胃十二指腸疾病演示文稿

胃十二指腸疾病演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三優(yōu)選胃十二指腸疾病現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

胃解剖

胃介與食管和十二指腸之間，其入口為賁門，與食管相接，距離門齒約40cm。出口為幽門，連接十二指腸。食管與胃大彎的交角叫賁門切跡，該切跡的胃粘膜面有賁門皺襞，具有防止胃內(nèi)容物向食管反流的作用?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃解剖現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三將胃小彎和胃大彎各作三等份：上1／3即賁門胃底部U（upper）區(qū)；中1／3即胃體部M（middle）區(qū)；下1／3即幽門部L（lower）區(qū)；現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。胃粘膜是由單層柱狀上皮細(xì)胞組成，表面有密集的小凹陷稱為胃小凹，是胃腺管的開(kāi)口。粘膜下層為疏松結(jié)締組織，血管、淋巴管及神經(jīng)叢豐富。胃壁肌層由發(fā)達(dá)的平滑肌構(gòu)成。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌構(gòu)成。粘膜層含大量胃腺。胃腺分為泌酸腺—分布在胃底和胃體，約占全胃面積的2／3；

幽門腺—分布在胃竇和幽門區(qū)；

賁門腺—分布在賁門部?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

泌酸腺腺體由壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞等組成，分泌胃酸、電解質(zhì)、蛋白酶原和粘液。

幽門腺含主細(xì)胞和粘蛋白原分泌細(xì)胞，還含有G細(xì)胞、D細(xì)胞，分泌胃泌素和生長(zhǎng)抑素，此外還含有嗜銀細(xì)胞，參與胃腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成。

賁門腺與胃體部粘液細(xì)胞相似，主要分泌粘液?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃由韌帶組固定于上腹部有胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶胃胰韌帶位于胃幽門部區(qū)后方和胰頸之間，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參加組成小網(wǎng)膜囊后壁現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃的血管

胃大彎由發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和發(fā)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈供血，構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。

胃小彎由發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和發(fā)自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈供血，形成胃小彎動(dòng)脈弓。

胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，發(fā)自脾動(dòng)脈主干或其分支，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，經(jīng)胃隔韌帶分布于胃體后壁的上部?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃的血管

胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后均匯集于門靜脈系統(tǒng)。

胃左靜脈（冠狀靜脈）的血液可直接注入門靜脈或匯入脾靜脈；

胃右靜脈直接注入門靜脈。

胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈；

胃網(wǎng)膜右靜脈則回流入腸系膜上靜脈。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃的淋巴

胃周淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管逆動(dòng)脈血流方向走行。胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為以下四群：

①腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液；

②幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋液；

③幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋液；

④胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃的神經(jīng)

胃受植物神經(jīng)支配。胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺(jué)，后者促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

胃的交感神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢。胃的副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)。左迷走神經(jīng)在賁門前面，分出肝膽支和胃前支（Latafjet前神經(jīng)）；右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神經(jīng)）。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支，進(jìn)人胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約5～7cm處進(jìn)人胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留分支的標(biāo)志現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃的運(yùn)動(dòng)

食物從胃進(jìn)人十二指腸的過(guò)程稱為胃排空。餐后，食物從胃完全排空約需4～6小時(shí)食物入胃后經(jīng)胃液作用和胃幽門竇研磨在胃內(nèi)初步消化，變?yōu)橐簯B(tài)食糜排進(jìn)十二指腸。胃內(nèi)液體食物的排空取決于幽門兩側(cè)腔內(nèi)的壓力差?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)

迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，其內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)（副交感）纖維，主要通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運(yùn)動(dòng)。迷走神經(jīng)所含的內(nèi)臟感覺(jué)纖維使胃底在進(jìn)食時(shí)發(fā)生容受性舒張；

交感神經(jīng)主要是通過(guò)減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細(xì)胞而抑制胃平滑肌運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃運(yùn)動(dòng)的胃腸激素調(diào)節(jié)

胃排空除了受神經(jīng)調(diào)節(jié)外還受體液因素的調(diào)控。

胃腸激素以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對(duì)胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三十二指腸的解剖和生理

十二指腸為幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的C形小腸，全長(zhǎng)約25cm。四部分：

球部：長(zhǎng)約4-5cm，是DU好發(fā)部位?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

降部：長(zhǎng)約7cm，為腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，膽總管和胰管的總開(kāi)口于此部中下1/3交界處的內(nèi)后側(cè)腸壁，此處腸粘膜隆起稱之為十二指腸乳頭。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

水平部：自降部向左走行，長(zhǎng)約10cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部的末端前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

升部：先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。整個(gè)十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三十二指腸的解剖和生理現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍的外科治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三概述

胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）。通常也稱胃十二指腸潰瘍?yōu)橄詽儯╬epticulcer）。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

近年來(lái)對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)、診斷和治療已發(fā)生了很大的改變。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌（HPhelicobacterpylori）藥物的合理應(yīng)用使得消化性潰瘍的內(nèi)科治愈率顯著提高，手術(shù)率逐年降低。外科治療大多用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無(wú)效及胃潰瘍惡性變等情況。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三病因和發(fā)病機(jī)制

1、幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP)感染。

2、胃酸

3、胃粘膜屏障受損：藥物、飲酒。

4、其它因素：精神神經(jīng)因素、體質(zhì)、某些疾?。ㄈ缥该谒亓觯┑取?/p>

十二指腸潰瘍胃潰瘍

高酸低酸無(wú)酸則無(wú)潰瘍伴有胃排空延遲、萎縮性胃炎、十二指腸液返流

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三病因和發(fā)病機(jī)制

幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌（HP）感染是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎與消化性潰瘍密切相關(guān)。在我國(guó)，胃、十二指腸潰瘍的HP檢出率分別為70％和90％.現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃酸分泌過(guò)多

潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜,抑制胃酸分泌可使?jié)冇?這充分說(shuō)明胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。

DU患者的胃酸分泌高于健康人?？赡芘c迷走神經(jīng)的張力及興奮性過(guò)度增高有關(guān)，另外也可能與壁細(xì)胞數(shù)增多、對(duì)胃泌素刺激敏感性增高有關(guān)?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃粘膜屏障受損

胃粘液和粘膜柱狀上皮構(gòu)成胃的機(jī)械屏障。非甾體類抗炎藥(NSAID)（如阿司匹林、消炎痛等）能損害粘膜屏障。膽汁返流粗糙食物檢查儀器的損傷營(yíng)養(yǎng)不良削弱胃粘摸的抵抗力．現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三其他致病因素包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三主要臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三十二指腸潰瘍（DuodenalUlcer,DU）

好發(fā)于30歲左右的男性。周期性發(fā)作。好發(fā)季節(jié)為秋冬季節(jié)。上腹部或劍突下的疼痛。節(jié)律性，與進(jìn)食相關(guān)，進(jìn)食后3～4小時(shí)發(fā)作，抗酸藥物能止痛，進(jìn)食后腹痛緩解。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

饑餓痛和夜間痛是DU的特征性癥狀。疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，程度不等。右上腹有壓痛。發(fā)作時(shí)，癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇1～2月再發(fā)。發(fā)作期延長(zhǎng)，緩解期變短，腹痛程度加重，提示病變加重。主要并發(fā)癥是穿孔、大出血和幽門疤痕性梗阻?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃潰瘍（GastricUlcer,GU）

40～60歲是GU高峰年齡。腹痛為主要癥狀,但節(jié)律性不如DU明顯。進(jìn)餐后0.5～1小時(shí)疼痛即開(kāi)始，持續(xù)l～2小時(shí)后在下次進(jìn)餐前自行消失。進(jìn)食不能很好止痛，有時(shí)反而疼痛加重。體檢時(shí)壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

經(jīng)內(nèi)科治療緩解后較DU容易復(fù)發(fā)。除可發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥外，約有5％GU可以發(fā)生惡變。對(duì)于年齡較大的GU患者，出現(xiàn)典型潰瘍癥狀消失，呈不規(guī)則持續(xù)疼痛，或癥狀日益迅速加重，飲食習(xí)慣改變，體重減輕、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)時(shí)，須高度警惕潰瘍惡變，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以防漏診?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三病理生理和分型

GU跟據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型：

I型，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡；

Ⅱ型，高胃酸，胃體部潰瘍合并DU；

Ⅲ型，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前;Ⅳ型，低胃酸，潰瘍位于胃底或胃體上端,常為穿透性潰瘍現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三潰瘍病的診斷

在潰瘍病的診斷過(guò)程中，病史分析很重要，根據(jù)慢性病程和周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛，應(yīng)考慮到潰瘍病的可能，但尚須進(jìn)行上消化道X線造影檢查或纖維胃鏡檢查以明確診斷?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三上消化道X線造影檢查

常采用氣-鋇雙重對(duì)比造影檢查，此法能很好地顯示粘膜相?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三纖維胃鏡檢查和粘膜活檢

胃鏡檢查加活組織檢查是目前對(duì)胃十二指腸器質(zhì)性病變，包括潰瘍病在內(nèi)的，最具確診價(jià)值的手段?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三DU外科手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。（2）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的DU。（3）漫長(zhǎng)潰瘍病的病程者，有以下情況之一者，可考慮手術(shù)①潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重③胃鏡示潰瘍深大，X線鋇餐有較大龕影、球部嚴(yán)重變形③既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動(dòng)?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三GU外科手術(shù)治療的適應(yīng)證

與DU相比GU發(fā)病年齡偏大，常伴有慢性胃炎，幽門螺桿菌感染率高，潰瘍愈合后胃炎依然存在，潰瘍極易復(fù)發(fā)，且有5％的惡變率。因此臨床上對(duì)GU手術(shù)治療的適應(yīng)證掌握得較寬：①發(fā)生潰瘍出血、疤痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍惡變者；②胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；③潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或疑為惡性變者;④嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三常用手術(shù)方法

對(duì)DU常采用胃大部切除術(shù)，也可采用選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，均有滿意療效。

對(duì)GU常用的術(shù)式是胃大部切除術(shù)，根據(jù)潰瘍所在部位的不同，選擇近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。對(duì)潰瘍惡變病例，應(yīng)行根治性胃大部切除術(shù)?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥的外科治療現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三急性胃、十二指腸潰瘍穿孔

急性穿孔是常見(jiàn)并發(fā)癥,病急，重，需要緊急處理。

十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見(jiàn)于老年婦女。少數(shù)病人有潰瘍多次穿孔?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

潰瘍侵蝕到肌層，最終穿透肌層、漿膜層進(jìn)入游離腹腔形成穿透性潰瘍（后壁）。穿孔后，胃酸、膽汁、胰液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時(shí)后，由于胃腸分泌抑制，穿孔周圍粘連，溢出減少，腹腔滲出液的稀釋，化學(xué)性腹膜炎減輕，約6～8小時(shí)后細(xì)菌繁殖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)患者(80％)有潰瘍病史，穿孔前潰瘍病癥狀加劇。情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食等常為誘發(fā)因素。多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛。疼痛劇烈，難以忍受，伴面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等?？珊粑贝?、血壓下降等。惡心、嘔吐。當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋時(shí)，腹痛可略有減輕。繼之，由于繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三診斷和鑒別診斷

根據(jù)既往潰瘍史，特征性表現(xiàn)，X線等較易作出診斷。在既往無(wú)典型潰瘍病史者、位于十二指腸及幽門后壁的潰瘍小穿孔、胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔、老年體弱反應(yīng)性差患者的潰瘍穿孔、空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，較難迅速作出診斷?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三視診:表情痛苦，仰臥，屈膝，不敢移動(dòng)和深呼吸，腹式呼吸減弱或消失；觸診:腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛、反跳痛，右上腹顯著；叩診：移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失；聽(tīng)診：腸音消失或減弱。

X線：膈下新月?tīng)钣坞x氣體影。實(shí)驗(yàn)室：WBC增加，血清淀粉酶輕度升高?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三膈下游離氣體現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

須與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等疾病作鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺檢查，若抽出液含膽汁或食物殘?jiān)疚?、十二指腸潰瘍穿孔；若抽出血性液、淀粉酶高，則提示重癥胰腺炎?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三治療

近年來(lái)，隨著新型制酸藥物質(zhì)子泵拮抗劑、高效抗生素、生長(zhǎng)抑素等的應(yīng)用，潰瘍病穿孔非手術(shù)治療的療效有所提高?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

保守治療須掌握適應(yīng)癥，在密切觀察下進(jìn)行。適用于空腹小穿孔，癥狀體征輕，一般情況好，或穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。

現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三保守治療原則：持續(xù)胃腸減壓；高效制酸藥物；抗生素；胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；動(dòng)態(tài)觀察病情變化。痊愈的病人應(yīng)正規(guī)地消化內(nèi)科治療并胃鏡檢查排除胃癌?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

經(jīng)保守治療6-8小時(shí)，如癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，反趨加重，應(yīng)立即改為手術(shù)治療?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

手術(shù)治療目前仍為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要療法?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三單純穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)

優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小。缺點(diǎn)是有相當(dāng)一部分病人，術(shù)后因潰瘍未愈而需施行第二次手術(shù)現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三單純穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證

穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，有大量膿性滲出液；以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科藥物治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人；其它系統(tǒng)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三徹底性潰瘍手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可免除以后再次手術(shù)，但操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大。適應(yīng)證：穿孔<8h，或>8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍史特別是GU，經(jīng)內(nèi)科治療，或治療期穿孔；DU穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，合并出血、梗阻.現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃、十二指腸潰瘍大出血

胃、十二指腸潰瘍大出血系指出血量大，出現(xiàn)嚴(yán)重出血和失血癥狀的潰瘍出血，有大量嘔血，柏油樣便，甚至便血，RBC、Hb和血細(xì)胞比容明顯下降，P加快，BP下降，表現(xiàn)為休克前期和休克狀態(tài)。是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因，約占50％以上，其中5％～10％需要外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三病因與病理

潰瘍基底的動(dòng)脈壁被侵蝕，破裂出血。常于球后壁，潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支側(cè)壁引起動(dòng)脈性大出血。十二指腸前壁附近無(wú)大血管，故此處的潰瘍常無(wú)大出血。

GU大出血多位于胃左、右動(dòng)脈分布?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

突然大量嘔血或解柏油樣大便，出血猛則為鮮紅的血便。嘔血前有惡心，便血前感便意。心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥及明顯休克征象。過(guò)去多有典型潰瘍病史。出血速度慢則BP、P改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過(guò)800ml，可有休克癥狀。現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

出血會(huì)有一定量存于消化道，實(shí)際出血量常比臨床估計(jì)量多。如血細(xì)胞比容<30％，出血量則>1000ml。大出血時(shí)每分鐘出血量常>lml。一般而言，腹部體征不明顯，腹稍脹，潰瘍部輕壓痛，腸音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重應(yīng)注意伴潰瘍穿孔。大出血早期，血液濃縮，血象變化不大，但RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積可進(jìn)行下降現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三診斷與鑒別診斷

有潰瘍史者，有嘔血、黑便，診斷不困難。無(wú)潰瘍史，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。急診胃鏡：不僅可明確部位和病因，也可內(nèi)鏡下電凝、注射藥物等局部止血。

DSA：可明確部位，同時(shí)可予栓塞或注射垂體加壓素等介入性止血治療?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

治療

治療原則是補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。

現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

補(bǔ)充血容量。留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗。通過(guò)纖維胃鏡還可進(jìn)行局部直接止血。止血、制酸等藥物的全身及局部使用。急癥手術(shù)止血。現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三大出血的手術(shù)指征

出血速度很快，短期內(nèi)休克，6~8小時(shí)內(nèi)需輸大量血液（＞800ml）才能維持血壓。年齡>60歲伴動(dòng)脈硬化癥。有類似的出血史或合并穿孔或幽門梗阻；正行內(nèi)科治療時(shí)的大出血，表明潰瘍侵蝕性大。胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血，潰瘍底部血管顯露受侵蝕嚴(yán)重?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

潰瘍長(zhǎng)期反復(fù)侵蝕，在修復(fù)愈合過(guò)程中，形成瘢痕狹窄，致幽門梗阻。此外幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍導(dǎo)致幽門痙攣水腫也可造成幽門梗阻（pyloricobstruction）現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

嘔吐量大，有宿食，腐敗酸臭味。嘔吐多在下午或晚間，量多，膽汁，吐后癥狀改善。上腹膨脹，噯氣、惡心，常少尿、便秘等慢性消耗表現(xiàn)。皮膚干，彈性差，上腹隆起，有胃蠕動(dòng)波，上腹有振水音。嚴(yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三診斷和鑒別診斷

根據(jù)病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門梗阻。胃管抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)讳^餐：胃擴(kuò)大，張力減低，排空障礙；纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三鑒別

痙攣水腫性幽門梗阻，系活動(dòng)潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇但胃不擴(kuò)大，嘔吐物無(wú)宿食，胃腸減壓和解痙制酸藥可改善癥狀。球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、晚期胰頭癌可致上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁及X線鋇餐檢查可以鑒別?，F(xiàn)在是79頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三治療

瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。以胃大部切除為主。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成型術(shù)，效果不肯定，一般不主張采用?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式

治療胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式分胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類。

現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃切除術(shù)

包括胃切除及胃腸道重建兩大部分。胃切除分為全胃切除、近端胃大部切除和遠(yuǎn)端胃大部切除。我國(guó)胃大部切除術(shù)仍然是公認(rèn)的治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3—3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理

切除大部分胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞，胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三畢（Billroth）I式胃大部切除術(shù)

胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)。遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍?，F(xiàn)在是84頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術(shù)

即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置。但此法改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多?，F(xiàn)在是85頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃癌

現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三胃癌（gastriccarcinoma）是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。發(fā)病率有地區(qū)差。日本、哥斯達(dá)黎加、巴西是世界上胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家，我國(guó)屬高發(fā)區(qū)。男女發(fā)病率之比為2：1，好發(fā)年齡在50歲以上。我國(guó)的早期胃癌就診率、檢出率很低，明確診斷時(shí)多已為進(jìn)展期胃癌，治療效果不理想，五年及十年生存率較低。現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三病因現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

長(zhǎng)年大量食用薰、烤、炸、鹽漬食品及吸煙者胃癌發(fā)病率高，吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。與上述食品中多環(huán)芳烴化合物、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)含量高有關(guān)。亞硝酸鹽及3，4-苯并芘對(duì)胃有很強(qiáng)的致癌作用，并有很高的器官親和性。飲食及生活因素現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

幽門螺桿菌感染

幽門螺桿菌感染也是引發(fā)胃癌的主要因素之一。它能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化亞硝胺，還能引起胃粘膜慢性炎癥并通過(guò)加速粘膜上皮細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致畸變致癌；其毒性產(chǎn)物和癌基因產(chǎn)物也具有很強(qiáng)的致癌和促癌作用。控制幽門螺桿菌的感染已越來(lái)越受到高度重視?，F(xiàn)在是92頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

胃的癌前狀態(tài)及癌前病變

是指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性胃疾病和病理改變。癌前狀態(tài)是指那些易發(fā)生胃癌的胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃有不同程度的癌變率，其中腺瘤性胃息肉的癌變率最高。現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

遺傳和環(huán)境因素

研究結(jié)果顯示胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍；胃癌發(fā)病率有明顯的地域性差別，除與飲食習(xí)慣的差異有關(guān)外，還與土壤中鋅、銅含量和飲水中鉛、鋅、鎳的濃度及農(nóng)產(chǎn)品中的硝酸鹽和亞硝酸鹽的含量密切有關(guān)?，F(xiàn)在是94頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三病理分型

現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三早期胃癌即凡癌組織僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌（earlygastriccarcinoma）。微小胃癌、小胃癌、一點(diǎn)癌進(jìn)展期胃癌病變超出粘膜下層的胃癌，稱為進(jìn)展期胃癌(advancedgastriccarcinoma)。此期胃癌多伴有轉(zhuǎn)移，故也稱中、晚期胃癌?，F(xiàn)在是96頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三早期胃癌小胃癌：直經(jīng)＜10mm；微小胃癌：直經(jīng)＜5mm；“一點(diǎn)癌”：僅在胃鏡活檢時(shí)診斷胃癌，而在手術(shù)標(biāo)本上找不到癌組織；分型：Ⅰ型-隆起型；

Ⅱ型-淺表型；

Ⅲ型-凹陷型?，F(xiàn)在是97頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三進(jìn)展期胃癌（Bergmann分類法）

BergmannI（結(jié)節(jié)型）：菜花狀腫塊，邊界清楚。

BergmannII（潰瘍局限型）：邊界清楚、略隆起而中央凹陷的潰瘍。

BergmannIII（潰瘍浸潤(rùn)型）：邊緣不清的潰瘍，癌組織向周圍浸潤(rùn)。

BergmannIV（彌漫浸潤(rùn)型）：癌組織沿胃壁各層向四周彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，胃壁變厚、僵硬，呈革袋狀（皮革胃）?，F(xiàn)在是98頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三組織學(xué)分型

WHO1979年組織學(xué)國(guó)際分型法①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戎細(xì)胞癌；⑤腺鱗癌；⑥未分化癌；⑦鱗狀細(xì)胞癌；⑧類癌。現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三臨床分期（TNM分期）

T:癌腫浸潤(rùn)深度，

T1(粘摸或粘摸下），T2(肌層或漿膜下），T3(穿破漿膜），T4（侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官）。

N:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，N0（無(wú)轉(zhuǎn)移），N1（1-6個(gè)），N2（7-15個(gè)）,N3(16個(gè)以上)。

M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）?，F(xiàn)在是100頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三轉(zhuǎn)移方式

直接浸潤(rùn)：向縱深浸潤(rùn)發(fā)展。

淋巴轉(zhuǎn)移

:主要轉(zhuǎn)移途徑.早期胃癌亦可有淋巴轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率為3-31%不等。進(jìn)展期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。

血行轉(zhuǎn)移

:晚期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的器官有肝、肺、胰、腎上腺、卵巢、骨骼等。

腹膜腔種植轉(zhuǎn)移

:女性患者胃癌可通過(guò)血行和種植兩種途徑向卵巢轉(zhuǎn)移，形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤（Krukenberg瘤）?，F(xiàn)在是101頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三淋巴轉(zhuǎn)移

1．是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途經(jīng)；

2．進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)

70%左右，早期胃癌（浸及黏膜下）也可有淋巴轉(zhuǎn)移；

3．胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組；

4．依據(jù)它們距胃的距離，可分為4站；

5．終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部?，F(xiàn)在是102頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

早期胃癌無(wú)明顯癥狀。進(jìn)展期胃癌常有較為明確的上消化道癥狀。賁門處的胃癌：進(jìn)行性吞咽困難。幽門處胃癌：幽門梗阻表現(xiàn)。腫瘤破壞血管：出血，黑便，嘔血。常見(jiàn)癥狀：疼痛、上腹飽脹感?，F(xiàn)在是103頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三診斷

現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

X線上消化道造影檢查

無(wú)痛苦，易為病人所接受。常采用氣鋇雙重造影?，F(xiàn)在是105頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三

纖維(電子)胃鏡檢查

直接觀察病變的部位和范圍。直接獲取病變部分標(biāo)本作病理檢查。是早期胃癌的有效診斷方法，也是術(shù)前定性診斷的主要手段。現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有119頁(yè)\編輯于星期三超聲診斷

腹部超聲用于①觀察鄰近臟器及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；②區(qū)別腫塊起源以鑒別胃平滑肌瘤或肉瘤。內(nèi)鏡超聲在胃腔內(nèi)對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測(cè)成像，了解病變的深度及周圍臟器和淋巴結(jié)的情況