腦卒中后偏癱肩痛的治療演示文稿

腦卒中后偏癱肩痛的治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期三（優(yōu)選）腦卒中后偏癱肩痛的治療現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期三繼發(fā)障礙：由卒中所致功能障礙／不適當(dāng)護(hù)理和訓(xùn)練等原因?qū)е碌膿p害。肩關(guān)節(jié)半脫位肩痛肩手綜合征骨質(zhì)疏松現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期三1.2肩關(guān)節(jié)半脫位以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)肌肉功能低下;肩關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、破壞及長期牽拉所致的延長;肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨下旋等均會產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位。一般來說,由于此時(shí)肩部抵抗外力的能力降低,容易造成肩部軟組織損傷(如上肢的外展、外旋)而產(chǎn)生肩痛?，F(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期三發(fā)生率17%～81%；多在起病3月內(nèi)發(fā)生；現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期三機(jī)制：肩周肌肉張力↓關(guān)節(jié)囊松弛囊下缺少韌帶、肌腱前鋸肌或斜方肌不能維持肩胛骨的正常位置體位不當(dāng)：臥位上肢無支持：坐位，直立位不當(dāng)牽拉上肢：護(hù)理，康復(fù)治療肱骨頭向前下方脫位肩胛移位現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期三肩關(guān)節(jié)半脫位的評定方法應(yīng)用較多的是通過肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離。國家腦卒中康復(fù)指南現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期三評定：望診：肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓——“方肩”觸診：肱骨頭與肩峰分離肩關(guān)節(jié)X片肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離肱骨頭中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線之間的垂直距離肩峰與肱骨頭間隙的距離＞14mm，或兩側(cè)間隙之差＞10mm現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期三康復(fù)治療：目標(biāo)方法矯正肩胛骨的位置恢復(fù)肩部原有的鎖定機(jī)制保持肩關(guān)節(jié)無痛性全范圍被動活動低張力：電刺激，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（易化），肌力訓(xùn)練高張力：注射，牽伸，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（抑制）關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，尤其是肩胛骨。上肢支持治療：懸吊帶？現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期三沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。上肢吊于胸前的方法還會產(chǎn)生不利的影響，包括：產(chǎn)生疾病失認(rèn)，使偏癱上肢從全身運(yùn)動中產(chǎn)生功能性分離；加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式；由于制動引起的血液及淋巴回流障礙?！痢痢态F(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期三預(yù)防：對于嚴(yán)重肌肉無力、有發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！F(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期三1.3肩-手綜合征1.3肩-手綜合征肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(RSD),是腦卒中較常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)為患側(cè)肩痛和手部疼痛、運(yùn)動受限、手腫脹,肩和手的皮膚及肌肉的腫脹和萎縮,直至攣縮畸形,最終導(dǎo)致上肢功能受限現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期三偏癱患者長時(shí)間臥床和日常生活活動減少,腕關(guān)節(jié)可能處于強(qiáng)迫掌屈位,加之拮抗肌張力低下,導(dǎo)致壓在腕部的力量實(shí)際上已超過了患側(cè)上肢的重量,使掌屈更加嚴(yán)重,從而加重了患手的靜脈回流障礙,則手部的水腫累及到患側(cè)上肢的水腫,導(dǎo)致了患側(cè)肩部軟組織、關(guān)節(jié)囊缺血缺氧而引起偏癱肩部劇痛?，F(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期三在腦卒中的發(fā)病率約為12.5%～70%；常發(fā)生于腦卒中后1～3個月?，F(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期三肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)

分期分期標(biāo)準(zhǔn)I期肩痛并活動受限，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫（凹陷性水腫）、熱、痛、血流增加等血管運(yùn)動性反應(yīng)。有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個月，治愈或進(jìn)入II期。II期肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚發(fā)涼，手指肌群明顯萎縮。手指關(guān)節(jié)活動度受限日益加重。此期持續(xù)3～6個月，如治療不當(dāng)將進(jìn)入III期。III期手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線可見廣泛骨質(zhì)疏松征。損害不可逆轉(zhuǎn)。現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期三早期主要表現(xiàn)：疼痛：肩、腕、指；可為自發(fā)痛或活動時(shí)疼痛；感覺異常；水腫；血管功能障礙：顏色，皮溫；出汗異常及營養(yǎng)障礙：潮濕，指甲?，F(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期三第Ⅰ期（早期）現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)Ⅱ期：

現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)III

期：

現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期三診斷：尚無統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；上天敏：腦卒中患者如存在肩痛、上肢及手指腫脹，無論有無手指疼痛，即可診為肩-手綜合征。應(yīng)除外局部外傷、感染、周圍血管病等所引起的浮腫?，F(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期三預(yù)防：盡可能地防止引起肩-手綜合征的原因；避免患者上肢尤其是手的外傷（即使是小損傷）、疼痛、過度牽張及長時(shí)間垂懸；避免在患手進(jìn)行靜脈輸液?，F(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期三治療：目標(biāo)：盡快減輕水腫，其次是疼痛和僵硬；時(shí)期：早期：水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，有效；晚期：攣縮、固定，無效?，F(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期三冷熱交替治療溫度：冷水：9.4℃～11.1℃，熱水：42℃左右；時(shí)間：冷水：1分鐘，熱水：4分鐘，共30分鐘/日；療程：2周。主動運(yùn)動抓握—放松；不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動。被動活動仰臥，患側(cè)上肢上舉；輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度?，F(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期三交感神經(jīng)阻滯：星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯，對早期SHS非常有效，但對后期患者效果欠佳；如3～4次阻滯無效，則無需再用。類固醇制劑：口服/肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射。對肩痛和手腫效果好?，F(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期三其他藥物：NMDA受體拮抗劑、GABA受體激動劑、鈣拮抗劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑；降鈣素、骨再吸收抑制劑；抗抑郁劑。非甾體類消炎藥：無效。手術(shù)掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的腱鞘切開或切除術(shù)?，F(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期三推薦意見①對肩手綜合征患者，適度抬高患肢＋被動活動＋神經(jīng)肌肉電刺激＞單純抬高患肢（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。②對于手腫脹明顯的患者可短期應(yīng)用類固醇激素治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）?！F(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期三四、骨質(zhì)疏松長期臥床，負(fù)重減少；骨折。現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期三骨質(zhì)疏松推薦意見腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定，對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助國家腦卒中康復(fù)指南現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期三防治定期骨密度檢查早期下床運(yùn)動藥物：鈣劑，活性VitD3，降鈣素/雙磷酸鹽現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期三推薦意見：①腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定；早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評價(jià)骨密度（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。②建議腦卒中后減少臥床時(shí)間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。④可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！F(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期三推薦意見所有的腦卒中患者在住院期間均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。對高風(fēng)險(xiǎn)患者要采取措施，預(yù)防跌倒（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?；颊摺⒓覍偌翱醋o(hù)者均應(yīng)接受預(yù)防跌倒的宣教（Ⅰ級推薦）?！F(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期三總結(jié)腦卒中繼發(fā)障礙可以發(fā)生于腦卒中的任何時(shí)期。腦卒中繼發(fā)障礙多是由于廢用、誤用和護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞?，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復(fù)過程，影響康復(fù)效果。充分認(rèn)識腦卒中繼發(fā)障礙，可以有效避免發(fā)生，提高康復(fù)進(jìn)程?，F(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期三謝謝聆聽謝謝聆聽現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期三1.4肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連1.4肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連腦卒中偏癱患者由于關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏主動活動,使得靜脈血和淋巴液淤滯,血液循環(huán)緩慢,發(fā)生組織水腫,內(nèi)有漿液纖維性滲出物,也容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。

Lo等通過關(guān)節(jié)造影術(shù)和臨床檢查,認(rèn)為肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性粘連是導(dǎo)致肩痛的主要原因,50%患者有關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性粘連,肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連患者有肩關(guān)節(jié)被動外旋和誘導(dǎo)活動明顯受限制且肩手綜合征發(fā)病率也比較高?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期三2偏癱肩痛的臨床表現(xiàn)和診斷①肩痛;②肩關(guān)節(jié)活動度受限;③在坐位上肩峰下可觸及凹陷;④X線檢查,病側(cè)肩正位,肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm;兩側(cè)肩正位片相比,病側(cè)上述間隙比健側(cè)>10mm;⑤單側(cè)肩手痛,皮膚潮紅、皮溫上升;⑥手指屈曲受限;⑦局部無外傷、感染的證據(jù),也無周圍血管病的證據(jù)。其中③、④主要為肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤、⑥、⑦主要為肩-手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期三3偏癱肩痛的康復(fù)3.1正確的體位擺放正確的體位,適當(dāng)?shù)闹魏驼_的保持肩關(guān)節(jié)的主要活動可預(yù)防偏癱肩痛的出現(xiàn)?？梢垣@得正確的本體刺激,從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡,利于患肢的功能恢復(fù)。腦卒中患者康復(fù)應(yīng)從急性期開始介入。傳統(tǒng)良肢位的擺放能使松弛的肩關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定,使肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動?；颊咴谧粫r(shí),患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐,避免患側(cè)上肢向下拖垂,以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲?，F(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期三在仰臥位時(shí),患側(cè)肩胛骨下需墊枕使其處于前伸位。同時(shí),患側(cè)上肢也應(yīng)墊枕,并呈伸展位,掌心向上;在健側(cè)臥位是,患側(cè)上肢伸直有支撐,并有掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位;在患側(cè)臥位時(shí),患側(cè)伸直和肩胛骨前伸,并有掌心向健側(cè)?，F(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期三3.2藥物治療3.2.1口服藥物治療:臨床一般給予普通止痛藥,如羅通定(顱痛定)、鹽酸曲馬多等;非甾體類消炎藥如,雙氯芬酸鈉(扶他林)、氯唑沙宗、塞來昔布(西樂葆)等治療偏癱肩痛?，F(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期三3.2.2肉毒毒素A治療:Paik等[9]采用肉毒毒素A肌肉內(nèi)注射,主要對岡上肌、胸肌和肩胛下肌進(jìn)行注射。藥物劑量共100U,同時(shí)配合關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期三3.3電刺激療法經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法(P-NMES):John等報(bào)道腦卒中患者采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法治療的肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛。電刺激三角肌后部、三角肌中部和岡上肌,。治療6周后,肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位有顯著改善,日常生活活動功能有適度改善;治療1年后,患者肩痛完全消失,肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位,顯示采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛是可行的現(xiàn)在是43頁\一共有46頁\編輯于星期三3.4運(yùn)動療法3.4.1Bobath運(yùn)動治療:Gialanella等[17]研究20例偏癱肩痛患者,10例患者給予常規(guī)康復(fù)治療作為對照組,10例在常規(guī)康復(fù)治療同時(shí)給予Bobath運(yùn)動作為治療組。結(jié)果顯示兩組患者在出院時(shí)肩痛有所減輕,但兩組差異無顯著性意義;在出院后3個月治療組疼痛和肩活動范圍改變有顯著性意義。表明長期堅(jiān)持每日肩部Bobath運(yùn)動治療可減輕偏癱患者的肩部疼痛。現(xiàn)在是44頁\一共有46頁\編輯于星期三3.4.2持續(xù)被動運(yùn)動:馬誠等[18]用CPM和綜合康復(fù)治療(包括良肢位擺放,主、被動運(yùn)動訓(xùn)練)治療偏癱肩痛。CPM治療范圍設(shè)定為不引起疼痛的最大范圍,一個活動周期包括肩關(guān)節(jié)屈90°、伸30°、內(nèi)收40°、外展110°、內(nèi)旋30°、外旋30°,