《臨床輸血安全》

臨床輸血安全編輯ppt發(fā)達國家的用血情況每例手術(shù)平均用血87ml紅細胞輸注指征：Hb＜60g/L代血漿的廣泛應用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī)編輯ppt國內(nèi)的用血情況

2002年至2010年臨床用血每年平均增長10%

全國血液年采集量：2002年1000余噸

2010年3935噸

全國年獻血人次：2010年1180萬編輯ppt成分輸血的進展血小板用量不斷上升

——血小板減少引起的出血病人增多心臟外科手術(shù)的開展；器官移植，特別是造血干細胞移植；抗腫瘤治療；嚴重創(chuàng)傷大量輸血；編輯ppt血小板預防性輸注增多

——血液病或腫瘤放化療所致血小板減少血小板<20×109/L伴發(fā)熱、感染；血小板<20×109/L并有潛在出血；血小板<5×109/L介入性檢查、手術(shù)治療，血小板計數(shù)要求升至50×109/L特殊部位手術(shù)（眼、腦等），血小板計數(shù)要求升至100×109/L編輯ppt白蛋白用量最大制備過程中病毒滅活；不良反應發(fā)生率較血漿低；擴容治療既安全又有效；發(fā)達國家人均消耗白蛋白0.2~0.5g/年；外科用白蛋白占2/3，內(nèi)科占1/3；我國人均消耗白蛋白0.07g/年，不足發(fā)達國家的1/3

外科用白蛋白占1/3，內(nèi)科占2/3；我國白蛋白主要用于重癥病人“補充營養(yǎng)”、消除腹水和水腫。編輯ppt美國《白蛋白臨床應用指南》正確應用：休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)偶爾應用：急性肝衰竭、腹水、腎透析；待觀察的應用：新生兒黃疸、汞中毒；不合理應用：補充營養(yǎng)、腎病綜合征、慢性肝硬化編輯ppt造血生長因子（生物技術(shù)制品）近年來，數(shù)十種細胞因子相繼被發(fā)現(xiàn)→克隆及重組成功→取代部分人源性輸血。紅細胞生成素（EPO）粒細胞集落刺激因子（G－CSF）粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）血小板生長因子（TPO）其它

干細胞因子白細胞介素-3（IL-3）巨噬細胞集落刺激因子（M－CSF）等編輯ppt輸血管理編輯ppt臨床輸血工作中存在的問題不合理用血人情血積極安慰血營養(yǎng)血萬能血

手術(shù)后輸血？消極輸血治療不及時

無錢不給輸血編輯ppt血漿的濫用與紅細胞搭配使用補充營養(yǎng)擴容見水腫就補充血漿編輯ppt血漿濫用的后果大大增加輸血反應增加輸血相關(guān)死亡率引起嚴重心律失常降低血小板的聚集能力損害腎功能抑制肝臟造白蛋白功能資源浪費編輯ppt存在的問題過度輸注紅細胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識缺乏，合理用血比例＜10%編輯ppt存在的問題發(fā)生了無效輸血（紅細胞或血小板輸注無效），不追查原因，也沒有采取有效措施，只是一味加大輸血量，造成治療效果不好，也浪費了血液資源沒有很好利用血小板和冷沉淀來進行輸血治療，適應癥模糊，劑量不清楚編輯ppt存在的問題沒有開展自身輸血工作，或開展不夠。編輯ppt麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛圍術(shù)期自身輸血：血液稀釋、術(shù)野自身血回輸、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)血液麻醉技術(shù)編輯ppt臨床輸血工作中存在的問題管理不到位

組織機構(gòu)不健全房屋設施、設備配置不到位規(guī)章制度不完善輸血前檢驗不符合規(guī)定血型鑒定不做反定型、不做不規(guī)則抗體篩選記錄不規(guī)范病歷內(nèi)容不完善輸血文書不規(guī)范相關(guān)記錄缺失編輯ppt輸血的風險意識編輯ppt輸血的風險生物學：細菌、病毒、寄生蟲免疫學：人類血細胞抗原多態(tài)性其它：非免疫性不良反應

編輯ppt生物學方面可能經(jīng)血傳播的病原體

HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、HIV-1,2、CMV、EBV、HPVB19、HTLV-Ⅰ/Ⅱ、SARSV、TTV、梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形體、克-雅氏病可能經(jīng)血傳播的原因檢測的病原體存在“窗口期”和“漏檢率”血液檢測標準病原體項目有限編輯ppt窗口期核酸增幅與血清學檢測結(jié)果比較編輯ppt免疫抑制提高腎移植的存活率導致癌癥復發(fā)、增加術(shù)后感染和炎癥。編輯ppt免疫反應即發(fā)反應溶血性反應非溶血性發(fā)熱反應非心源性肺水腫過敏反應血小板輸注無效遲發(fā)反應溶血性反應輸血后紫癜移植物抗宿主病編輯ppt非免疫性不良反應即發(fā)反應

發(fā)熱反應充血性心力衰竭溶血反應血小板輸注無效高鉀或低鈣血癥遲發(fā)反應鐵超負荷編輯ppt輸血傳播疾病的臨床意義對人群——風險很小，但零風險不存在對個體——一但被感染，風險是100％編輯ppt醫(yī)學角度輸血對病人未必都有益

同種異體移植

窗口期

編輯ppt輸血原則能不輸血就不輸血必須輸血就輸成分血缺什么補什么編輯ppt法律角度樹立血液無小事的觀念加強學習，普及輸血相關(guān)法律知識完善輸血規(guī)章制度領(lǐng)導依法管血醫(yī)務工作者依法用血嚴格輸血醫(yī)療質(zhì)量管理編輯ppt依法輸血的意義保障患者的身體健康避免發(fā)生醫(yī)療事故（自身保護）職業(yè)道德、法律法規(guī)的要求醫(yī)院發(fā)展的需要編輯ppt輸血治療風險意識風險：可能造成某種損害的危險目的：規(guī)避風險，減少損失。采供血機構(gòu)：提高技術(shù)水平，縮短“窗口期”，降低“漏檢率”，開發(fā)新產(chǎn)品。醫(yī)療機構(gòu)：科學合理用血，開發(fā)輸血替代技術(shù)。編輯ppt規(guī)范化管理（1）組織機構(gòu)醫(yī)院臨床輸血管理委員會二級以上醫(yī)療機構(gòu)設立獨立的輸血科一級以下醫(yī)療機構(gòu)設立血庫編輯ppt規(guī)范化管理（2）人員、設備、試劑合格的工作人員（醫(yī)師、護士、檢驗師資質(zhì)）專用設備：冰箱、冰柜、離心機、水浴箱等試劑、器材符合國家標準紅細胞血型常規(guī)檢測：ABO正反定型、Rh（D）定型、不規(guī)則抗體篩選ABO正反定型不一致送血液中心鑒定交叉配血鹽水法（IgM型抗體）微柱法(卡式)、聚凝胺法（IgG型抗體）配血不合送血液中心鑒定編輯ppt規(guī)范化管理（3）建立和完善規(guī)章制度工作制度崗位職責操作規(guī)程（SOP）編輯ppt規(guī)范化管理（4）血液外觀檢查標簽是否符合規(guī)定有效期血液顏色是否正常血袋有無破損滲漏臨床輸血中的核對輸血科：血樣、臨床輸血申請單、醫(yī)院輸血記錄單、血液護士：患者、血樣、臨床輸血申請單、醫(yī)院輸血記錄單、血液編輯ppt規(guī)范化管理（5）工作記錄病歷：治療記錄、文書、化驗單輸血科：血液來源、血型鑒定、交叉配血、外觀檢查編輯ppt安全合理用血編輯ppt評估輸血的必要性決定輸血的因素失血外出血內(nèi)出血—非創(chuàng)傷性：例如胃潰瘍、脈管曲張、宮外孕、產(chǎn)前出血、子宮破裂內(nèi)出血—創(chuàng)傷性：胸、脾、盆腔、股骨紅細胞破壞：例如瘧疾、敗血癥、艾滋病、DIC心肺情況和組織供氧脈率血壓呼吸頻率毛細血管再充盈外周脈搏肢體溫度呼吸困難心力衰竭心絞痛知覺水平排尿量編輯ppt評估輸血的必要性貧血的評估臨床舌手掌眼指甲實驗室血紅蛋白或紅細胞比容病人對失血和/或貧血的耐受力年齡其他臨床疾?。豪缱影B前期毒血癥、腎衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病、用β-阻滯劑治療預期需要輸血是預期作外科手術(shù)或麻醉嗎？是出現(xiàn)繼續(xù)、停止或可能再發(fā)生嗎？溶血正在繼續(xù)發(fā)生嗎？編輯ppt確定需要輸血的必要性處方血液：臨床醫(yī)師的核對表在為患者處方輸注血或血液制品前，問你自己以下幾個問題：

1.我希望病人臨床情況得到怎么樣的改善？2.我能使失血減至最少以減少此患者的輸血需要嗎？3.在決定輸血前有無我應當給予患者的其他治療，如靜脈內(nèi)替代液或氧氣4.為此患者輸血的具體臨床或?qū)嶒炇抑刚魇鞘裁矗?.通過輸注現(xiàn)有的血制品傳播艾滋病、肝炎、梅毒或其他病原體給受血患者的危險性有多大？編輯ppt確定需要輸血的必要性處方血液：臨床醫(yī)師的核對表6.為該患者輸血的益處多于危險性嗎？7.如不能及時得到血液，有什么其他的措施可供選擇？8.如發(fā)生急性輸血反應，有經(jīng)過訓練的醫(yī)務人員監(jiān)測此患者并立即作出反應嗎？9.我已在患者的病例中和血液申請表中記錄我輸血的決定和理由了嗎？最后，如有疑問，問自己以下的問題：10.如果這個血是輸給我自己或我的孩子，在這種情況下，我會接受輸血嗎？編輯ppt紅細胞的輸注指征《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四：內(nèi)科輸血指南編輯ppt紅細胞的輸注指征外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L中度以上貧血患者術(shù)前24hr糾正貧血至Hb70~80g/L胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L或Hct≯0.30編輯ppt紅細胞的輸注指征主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70~100g/L編輯ppt新鮮冰凍血漿的輸注指征先天性或獲得性凝血功能障礙PT及APTT＞中值的1.5倍急性大失血創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用補充抗凝血酶Ⅲ有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)編輯ppt血小板的輸注指征Plt

＞50×109/L無需輸注Plt10~50×109/L酌情輸注Plt

＜10×109/L

立即輸注Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預防性輸注Plt＜100×109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血編輯ppt冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動性出纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/L）DIC低凝期VitK依賴性凝血因子缺乏嚴重感染患者，特別是感染導致的DIC編輯ppt輸血指征一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛中國人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機制的動態(tài)測定患者的心肺儲備功能編輯ppt各血液成分的主要功能血液組成成分功能血漿水維持容量電解質(zhì)電解質(zhì)平衡/晶體滲透壓平衡白蛋白維持膠體滲透壓凝血因子維持凝血機制細胞紅細胞維持攜氧能力血小板維持止血功能編輯ppt人體容量指標耐受限度耐受下限相應失血比例/量適用制劑血容量90%10%/500ml晶體、膠體紅細胞壓積80%20%/1000ml濃縮紅細胞總血清蛋白50%50%/2500ml白蛋白凝血因子10%90%/4500mlFFP血小板145%/7500ml濃縮血小板編輯ppt失血耐受當手術(shù)造成失血時，血液中各種成分存在程度不一的代償能力。因此，幾個與容量治療相關(guān)的指標對于低血容量也存在著程度不一的耐受下限。上圖中可見，血容量耐受下限為90%。因此，低血容量和休克治療時的基本原則是“首要目標就是保持正常血容量”。紅細胞壓積耐受下限為80%。當失血量達20%（約1000ml）方需提高Hct。若失血量不達20%給予紅細胞制劑或全血，既不能有效提高供氧量，還增加了輸入血液制劑帶來的風險。若繼續(xù)失血達90%（約4500ml）時，達凝血因子耐受下限。必須給予FFP糾正出血傾向。但過早給予時不恰當?shù)摹Ｑ“迥褪苄宰顝?，因此補充應放在最后。編輯ppt低血容量治療的一般程序

——97年美國麻醉年會（ASA)推薦首要目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定編輯ppt血液制品不可單純用于擴充血容量擴容效果不理想：

—全血的血漿增量效力僅76%,血液動力學改善并不理想

—全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險性大：

—病原體傳播：HCV;HBV;HIV—免疫抑制多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血量＜1000ml，不必輸注任何血液制品編輯ppt首要目標：循環(huán)容量的維持

可用于維持循環(huán)容量的各種液體

晶體液天然膠體人造膠體

生理鹽水全血明膠乳酸林格液新鮮冰凍血漿右旋糖酐其它電解質(zhì)溶液人白蛋白溶液羥乙基淀粉編輯ppt估計允許失血的方法百分比法：

此法是估計允許失血量在患者血容量中的百分比值計算患者血容量：

新生兒85~90ml/kg兒童80ml/kg成人70ml/kg維持正常血容量前提下，確定可丟失并可安全耐受的失血量在總血容量中的百分比

如：選用10%的血容量，60kg體重患者的允許失血量是420ml選用20%的血容量，60kg體重患者的允許失血量是840ml手術(shù)期間，用晶體或膠體液補充失血到可允許的量，以維持正常血容量若超過可允許的失血量，應輸血作進一步治療。編輯ppt估計允許失血的方法血液稀釋法

當應用液體補充失血而使血液稀釋時，通過判斷患者可以安全耐受的最低血紅蛋白值（或紅細胞比容）來估計可允許失血量計算患者血容量并檢測術(shù)前血紅蛋白值（或紅細胞比容）決定患者安全耐受的最低可接受的血紅蛋白值（或紅細胞比容）應用下列公式計算在必需輸血前可允許發(fā)生的失血量

允許的失血量=

血容量×（術(shù)前Hb值－最低可接受的Hb值）

（術(shù)前和最低可接受Hb的平均值）手術(shù)時用晶體或膠體液補充失血直到允許量，以維持正常血容量若超過可允許的失血量，應輸血作進一步治療。編輯ppt在血容量得到維持的情況下

估計輸血前可允許的失血量指南方法健康人臨床情況一般的患者臨床情況差的患者百分比法可接受的失血量30%20%低于10%血液稀釋法最低可接受的Hb(或Hct)90g/L(27)100g/L(30)110g/L(33)編輯ppt維持循環(huán)容量替代液

是通過增加血管內(nèi)液體容量來補充非正常損失的血液、血漿和其他細胞外液體。有時也稱為代血漿。替代液種類

鈉含量類似于血漿的晶體液

—生理鹽水（0.9%氯化鈉）

—Ringer乳酸鹽溶液

—Hartmann溶液

所有膠體溶液編輯ppt維持循環(huán)容量

晶體液和膠體液的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點晶體液副作用少成本低容易獲得作用時間短可能引起水腫重，體積大膠體液作用時間長補充血容量時需要量較少重量和體積小無證據(jù)說明臨床效果更好成本高可能引起循環(huán)超負荷可能對凝血產(chǎn)生干擾過敏反應的危險編輯ppt維持循環(huán)容量晶體液的輸入量至少要達到血容量減少量的3倍膠體液的輸入量小于晶體液，通常輸注量等于血容量損失量首批擴容液應“先晶后膠”失血量>30%血容量，加用膠體液。

“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1編輯ppt第二目標:保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血＞1000ml（失血量＞20%），補充紅細胞制劑，目的以提高Hb濃度（Hct值）第二階段，同時給予1︰1容積比例的紅細胞制劑和擴容效力100%的膠體液（賀斯6%）編輯ppt第三目標：

恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定補充FFP的意義是補充凝血因子，以糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)臨床癥狀補充血小板制劑編輯ppt大量輸血的定義

Massivetransfusion,MT24小時內(nèi)輸血量≥循環(huán)血容量3小時內(nèi)輸血量＞1/2循環(huán)血容量輸入的濃縮紅細胞＞20U出血速度＞150ml/min編輯ppt大量輸血的不利因素影響大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風險大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、酸中毒、低體溫編輯ppt大量輸血的凝血病理輸血量＞2500ml即有出血傾向輸血量＞5000ml時1/3的患者出血輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血大量失血啟動了內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ編輯ppt大出血的搶救原則先止血，后輸血先補液，后輸血先輸血漿，后輸血適時補充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀編輯ppt大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP概念：制定好的血液成分使用方案

編輯ppt大量輸血方案（例1）斯坦福大學醫(yī)學中心MTP：6U紅細胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個組分（6:4:1），同時抽血測基本的凝血參數(shù)。啟動MTP后，如果患者持續(xù)出血或預期有出血，麻醉師會要求輸血科再次提供1份MTP每次MTP的同時需做一次凝血功能檢查編輯ppt大量輸血方案（例2）德克薩斯大學西南醫(yī)學中心MTP：編輯ppt大量輸血方案（例3）由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過電話或書面指令通知輸血科啟動MTP輸血科立即準備血液和分發(fā)每30分鐘輸血科自動發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡編輯ppt大量輸血方案（例3）摩馬里蘭大學休克創(chuàng)傷中心MTP：支持明確的復蘇順序：晶體液、紅細胞、血漿、血小板紅細胞和血漿各達到10U時，輸1U單采血小板編輯ppt大量輸血方案（例4）法國普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，維持血小板數(shù)50~70×109/L如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到6~8U考慮使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg）編輯ppt大量輸血方案MTP的啟動時機：預計總需求RCC＞10U輸入RCC＞5U，出血沒有得到控制存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù)編輯ppt大量輸血方案6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同國情，不能簡單套用國外模式全血在MTP中的作用檢驗結(jié)果的作用：

㊣凝血參數(shù)有利于指導MTP

㊣可以證實正在進行的治療效果

§患者往往低體溫，體外37℃檢測參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài)

§所有參數(shù)回報的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導下一步治療

編輯pptMTP的目標Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原＞1.0g/L編輯pptMTP的實施效果提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運輸，降低了病人死亡率輸血科主動服務，這使得搶救人員集中精力進行復蘇，而不必考慮血液問題減少了血液成分的浪費血小板比例是MTP成功的重要因素編輯ppt“少量血”的判斷標準沒有明確指征的紅細胞輸注輸注劑量≤3U編輯ppt不合理輸注的標準補充血容量：急性失血病人尚未輸紅細胞制劑即輸注血漿；補液擴容階段既輸紅細胞又輸血漿；紅細胞用量少，血漿用量大搭配輸血：紅細胞和血漿等量或接近等量輸注補充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注促進傷口愈合：手術(shù)后無活動性出血病人輸血漿補充蛋白：總蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上輸血漿編輯ppt“搭配血”的定義無明確血漿輸注指征，24h內(nèi)習慣性輸注“紅細胞（2U）+血漿（200~400ml）”或類似比例的申請單——當日先輸注2~4U紅細胞，次日輸注200~400ml血漿，兩者交替反復輸注編輯ppt“搭配血”的判斷標準凝血功能正常的患者紅細胞輸注＜6U紅細胞輸注和血漿輸注反復交替編輯ppt無效輸注紅細胞的判斷標準患者輸注紅細胞后，Hb升高不理想？Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低？無持續(xù)失血？未見隱形失血？無溶血性輸血反應編輯ppt不合理用血案例1

男，80歲，MDS、冠心病，Hb47g/L，在5天內(nèi)連續(xù)輸注RCC1.5U×10袋，使Hb迅速提高到113g/L。編輯ppt不合理用血案例2

男,44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/L，Hct