《ACEI治療慢性心衰》

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

治療心力衰竭編輯ppt心力衰竭疾病部分定義：由于各種原因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和功能異常，引起心室收縮功能（射血）/或舒張功能（充盈）受損的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段。慢性心衰：是在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀和體征。編輯ppt心力衰竭的病因主要病因：1.心肌受損2.心室負(fù)荷過重3.心室舒張及充盈受限。心力衰竭常見病因心肌收縮力降低心室前負(fù)荷過重心室后負(fù)荷過重心室舒張和充盈受限心肌缺血或者梗死瓣膜關(guān)閉不全高血壓左心室肥厚心肌炎房室間隔缺損主動脈狹窄限制性心肌病擴張性心肌病主動脈瓣狹窄心室纖維化藥物毒性肺動脈高壓

肺動脈瓣狹窄

編輯ppt心力衰竭誘因凡是能夠增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加和（或）供血供氧減少的因素皆可能成為心力衰竭的誘因。心力衰竭常見誘因代謝需要增加前負(fù)荷增加后負(fù)荷增加損傷心肌收縮力感染高鈉飲食高血壓控制不良使用負(fù)性肌力藥物貧血過量輸入液體肺動脈栓塞心肌缺血或梗死心動過速腎功能衰竭

大量喝酒妊娠和分娩編輯ppt心力衰竭分類1.按照心衰的發(fā)生部分分類一、左心衰病理基礎(chǔ)：由于左心室舒張期充盈和收縮期射血功能障礙，臨床上以心排血量減少和肺循環(huán)淤血、肺水腫以主要特征。二、右心衰病理基礎(chǔ)：由于右心負(fù)荷過重，不能將體循環(huán)回流的血液充分輸送至肺循環(huán)，臨床上以體循環(huán)淤血、靜脈壓升高，下肢甚至全身性水腫為特征。編輯ppt按照心肌收縮和舒張功能障礙分類一、收縮性心力衰竭因心肌收縮力降低或者心室后負(fù)荷過重而導(dǎo)致泵血量減少的心衰，特點射血分?jǐn)?shù)減少。常見于冠心病和心肌病。二、舒張性心力衰竭心肌收縮力相對正常的情況下，因為心肌舒張功能異常造成心室充盈量減少，需要提高心室充盈壓才能達到正常的心排血量，但由于升高的充盈壓傳到靜脈系統(tǒng)，患者表現(xiàn)出體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的癥狀。常見于高血壓伴心室肥厚和肥厚型心肌病。編輯ppt1.Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。（肺水腫患者）Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音。Ⅱ級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野。Ⅲ級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）。Ⅳ級：休克。2.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級。Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：患者有心臟病，以致體力括動輕度受限制。一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加。心功能不全分級編輯ppt心力衰竭防治進展簡史CONSENSUS-1顯示ACEI能改善嚴(yán)重心力衰竭患者生存率1987ChristiaanBarnard施行首例人體心臟移植1967噻嗪類利尿劑開始使用1958IngeEdler和HellmuthHertz使用超聲來顯像心臟結(jié)構(gòu)1954有機汞利尿劑開始使用1920WilhelmR?ntgen發(fā)現(xiàn)χ射線（同一期間，Einthoven發(fā)明了心電圖）1895RenéLaennec發(fā)明聽診器1819WilliamWithering報道洋地黃療效（古羅馬人已用洋地黃為藥）1785WilliamHarvey描述循環(huán)系統(tǒng)1628DavisRC,etal.BMJ2000,320(7226):39-42編輯ppt神經(jīng)-激素拮抗劑（ACEI、MRA和β受體阻滯劑）已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦用于治療每一個HFrEF患者，除非有禁忌證或不能耐受。因此，對于盡管接受了優(yōu)化藥物治療仍然有癥狀、且符合這些試驗標(biāo)準(zhǔn)的不臥床的HFrEF患者。ARB未能一致地被證明可降低HFrEF患者的死亡率，故其使用應(yīng)限于對ACEI不耐受的患者，或服用了一種ACEI但不能耐受MRA的患者。伊伐布雷定可降低常見于HFrEF患者的心率加快，而且還被證明可改善預(yù)后，故當(dāng)適宜時應(yīng)當(dāng)考慮。2016年ESC急慢性心衰指南編輯pptACEI已被證明可降低HFrEF患者的死亡率和發(fā)病率，故對全部有癥狀的患者，如果沒有禁忌證或不能耐受，均推薦使用。為了達到RAAS的充分抑制，ACEI應(yīng)上調(diào)到最大可耐受的劑量。有證據(jù)表明，在臨床實踐中，大多數(shù)患者用ACEI未達標(biāo)準(zhǔn)劑量

。ACEI還被推薦治療無癥狀的左室收縮功能不全，以降低心衰發(fā)生、心衰住院和死亡的風(fēng)險。治療心衰的藥物選擇編輯ppt血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥理作用：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，抑制血管緊張素I向血管緊張素‖的轉(zhuǎn)換，從而抑制RAS，同時作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。-減輕后負(fù)荷，增加前向心排量而減少反流，有助于改善心肌重構(gòu)。-可改善各級心衰患者生存率、癥狀、減少住院時間，此類藥物可以減少疾病進展的危險。應(yīng)用指征：心衰患者的首選和基礎(chǔ)用藥，除非有禁忌或者不耐受，所有LVEF<40%的患者均需終身用藥。編輯pptΒ受體阻滯劑藥理作用：心衰時，可發(fā)生長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活和刺激，并損害心肌細(xì)胞，使心肌的β1受體下調(diào)和功能受損，介導(dǎo)心肌重構(gòu)，長期應(yīng)用β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，RASS系統(tǒng)以及過度激活的神經(jīng)體液因子。-β受體阻滯劑是一種負(fù)性肌力藥，在治療初期能明顯抑制心肌收縮力，LVEF降低，但長期治療（>3個月）可改善心功能，LVEF增加。應(yīng)用指征：一線治療藥物，除非禁忌或不能耐受，所有LVEF<40%、心功能二三級的患者如病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早開始且終身服藥。編輯ppt醛固酮拮抗劑藥理作用：醛固酮對心肌重構(gòu)和心臟功能有不良影響，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進纖維增生。心衰時，心室醛固酮生成以及活化增加，且與左心室嚴(yán)重程度成正比。-具有輕度利尿作用-小劑量螺內(nèi)酯與ACEI合用改善重度心衰患者的生存率。應(yīng)用指征：已經(jīng)應(yīng)用ACEI/ARB，β受體拮抗劑和利尿劑還有心衰癥狀，LVEF<35%、心功能二到三級等。編輯ppt利尿劑藥理作用：通過抑制腎小管特定部分鈉和氯離子的重吸收，消除心衰時的鈉潴留，減少血容量和靜脈回流，從而減輕體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，降低心臟前負(fù)荷和改善心功能，緩解水腫，提高運動耐量。應(yīng)用指征：無論射血分?jǐn)?shù)是否降低，只要有液體潴留，均應(yīng)盡早將利尿劑作為基礎(chǔ)用藥，與其他心衰的藥物合用。使用利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)，而合用ACEI可抵消內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用。編輯ppt洋地黃藥理作用：通過抑制心肌細(xì)胞膜NA+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)NA+水平升高，促進NA+-CA2+交換，使細(xì)胞內(nèi)CA水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用，并具有降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，抑制心臟傳導(dǎo)，減慢心率的作用，綜合效果心肌總耗氧量降低，心肌工作效率提高，改善心室充盈和肺淤血。應(yīng)用指征：適用于應(yīng)用利尿劑，ACEI/ARB，β受體阻滯劑后，LVEF<45%，仍有癥狀的收縮性心衰患者，尤其伴快速型心律失常的患者。編輯pptACEI與心力衰竭四大治療目標(biāo)ACE抑制劑治療目標(biāo)降低死亡危險減少住院（減少醫(yī)療費用）減慢病變進展**減輕癥狀（改善生活質(zhì)量）**呼吸困難↓，運動耐力↑，LVEF↑，利尿劑用量↓**病變進展指標(biāo)：死亡、復(fù)蘇成功的猝死、癥狀惡化、需增加藥物劑量、需住院改自PackerM,etal.Consensusrecommendationsforthemanagementofchronicheartfailure.

AmJCardiol1999,83(2A):1A~38A編輯ppt心力衰竭：ACE抑制劑與阻滯劑比較

？

無癥狀LVD

心功能II級

？

心功能I級適應(yīng)證

心功能III級±

心功能IV級病情穩(wěn)定的有癥狀患者左室收縮功能異常適用對象次選（須先用ACEI）首選（與利尿劑合用）使用次序-阻滯劑ACE抑制劑編輯pptACEI：心力衰竭治療的金標(biāo)準(zhǔn)心功能IV級的患者（與上述藥物合用）螺內(nèi)酯第二線嚴(yán)重咳嗽不能耐受ACEI的有癥狀患者*AIIRA嚴(yán)重腎功能不全而禁用ACEI/AIIRA*硝酸鹽+肼屈嗪第三線與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫次選地高辛病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者次選阻滯劑有液體潴留證據(jù)的有癥狀心力衰竭患者首選利尿劑左室收縮功能異常（LVEF≤40%）首選ACEI第一線適應(yīng)證優(yōu)先權(quán)藥物檔次*其療效尚未在隨機臨床試驗中得到證實AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8編輯ppt左心室功能異常的治療方案評價左心室功能（超聲心動圖，LVEF40%

）有癥狀無癥狀襻利尿劑+ACE抑制劑ACE抑制劑病情穩(wěn)定：考慮阻滯劑持續(xù)存在心衰癥狀調(diào)整襻利尿劑劑量地高辛小劑量螺內(nèi)酯（25mgqd）襻利尿劑+噻嗪類利尿劑硝酸鹽+肼屈嗪心房顫動地高辛阻滯劑（若尚未用）華法令電復(fù)律胺碘酮心絞痛阻滯劑（若尚未用）硝酸鹽長效鈣拮抗劑冠狀動脈血運重建MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62編輯ppt編輯ppt證據(jù)確鑿：ACEI是心衰治療金標(biāo)準(zhǔn)試驗眾多，結(jié)果一致，國內(nèi)國外都有資料療效覆蓋心力衰竭四大治療目標(biāo)、短期/長期治療目標(biāo)顯著降低死亡率治療效益覆蓋I、II、III、IV級心功能異常的患者短期奏效，長期有效，獨立起效顯著降低心力衰竭發(fā)生率/心力衰竭惡化住院率預(yù)防效益覆蓋一級預(yù)防、二級預(yù)防預(yù)防心肌初次損傷、再次損傷，減慢損傷進展過程顯優(yōu)勢橫向比較，遇挑戰(zhàn)成功守擂ACE抑制劑仍然是治療慢性心力衰竭的首選藥物編輯ppt腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)內(nèi)分泌功能包括水鈉潴留/血管收縮血管容量減少/器官灌注不當(dāng)時激活：保護循環(huán)完整組織損傷時適應(yīng)/修復(fù)反應(yīng)：AⅡ組織分子信號通道AⅡ和醛固酮所提供的保護循環(huán)完整/組織修復(fù)短期效益以引起長期病理生理改變(不當(dāng)適應(yīng))為代價：增加體循環(huán)血管阻力、循環(huán)充血、心肌纖維化、心肌肥厚、內(nèi)皮功能異常、斑塊破裂、纖溶活性減低RAAS的組織活性（旁分泌和自分泌功能）FrancisGS.NEnglJMed2000,342(3):201編輯ppt血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用二價的二肽羧基金屬肽酶：以與膜結(jié)合形式存在于內(nèi)皮細(xì)胞、上皮或神經(jīng)上皮細(xì)胞、腦組織；以可溶形式存在于血液和多種體液中切除AngI、緩激肽、其他短肽類C端的二肽使AngI降解為有活性的AngⅡ*降解緩激肽（又稱激肽酶Ⅱ）降解P物質(zhì)、腦啡肽和神經(jīng)降壓素*AngⅡ也可經(jīng)非ACE調(diào)節(jié)途徑而形成編輯ppt

激肽原 血管緊張素原

激肽釋放酶 腎素

緩激肽 AngⅠ

ACE

無活性肽類 AngⅡ

血管擴張尿鈉排泄血管收縮鈉水潴留ACE調(diào)節(jié)AngⅡ與緩激肽作用的平衡編輯pptACE催化AngⅡ形成的后果直接作用于血管平滑肌的強力血管收縮劑刺激去甲腎上腺素釋放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和腎血管收縮，導(dǎo)致鈉水潴留促進細(xì)胞移行、增生、肥厚、纖維化和凋亡血管收縮+容量負(fù)荷增加+心肌氧耗量增加+細(xì)胞水平作用→心肌功能異常心肌功能異常RAA系統(tǒng)/交感神經(jīng)系統(tǒng)編輯pptACE催化緩激肽降解的意義特定組織或器官中，引起平滑肌收縮（如尿道和回腸）、增加血管壁滲透性、增加粘膜分泌

血管內(nèi)皮中刺激花生四烯酸代謝產(chǎn)物、一氧化氮和內(nèi)皮源性超極化因子生成，引起血管擴張在腎內(nèi)通過直接腎小管作用引起尿鈉排泄

ACE調(diào)節(jié)著腎素-血管緊張素系統(tǒng)與激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)作用之間的平衡

編輯pptACE抑制劑的作用機制(1)減少AngⅡ形成→減輕血管收縮和鈉水潴留抑制緩激肽的降解→增高血循環(huán)中緩激肽水平、增強其作用（血管擴張和尿鈉排泄）AngⅠ水平增高，可降解成Ang1-7，也可通過非ACE調(diào)節(jié)途徑形成AngⅡAng1-7是新發(fā)現(xiàn)的一種強力血管擴張物質(zhì)改變其他血管活性物質(zhì)如P物質(zhì)的形成/降解編輯pptACE抑制劑的作用機制(2)除循環(huán)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)外，還能抑制組織中、特別是血管床的腎素-血管緊張素系統(tǒng)改善左室收縮功能異常及心力衰竭患者的血流動力學(xué)：降低前負(fù)荷、后負(fù)荷、收縮期室壁張力增加心排血量；心率無反射性增加減輕功能性二尖瓣反流，治療主動脈瓣關(guān)閉不全所引起/加重的左室收縮功能異常編輯pptACE抑制劑的臨床應(yīng)用廣泛用于治療高血壓、心力衰竭和心肌梗死后左室收縮功能異?；颊撸焊纳瓢Y狀、改善生活質(zhì)量、改善預(yù)后延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展、逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能異常、促進缺血預(yù)適應(yīng)、改善凝血-纖溶系統(tǒng)平衡、顯著減少糖尿病腎病患者的腎功能喪失編輯pptACE抑制劑的研制歷史1965年：Ferreira從蛇毒里分離出能增強緩激肽作用的多肽類物質(zhì)“緩激肽增強因子”稍后：發(fā)現(xiàn)此肽類也能抑制ACE轉(zhuǎn)化AⅠ為AⅡ1971年：Ondetti人工合成替普羅肽（teprotide），該藥靜脈注射能降低高血壓患者的血壓，但作用短暫，口服無效1977年：Ondetti根據(jù)ACE底物的化學(xué)結(jié)構(gòu)推測設(shè)計出ACE的活性部位模型1981年：卡托普利口服制劑用于臨床編輯pptACEI分類：根據(jù)活性部分化學(xué)結(jié)構(gòu)巰基類：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巰基可清除自由基/影響前列腺素代謝根據(jù)巰基耗盡假說，巰基類ACEI似乎還有可能防止硝酸鹽耐藥性的產(chǎn)生氧膦基類：福辛普利、塞拉普利羧基類：依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪達普利、螺普利、地拉普利編輯pptACEI分類：根據(jù)藥代動力學(xué)特點卡托普利類：本身是活性藥物，進入人體后又經(jīng)歷進一步代謝，產(chǎn)生有藥理活性的二硫化物前體藥物：本身無活性，須在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)變成有活性的二酸化合物（如咪達普利→咪達普利拉）水溶性、不經(jīng)歷代謝的化合物：不須經(jīng)過代謝即有活性，循環(huán)時不與血漿蛋白結(jié)合，以原形經(jīng)腎臟排泄（賴諾普利、塞拉普利）編輯pptACEI治療心力衰竭：利尿劑合用利尿劑可通過反應(yīng)性高腎素血癥刺激AngⅡ的生成，ACEI減少AngⅡ形成ACEI有引起高鉀血癥危險，利尿劑促進排鉀ACEI能增強利尿劑的鈉利尿作用加用利尿劑能減少ACEI劑量大型臨床試驗中，ACEI均和利尿劑(及地高辛等)合用

編輯pptACEI防治心力衰竭的效果患者心衰發(fā)生率心衰惡化率死亡率輕度心力衰竭↓↓中度心力衰竭↓↓重度心力衰竭↓↓心肌梗死后↓↓↓無癥狀左室收縮功能異?！难懿「呶！庉媝ptACEI治療慢性心力衰竭：總結(jié)減輕癥狀、改善運動、降低住院率/死亡率左室收縮功能異常患者：防心衰、降死亡率死亡率為終點的臨床試驗，涵蓋無癥狀左室收縮功能異常到心功能IV級心力衰竭患者左室收縮功能異常(LVEF≤35%或≤40%)患者，無禁忌癥且能耐受，常規(guī)接受ACEI治療

小劑量開始，逐漸上調(diào)劑量，力爭達到在臨床試驗中證實有效的目標(biāo)劑量，維持長期治療編輯pptACE抑制劑的禁忌證(1)絕對禁忌證： ①早期用藥過程中發(fā)生威脅生命的副作用（血管性水腫或無尿性腎功能衰竭） ②孕婦相對禁忌證： ①血壓很低（收縮壓<80mmHg） ②血清肌酐水平明顯增高（>3mg/dl） ③雙側(cè)腎動脈狹窄/孤立腎伴腎動脈狹窄 ④血鉀高（>5.5mmol/L）改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A編輯pptACE抑制劑的禁忌證(2)重度主動脈瓣狹窄/梗阻型心肌病也是相對禁忌證？處在心原性休克邊緣、須要靜脈滴注升壓藥來支持的低血壓患者，首先應(yīng)積極治療泵衰竭，待病情穩(wěn)定后再考慮ACE抑制劑改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A編輯pptACEI治療心力衰竭：開始和維持小劑量開始（卡托普利6.25mgbid/tid、依那普利2.5mgbid或賴諾普利2.5~5.0mgqd,咪達普利2.5mg-10Mgqd），在患者能很好耐受情況下，逐漸增大劑量，直至目標(biāo)劑量劑量上調(diào)速度視各例患者具體情況決定開始ACEI治療前，利尿劑劑量調(diào)至最佳狀態(tài)開始治療后1~2周內(nèi)檢查腎功能和血鉀，定期復(fù)查臨床試驗中，ACEI維持劑量并不根據(jù)患者對治療的反應(yīng)，按既定方案逐漸增加到試驗前已經(jīng)確定的目標(biāo)劑量編輯pptACE抑制劑的副作用與血管緊張素系統(tǒng)被抑制有關(guān)的副作用，如低血壓、腎功能惡化和鉀潴留與激肽系統(tǒng)被強化有關(guān)的副作用，如咳嗽和血管性水腫其他類型副作用包括皮疹和味覺障礙等

PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A編輯pptACEI副作用：低血壓ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴癥狀，大多數(shù)患者能很好耐受無癥狀收縮壓降低（甚至≤90mmHg）不是停藥指征伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在開始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者（臨床特點為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿）易發(fā)生早期低血壓反應(yīng)先用小劑量短效制劑如卡托普利6.25mg，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓。暫停利尿劑1~2天，有可能增加安全性編輯pptACEI副作用：腎功能惡化(1)以腎灌流量降低為特征的狀況下（嚴(yán)重心力衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄），腎小球入球小動脈壓力降低，腎小球濾過率依賴由AⅡ調(diào)節(jié)的出球小動脈收縮狀況ACEI減少AⅡ、增加緩激肽，可引起選擇性出球小動脈擴張→腎小球濾過率降低/可逆性腎功能不全用藥后肌酐水平增高0.5~1.0mg/dl時，可能腎小球出球小動脈擴張而不是腎臟損害最依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)來支持其腎內(nèi)穩(wěn)態(tài)的患者（心功能IV級或低鈉血癥），發(fā)生氮血癥危險最大

編輯pptACEI副作用：腎功能惡化(2)減少利尿劑劑量和暫時放松鈉鹽攝入量限制，使體內(nèi)鈉儲備量增加后，腎功能通常能夠改善，一般不須停止ACEI的治療如患者因嚴(yán)重液體潴留無法減少利尿劑劑量，則應(yīng)征得患者同意，在忍受輕、中度氮血癥的的情況下維持ACE抑制劑治療為了保持無充血癥狀，某些嚴(yán)重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl和肌酐3mg/dl的腎前性氮血癥情況下繼續(xù)使用ACEI編輯pptACEI副作用：腎功能惡化(3)血清肌酐水平輕度增高不是停用ACEI的指征，特別是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起癥狀、尿鈉排泄量并未減少（用或不用利尿劑時）動脈灌注壓維持適當(dāng)情況下，血清肌酐增高1倍以上時可考慮減少ACEI劑量，或用其他血管擴張劑代替

編輯pptACEI副作用：腎功能惡化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有腎功能不全患者雖然更容易發(fā)生腎功能惡化或高血鉀，但仍有必要試用小劑量的ACEI。此時福辛普利可能較合適，其他制劑須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。在很多原發(fā)性腎臟疾病的患者中，ACEI能改善腎功能或減慢腎功能惡化的進程編輯pptACEI副作用：咳嗽(1)Israili收集1992年前400多篇文獻，使用ACEI患者咳嗽發(fā)生率為0%~39%多數(shù)5%~20%＞1000例的10項研究中，咳嗽發(fā)生率1%~7%亞洲華人人群中，有咳嗽發(fā)生率44%的報道女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性心力衰竭患者中咳嗽常見SOLVD治療試驗，安慰劑組31%/依那普利組37%SOLVD預(yù)防試驗，安慰劑27.3%/依那普利33.8%編輯pptACEI的藥物相互作用與鉀鹽或保鉀利尿劑同用，引起高鉀血癥用利尿劑患者對ACEI的低血壓作用特別敏感非類固醇類抗炎藥可減弱ACEI的抗高血壓、抗心力衰竭效益；阿斯匹林還通過阻斷由激肽調(diào)節(jié)的前列腺素合成，減弱ACEI治療心衰時的血流動力學(xué)作用多數(shù)專家認(rèn)為，阿斯匹林與ACEI存在不利相互作用的資料尚不充分，目前沒有必要改變這兩類藥物經(jīng)常同時使用的臨床做法編輯pptACEI治心衰：臨床應(yīng)用現(xiàn)狀(1)治療心力衰竭/左室收縮功能異常，效益公認(rèn)醫(yī)療中心/教學(xué)醫(yī)院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推薦劑量使用率已明顯增加總體而言，ACEI使用率仍然太低在美國，應(yīng)使用ACEI的患者僅30~50%正在使用ACEI所用劑量常常明顯低于目前推薦劑量ACEI

使用不足的原因大多數(shù)并非耐受性問題

編輯pptACEI治心衰：臨床應(yīng)用現(xiàn)狀(2)缺乏證據(jù)的想法/做法某些患者（如血壓偏低或輕度腎功能不全）副作用危險太大，應(yīng)常規(guī)避免使用ACEIACEI治療過程中發(fā)生輕度無癥狀性血壓降低或腎功能異常的患者，應(yīng)立即停藥小劑量和大劑量同樣有效，可減少副作用剝奪患者通過ACEI治療得益的機會

編輯pptACEI治心衰：臨床應(yīng)用現(xiàn)狀(3)基線血壓偏低或治療后血壓降低的患者，對ACEI治療的反應(yīng)，同基線血壓不低或治療后不降低的患者一樣好治療前腎功能不全或在治療過程中腎功能一度惡化者，ACEI治療后的死亡率降低幅度，與治療前腎功能正?；蛟谥委熯^程中腎功能維持正常的患者一樣大編輯ppt咪達普利在心衰患者中的應(yīng)用編輯ppt心衰的四個階段心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征

高血壓、冠心病、糖尿病階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病

左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征

有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征階段D（難治性終末期)）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)

因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者51編輯ppt肥胖糖尿病高血壓LVHMICHF死亡VasanRS,etal.Arch.Intern.Med.156:1789-1796,1996舒張功能異常收縮功能異常LVH：左室肥厚

MI：心梗

CHF：心衰亞臨床左室功能障礙高血壓導(dǎo)致心衰與死亡的發(fā)展進程吸煙血脂異常左室重構(gòu)心衰時間,數(shù)年時間,數(shù)月≈階段A≈階段B≈階段C≈階段D52編輯ppt達爽長效降壓，24h平穩(wěn)降壓S.Suzukietal:J.Clin.Ther.&Med.69：636，1992S.B.P1801701601501401301201101009080（mmHg）1009080706050110服藥前服藥后Mean±SD（n＝10）D.B.P～8:009:00～9:3010:30～11:0012:00～12:3013:30～14:0015:00～15:3016:30～17:0018:00～18:3019:30～20:0021:00～21:3022:30～23:0024:00～0:301:30～2:003:00～3:304:30～5:006:00～6:307:30Subjects:10PatientswithEssentialHypertensionDosase:Imidapril10mgOnceaDayAfterBreakfastDuration:5-14Days53編輯ppt LVMI(g/m2)達爽顯著降低左室肥厚患者LVMILVMI：左室重量指數(shù)15例原發(fā)性高血壓伴左室肥厚患者，給予達爽治療6個月HypertensRes.2000Jul;23(4):317-22.54編輯pptP<0.01咪達普利對血漿MMP-2和MMP-9活性的抑制作用，減弱對急性心肌梗死患者左室重構(gòu)，它的效果相當(dāng)于依那普利。咪達普利可用于預(yù)防急性心肌梗死患者左室重構(gòu)（部分是因為抑制了MMP）左心室收縮容積指數(shù)