人對(duì)老張的關(guān)懷和愛(ài)意，使得老張覺(jué)知到心理歷程的推論并不等於外在實(shí)際的事件。（5）改變規(guī)則透過(guò)上述的步驟，社工員帶領(lǐng)老張發(fā)現(xiàn)其