遼寧燃氣經(jīng)營許可申請書

遼寧省燃氣經(jīng)營許可申請書申請企業(yè)名稱： （公章）企業(yè)法定代表人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制

填表須知延續(xù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負責(zé)。本表適用于燃氣企業(yè)申請經(jīng)營許可及核定、換證和經(jīng)營許可延續(xù)。本表要求企業(yè)用計算機填寫打印，表內(nèi)的選擇項，應(yīng)在選項框內(nèi)寫（“，表內(nèi)沒有填寫的，應(yīng)寫（無），不得有空項和修改。申辦企業(yè)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照的名稱一致，所填寫的名稱、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱。本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字：除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)，日期使用公歷。本表須附有關(guān)附件材料。附件材料規(guī)格為A4（210X297）型紙，需有標(biāo)明頁碼的總目錄， 逐頁編寫頁碼。其中：管道燃氣、液化石油氣灌裝站、燃氣汽車加氣站、其它類的經(jīng)營企業(yè)附件材料按照《遼寧省燃氣經(jīng)營許可管理實施辦法》第六條（二）?（九）款要求及順序裝訂成冊；瓶裝燃氣供應(yīng)站附件材料按照《遼寧省燃氣經(jīng)營許可管理實施辦法》第七條（一）?（四）款要求及順序裝訂成冊。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人），身份證號碼為 鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的《遼寧省燃氣經(jīng)營許可申請書》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次經(jīng)營許可申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿意承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）年月曰企業(yè)燃氣經(jīng)營許可申請現(xiàn)有燃氣經(jīng)營許可情況許可證編號：經(jīng)營類別：經(jīng)營區(qū)域：申請類型首次申請口重新申請口延續(xù)申請口企業(yè)名稱登記注冊地址法定代表人姓名電話本企業(yè)申請經(jīng)營許可證類別管道燃氣口瓶裝燃氣口（液化石油氣灌裝站口、瓶裝燃氣供應(yīng)站口）燃氣汽車加氣站口（CNGra氣母站口、CNG常規(guī)加氣站口、CNGra氣子站口、LNG加氣站口、L-CNG加氣站口、天燃氣加氣合建站口、液化石油氣儲配站口、液化石油氣儲存站口、其它口）氣源種類天燃氣口人工煤氣口液化石油氣口經(jīng)營區(qū)域企業(yè)基本情況企業(yè)基本情況營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)營場所地址企業(yè)性質(zhì)注冊時間主管部門注冊資本開戶銀行及帳號（擬）經(jīng)營時間主營項目兼營項目申辦聯(lián)系人聯(lián)系電話申報場站數(shù)量（座）總儲存能力（噸或山）3）用戶戶數(shù)（萬戶）從業(yè)人員人數(shù)燃氣從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)考核合格人數(shù)經(jīng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳考核合格人數(shù) 人；其中：企業(yè)的主要負責(zé)人數(shù) 人；安全生產(chǎn)管理人員 人；運行、維護和搶修人員 人；瓶裝燃氣送氣工人。企業(yè)人員概況1.企業(yè)主要負責(zé)人項目姓名職稱職務(wù)身份證號專業(yè)培訓(xùn)考核證書編號法定代表人董事長總經(jīng)理（總裁）注：人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加。2.安全生產(chǎn)管理人員項目姓名職稱項目姓名職稱安全運行的副總經(jīng)理（副總裁）生產(chǎn)、安全管理單門負責(zé)生產(chǎn)和銷售分支機構(gòu)的負責(zé)人專職安全員職務(wù)身份證號專業(yè)培訓(xùn)考核證書編號場站基本情況場站基本情況場站名稱場站地址項目竣工驗收備案年度序號場站類型用地種類□自有 口租用房屋產(chǎn)權(quán)號 租賃合同號符合防火要求的消防驗“收意見書編號開工日期年月日竣工日期年月日設(shè)計單位施工（安裝）單位燃氣來源供氣能力（噸/月）安評機構(gòu)儲罐資料總?cè)莘em3安裝形式口地