認知行為理論：個案分析

認知行為理論:個案分析案例：老張，四十五歲，已婚，育有二子，原為餐廳的大廚師，因為經(jīng)濟不景氣，在加上年紀比同事大許多，所以遭到老板解雇，老張的太太為家庭主婦，老張失業(yè)后，頓時無法支應(yīng)家人的生活所需，所以顯得非常憂郁、無助、日見消沉、退縮，覺得是自己無能才會失去工作，所以整天待在家里沉思、抑郁寡歡，且認為家人一定覺得自己沒用而更加低落，老張的太太因而代老張到精神科掛號，經(jīng)醫(yī)師診斷為輕度的憂郁癥。一、何謂憂郁癥（一）癥狀憂郁（Depression）是一種因無法抗拒悲傷、無價值、自疑、挫折、罪惡感等感覺而顯現(xiàn)出來的情緒失調(diào)，抑郁癥患者會出現(xiàn)食欲不振、性欲，及注意力無法集中、難以下決定等癥狀，同時也會感到沮喪、和缺乏勇氣，個人的自尊陷入低潮。憂郁癥的人深層的演變結(jié)果通常會開始想自殺，此外，失眠及說話和走路開始遲鈍也是憂郁癥患者普遍的現(xiàn)象，在最嚴重的情況下，病人會因為拒絕活動、吃飯或說話而臥病在床。憂郁癥的癥狀最起碼的外顯行為是：對大部分的活動不感興趣，伴隨著郁悶或持續(xù)不安的情緒。并至少出現(xiàn)下列徵候中的四種，而且癥狀至少持續(xù)兩個星期（醫(yī)學百科，民國77年）：胃口不佳，同時體重減輕；或胃口很好，體重大幅度增加。失眠或睡眠過多。心理動作（只經(jīng)由心理支配的行動），方面的活動增加或減少。對一般性的活動不感興趣或感覺不快樂，性欲降低。沒有活力，容易疲倦。感到不滿足、自責，和極端或不適當?shù)淖飷焊?。思考力衰退，注意力不能集中，?yōu)柔寡斷。會一再地想到死亡和自殺，并開始產(chǎn)生死亡的意念和自殺的意圖。上述這些徵候須經(jīng)合格的精神科醫(yī)師診斷，始能確認其癥狀并診斷為憂郁癥。（二）分類陸汝斌（民國77年）認為憂郁正可分為次發(fā)性憂郁癥和原發(fā)性憂郁癥：次發(fā)性憂郁癥此種憂郁癥是由生理疾病所引起，例如腦炎、腦中風、內(nèi)分泌失調(diào)、貧血、癌癥等疾病都會造成憂郁癥，因此治療這類病人要先了解病因。原發(fā)性憂郁癥（1）有明顯誘因：及個體受到刺激、打擊超過他性格所能承受的范圍，因而發(fā)病，例如聯(lián)考失敗、失去工作等會造成個體的憂郁性精神官能癥。（2）終生型態(tài)的：由性格所造成的，天生憂郁性格者，循環(huán)情緒性人格異常。（3）與體質(zhì)，遺傳有關(guān)的：a.躁郁癥憂郁癥b.更年期憂郁癥。（三）成因造成憂郁癥的原因有三種：與體質(zhì)、遺傳有關(guān)的內(nèi)因性憂郁癥。與生理疾病有關(guān)的憂郁癥。引起憂郁癥的心理因素根據(jù)衛(wèi)生署所編印的憂郁癥一書，將心理因素分為下列幾種：失落當一個人失去他所珍惜或心愛的人、事、物時會造成憂郁現(xiàn)象，例如親人死亡或離別、失戀、失業(yè)、房屋錢財或名利地位的損失等。失落對每個個體的影響并不相同，要視所失落之事物對個體的意義而定，只有過分嚴重或持續(xù)太久影響日常生活時，才可視為憂郁癥。自尊心受損指的是一個人主觀上覺得自己的面子受損，有失尊嚴，例如競爭失敗、遭受批評侮辱等。同樣地失敗或批評對每個人的造成的影響也不同，對他人反應(yīng)較敏感者，自我要求太高也比較容易因受挫而憂郁。怨恨或攻擊沖動內(nèi)射當一個人受到別人的侮辱、侵犯、責罰而感到不平或憤怒，卻因為某些理由無法向?qū)Ψ奖磉_時，只得把憤怒或攻擊的沖動轉(zhuǎn)向自己，結(jié)果造成自怨自艾的憂郁狀態(tài)，一般而言，個性內(nèi)向或是歇斯底里的人較易如此。負向的認知有些人對事件總是持消極、負向、悲觀的想法，遇到不順利時，就歸因於內(nèi)控、穩(wěn)定、廣泛的因素，這樣的人認為自己就是常常遭遇挫折與不幸，并且認為這些挫折與不幸都是自己造成的，因而產(chǎn)生無助絕望的感覺而造成憂郁。二、將認知理論使用在憂郁癥患者之原因（一）近年來最引人注意的是以認知層面來詮釋憂郁，這種趨勢有許多重要的原因：認知理論的發(fā)展與應(yīng)用，部分認知學者將其理論運用在憂郁的解釋上，并得到良好的成果（陳錫銘，民國81年；Pace&Dixon,1993）。認知療法在憂郁治療上的成效卓越，依各種認知理論所發(fā)展出來的治療方法，對憂郁癥患者的治療及復發(fā)比率降低得到極佳的實用價值（曾瑞真民國81年）。各種有關(guān)認知的變項在憂郁形成的歷程上所扮演的重要角色，使許多學者投入此領(lǐng)域的研究，進而豐富了認知理論的內(nèi)涵。（二）Abramson等人（1998,1990）指出認知取向的研究者之所以熱衷於此，有四個重要的原因：認知治療展現(xiàn)了相當?shù)寞熜?，可見認知理論的確有其臨床的價值。認知心理學與認知社會學謂憂郁的認知理論提供了良好的發(fā)展基礎(chǔ)。Beck的理論指出憂郁的個體不僅作負向思考，且會系統(tǒng)誤解或扭曲事實，為了解憂郁的本質(zhì)提供良好的研究方向。認知憂郁理論在研究上可以做實證的探討。三、分析問題的成因1.認知治療認為憂郁癥患者對自己、世界及未來都抱持著負向的觀點，患者對情境事件的敘述，會迅速地運作非理性的思考，形成錯誤的自我對話，案例中老張就是有許多非理性的思考，如「一定是我不好所以被老板炒魷魚」、「家人一定覺得我很沒用」等。老張員為眾人景仰的大廚師，在其生活經(jīng)驗中將成功的標準定的很高，也努力的去迎合這些標準，因此任何事情不是成功就是徹底的失敗，用這種成功一失敗的不合理的「二分法」來衡量每個情境，形成了不合理的自我評價，所以一但他失去了賴以維生的工作之后，便自認為是一個徹底的失敗者。老張的認知偏差引起了他的負向情緒，這種憂郁的情緒反應(yīng)影響他對事件的思考，因而產(chǎn)生偏差的知覺和回憶，經(jīng)此惡性循環(huán)，造成他總是不停的回顧及記憶遭到解雇的失敗，而不敢再踏出家門重新找工作，結(jié)果認知更加偏差，直至憂郁的地步。治療目標1.主要目標是協(xié)助老張克服認知的盲點、模糊的知覺、自我欺騙及不正確的判斷，以改變其認知中對現(xiàn)實的直接扭曲或不合邏輯的思考方式，例如「一定是我不好所以被老板炒魷魚」、「家人一定覺得我很沒用」等。2.破除老張對於成功一失敗的錯誤二分法，使其有一個適當之自我評價。處遇計劃Beck認為認知治療法對終日生活在悲觀的憂郁癥病人特別有效，他假設(shè)個案能審視他們自己的想法，許多個案尤其是憂郁癥的病人，常沉浸在自己所建構(gòu)的世界中，對憂郁癥的個案來說，這些建構(gòu)就是他們用來評定世界的參考，因此，治療者的工作就是改變他們個人的建構(gòu)，以期個人的行為也會因而改變。因此可將Beck的認知治療法應(yīng)用在老張的案例中，其步驟如下：（1）教導當事人認識不適應(yīng)的觀念社工員可透過會談的過程中，澄清老張的非理性思考，幫助老張學習挑戰(zhàn)非理性思考的方式。（2）進行個體報告事件及情緒反應(yīng)之間的「填空活動」社工員帶領(lǐng)老張認識他的錯誤認知，如「一定是我不好才會被老板解雇」，是如何影響他的情緒，使得他日益消沉，終至患憂郁癥，所謂填空活動及是在錯誤的認知和情緒反應(yīng)之間，社工員幫助案主填入一個健康正向的想法，以打斷案主負向認知的惡性循環(huán)。（3）隔離與去個人中心化的技術(shù)社工員和老張以客觀的方式討論事件的情境，如帶領(lǐng)老張察覺失業(yè)并非全然出於個人的因素，可以讓老張閱讀一些統(tǒng)計資料，使他了解經(jīng)濟不景氣才是造成失業(yè)問題的最大主因，而非單純的個人因素，如此以建立老張再度就業(yè)的勇氣，另一方面亦可給予老張職業(yè)諮詢，透過轉(zhuǎn)介就業(yè)服務(wù)中心，幫助他二度就業(yè)。（4）獲取可靠的結(jié)論老張錯誤的認知「家人一定覺得我很沒用」的部分，可透過家人正面的鼓勵與回饋，表露家人對老張的關(guān)懷和愛意，使得老張覺知到心理歷程的推論并不等於外在實際的事件。（5）改變規(guī)則透過上述的步驟，社工員帶領(lǐng)老張發(fā)現(xiàn)其