《急性肝腎功能損傷》

多器官功能障礙綜合征精選ppt一、急性肝衰竭定義：多種因素引起，短期內(nèi)出現(xiàn)肝功急劇惡化，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄等功能嚴(yán)重障礙，系列功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性神志改變凝血功能障礙病死率高、預(yù)后差。精選ppt病因1.病毒性肝炎：最常見2.化學(xué)物中毒：較常見藥物中毒（對乙酰氨基酚、甲基多巴）肝毒性物質(zhì)（如四氯化碳）3.外科疾?。壕薮蟾文[瘤合并肝硬化行肝葉切除，嚴(yán)重肝外傷，肝硬化、門脈高壓行門體分流術(shù)后。病例：精選ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)精選pptAHF診斷標(biāo)準(zhǔn)1.無肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起病2.起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀3.Ⅱ度以上肝性腦病4.出血傾向，PTA≤40%（凝血酶元活動度）5.肝濁音界進(jìn)行性縮小6.黃疸急劇加深精選ppt臨床表現(xiàn)1，早期：非特異性，如惡心、嘔吐等2，意識障礙：根據(jù)程度分為四度：Ⅰ前驅(qū)期：反應(yīng)遲鈍，情緒改變Ⅱ昏迷前期：瞌睡、行為不自控Ⅲ昏睡期：嗜睡，但可喚醒Ⅳ昏迷期：昏迷不醒，對刺激無反應(yīng)，反射消失發(fā)生原因：代謝紊亂精選ppt3，肝臭：呼氣中有爛水果味，代謝紊亂引起4，出血：纖維蛋白原、凝血因子減少5，其他器官功能障礙：腎功能損害，較常見循環(huán)功能障礙：血壓下降腦水腫、顱內(nèi)壓增高肺水腫感染精選ppt6，實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高：大面積壞死時出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象血膽紅素升高血小板減少，白細(xì)胞升高肌酐尿素氮升高水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)精選ppt治療1.病因治療：化學(xué)物質(zhì)中毒：停用可疑的藥物拮抗藥物治療：對乙酰氨基酚中毒--N-乙烯半胱氨酸，碳吸附藥物病毒性肝炎：考慮核苷類藥物治療精選ppt2.一般治療（1）營養(yǎng)支持：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，如酪氨酸等腸外營養(yǎng)治療，如支鏈氨基酸、脂肪乳血清白蛋白精選ppt（2）口服乳果糖（3）口服腸道抗菌藥物：新霉素、甲硝唑等（4）靜脈應(yīng)用降血氨藥物：谷氨酸、門冬氨酸等（5）靜滴γ-氨酪酸、左旋多巴（6）糾正水電解質(zhì)平衡精選ppt3.防治多器官功能障礙應(yīng)激性潰瘍腎功能損害ARDS精選ppt4.預(yù)防感染：廣譜抗生素5.肝性腦病的治療：脫水低溫激素6.人工肝支持7.肝移植精選ppt二、急性腎功能衰竭精選ppt定義：是指各種原因引起、短時內(nèi)發(fā)生的腎功能減退，一組臨床綜合癥表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，全身并發(fā)癥。Acuterenalfailure,ARF近年來，專家建議：將ARF歸為急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）精選pptAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）48小時內(nèi)血肌酐>0.3mg/dl血肌酐水平達(dá)到基線水平（7天）的1.5倍尿量持續(xù)6小時<0.5ml/(kg.h)精選pptAKI的分期標(biāo)準(zhǔn)精選ppt突出表現(xiàn)是尿量明顯減少,對于危重病人觀察24小時尿量非常重要正常：1000~2000ml/d少尿：少于400ml/d無尿：少于100ml/d根據(jù)尿量尚不能不能完全判斷ARF，非少尿型：尿量大于400ml/d，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，腎衰竭ARF病人早期多無明顯癥狀和體征，生化檢查才可以發(fā)現(xiàn)尿素氮、肌酐明顯升高，ARF還可能和其他器官功能障礙并發(fā)精選ppt（一）病因：三類腎前性：血容量不足：出血、休克、脫水等引起心排出量降低：心臟疾病等致全身疾病、藥物等有效循環(huán)血容量減少低灌注狀態(tài)濾過率早期，屬功能性血流量進(jìn)步減少小管壞死精選ppt腎后性：尿路梗阻積水，腎功能急劇下降，如能及時解除梗阻，腎功能可以很快恢復(fù)，但解除時間過長，腎實(shí)質(zhì)受損害腎性：腎缺血：大出血、膿毒休克、血清過敏腎毒素：氨基糖甙類藥物、重金屬造成腎實(shí)質(zhì)損害，兩者對腎的影響不能截然分開，交叉同時作用。精選ppt（二）發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及因素多，主要涉及腎血流動力學(xué)改變和腎小管功能障礙兩個方面循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動脈阻力增高

腎小球?yàn)V過率降低

ARF再灌注損傷腎缺血腎中毒腎小管損傷腎小管堵塞精選ppt（三）臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭可分為少尿型和非少尿型，少尿型根據(jù)臨床病程分為少尿（或無尿）期、多尿期和恢復(fù)期三個時期精選ppt1、少尿（或無尿）期整個病程的主要階段，一般為7~14天，少尿越長，病情越重。（1）尿量減少：少尿：少于400ml/d，無尿：少于100ml/d非少尿型ARF：每日尿量400ml以上，原因：A，各腎單位受損程度不一致B，腎單位受損程度一致，但腎小管重吸收功能明顯重于過濾功能C，髓質(zhì)形成高滲狀態(tài)的能力低，髓袢重吸收水分減少與少尿型相比，本型臨床表現(xiàn)輕、進(jìn)展緩慢，死亡率仍高達(dá)26%，高度重視。精選ppt1、少尿（或無尿）期（2）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒：不嚴(yán)格限制水、鈉的攝入，24小時內(nèi)生水500ml,水中毒嚴(yán)重：高血壓、心力衰竭、肺水腫及腦水腫是ARF主要死因精選ppt（2）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

高鉀血癥：正常人90%經(jīng)腎排泄發(fā)生原因鉀離子排除受限；嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷或感染時，分解代謝增加，鉀由細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外，血鉀迅速升高達(dá)危險(xiǎn)水平；最重要的電解質(zhì)紊亂，常見死亡原因之一精選ppt1、少尿（或無尿）期高鎂血癥：正常：60%的鎂由糞便排泄，40%尿排泄ARF時，血鎂與血鉀平行變化，高血鉀必然伴有高血鎂，表現(xiàn)：心電圖變化：P-R間期延長，QRS增寬神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、昏迷，心臟停跳高磷血癥和低鈣血癥：ARF時，磷由腸道排泄，與鈣結(jié)成磷酸鈣，影響鈣的吸收導(dǎo)致低鈣血鈣過低肌抽搐、加重對心肌的毒性。精選ppt1、少尿（或無尿）期低鈉血癥水過多所致嘔吐.腹瀉.大量出汗等引起鈉過多丟失代謝障礙使“鈉泵”效應(yīng)下降低氯血癥:與鈉同比例丟失精選ppt1、少尿（或無尿）期酸中毒：主要病理生理改變之一缺氧無氧代謝、無機(jī)磷酸鹽等非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙腎小管損害丟失堿基和鈉鹽，分泌H和NH3結(jié)合的功能酸性產(chǎn)物積聚臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，帶有酮味，面部潮紅，氣急，昏迷。精選ppt1、少尿（或無尿）期（2）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚不能經(jīng)腎排除，積聚血中，稱為氮質(zhì)血癥。血尿素氮、肌酐明顯升高其他毒性物質(zhì)如酚、胍等亦增多，尿毒癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、無力、意識模糊，甚至昏迷精選ppt（3）全身并發(fā)癥：尿少及體液多高血壓、心衰、腦水腫等毒素滯留，電解質(zhì)紊亂，酸中毒心肌病變、心率紊亂血小板質(zhì)量

凝血因子少

出血傾向精選ppt2、多尿期少尿（或無尿）期后的7~14天，如24小時內(nèi)尿量增加至800ml，進(jìn)入多尿期，一般14天，尿量可達(dá)3000ml以上開始1周，尿量增加，血尿素氮.肌酐、鉀仍，—早期多尿階段腎功進(jìn)一步恢復(fù)，尿量大幅，出現(xiàn)低血鉀.鈉.鈣.鎂和脫水現(xiàn)象，仍處于氮質(zhì)血癥、水電失調(diào)狀態(tài)，易繼發(fā)感染，未脫離危險(xiǎn)。血尿素氮肌酐開始下降，病情好轉(zhuǎn)后期多尿階段精選ppt多尿期的尿量增加有三種形式：突然增加，逐步增加和緩慢增加。后者在尿量增加一段時間后若停滯不增，提示腎有難以恢復(fù)的損害。精選ppt3、恢復(fù)期腎小球?yàn)V過功能多在3~6月內(nèi)恢復(fù)正常部分腎小管濃縮功能不全可維持1年以上少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全精選ppt（四）診斷和鑒別診斷病史和體格檢查有無腎前性因素：休克，心衰有無引起腎小管壞死病因：嚴(yán)重感染、腎毒藥物有無腎后性因素：尿路梗阻有無腎病和腎血管病變：原發(fā)病繼發(fā)腎衰精選ppt（四）診斷和鑒別診斷尿量及尿液檢查尿量：小時尿量，留置導(dǎo)尿尿液檢查尿色改變：醬油色：溶血比重：腎前，腎性等滲。尿常規(guī)檢查：鏡下見到寬大的棕色管型，即為腎衰竭管型，提示腎小管壞死精選ppt（四）診斷和鑒別診斷血液檢查血常規(guī)檢查血尿素氮、肌酐：進(jìn)行性上升血清電解質(zhì)：高K血PH或血漿HCO3-濃度：PH<7.35精選ppt血肌酐、尿量是臨床常用的監(jiān)測指標(biāo)，分期依據(jù)，肌酐是非敏感指標(biāo)，受分布、排泄的影響，尿量受容量、藥物影響早期診斷標(biāo)記物：血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑、腎損傷因子、IL-8等，僅在試驗(yàn)階段精選ppt影像學(xué)檢查

用于腎后性ARF診斷B超尿路平片CT尿路造影腎活檢精選ppt腎前性和腎性的鑒別

診斷指標(biāo)腎前性腎性（缺血性）尿比重>1.020~1.010尿滲透壓>500~300尿鈉濃度<10>20尿肌酐/血肌酐>40<20尿尿素氮/血尿素氮>8<3血尿素氮/血肌酐>20<10~15精選ppt（五）治療原則加強(qiáng)液體管理、維持體液平衡維持內(nèi)環(huán)境、水電酸堿平衡控制感染腎替代治療、消除毒素積極治療原發(fā)病精選ppt（五）治療1，少尿期治療：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?。。?）液體管理輕度：補(bǔ)足容量，防低灌注重度：嚴(yán)格控制入量，量出為入觀察并記錄24小時出入量，以每天體重減少0.5kg為最佳，以“顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水”為每日補(bǔ)液量的依據(jù)顯性失水：尿量、消化道、引流液非顯性失水：600-1000精選ppt（2）高血鉀防治預(yù)防：嚴(yán)格控制攝入，減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素，并采用相應(yīng)的有效措施，如供足夠熱量、感染、糾酸治療葡萄糖酸鈣緩慢注射，對抗鉀對心臟的毒性碳酸氫鈉靜滴葡萄糖+胰島素靜滴，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)降低血鉀，當(dāng)血鉀大于6.5ｍｍｏｌ／Ｌ或心電圖呈高血鉀圖形時，有透析指征精選ppt（3）糾正酸中毒：血漿［HCO3-]<15mmol/L:碳酸氫鹽治療，控制液體量，避免血容量過多血液濾過（4）維持營養(yǎng)和供給熱量：減少蛋白分解，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀補(bǔ)充適量的碳水化合物能減少蛋白質(zhì)分解代謝鼓勵胃腸道補(bǔ)充，不必限制口服蛋白質(zhì)透析時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì).維生素精選ppt（5）控制感染：是減緩ARF發(fā)展的重要措施（6）腎替代治療：是治療ARF的重要組成部分對進(jìn)行性氮質(zhì)血癥.高血鉀.肺水腫.心衰.代謝性酸中毒等均有良好效果當(dāng)肌酐>442umol/L，血鉀>6.5mmol/L，嚴(yán)重酸中毒，水中毒時，應(yīng)早血液凈化目的：維持水電、酸堿平衡；防治引起腎進(jìn)一步損害的因素；為原發(fā)病或并發(fā)癥的治療創(chuàng)造條件。精選ppt方法：血透，連續(xù)性腎替代治療，腹透（1）血透（HD）：適用于高分解的ARF、心功能穩(wěn)定、不宜腹透者。對小分子如肌酐、尿素氮、K等清除率高，對炎性介質(zhì)等中等大小分子清除率低原理及方法：精選ppt（2）血液濾過（HF）利用濾過膜兩側(cè)的壓力差，以超濾的方式清除水、溶質(zhì)，特點(diǎn)：對大中分子清除率高，適用于全身炎癥反應(yīng)綜合征（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）適用于血流動力不穩(wěn)、多器官功能障礙原理：利用自身血壓將血液送入血液濾器，通過超濾清出多余水、溶質(zhì)。精選ppt（4）腹膜透析（PD）適用于非高分解代謝的ARF、心血管功能異常、建立血管通路困難、不能使用肝素和老年人。原理