胸痛診治專(zhuān)家共識(shí)演示文稿

胸痛診治專(zhuān)家共識(shí)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二胸痛診治專(zhuān)家共識(shí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二一、概述

胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

胸痛病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)?jiān)呵凹本柔t(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等學(xué)科專(zhuān)家，共同制定了《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二二、胸痛的流行病學(xué)

人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。

在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪(fǎng)期間死亡人數(shù)的36%。

中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二三、胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)原因現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二我國(guó)的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二第二：對(duì)生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高?；颊?，緊急處理！現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二第三：對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱(chēng)為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。急性冠脈綜合癥現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線(xiàn)心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類(lèi)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二GRACE積分系統(tǒng)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。

1986美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。

2001我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二對(duì)于未明確診斷而具有危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱隔增寬。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二急性肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源。包括原發(fā)和獲得性?xún)纱箢?lèi)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血?dú)夥治鯬a02＜80mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二*多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二其他非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理?精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合必要的輔助檢查確診?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二五、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查

面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來(lái)，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年《推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二（二）無(wú)創(chuàng)輔助檢查1．心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二2．超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二3．心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像，現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二近年來(lái)，負(fù)荷核磁共振成像也逐漸投入應(yīng)用。各類(lèi)負(fù)荷試驗(yàn)均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛。注意：對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二4．胸片：胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二5．CT：普通胸腹部CT掃描廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其清晰的成像對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有