肝硬化及其并發(fā)癥演示文稿

肝硬化及其并發(fā)癥演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的定義肝臟纖維結(jié)締組織彌漫性增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生以上兩者僅具其一，不稱肝硬化（如先天性肝纖維化、心衰致中央靜脈周圍纖維化、局灶性結(jié)節(jié)性肝纖維化）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化分類現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四按病理形態(tài)學(xué)分類小結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)直徑較一致1～3mm纖維隔寬度較一致<2mm大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)直徑不等，一般>3mm，可達(dá)3cm纖維隔寬度不一致，一般較寬混合型大小結(jié)節(jié)參半不完全分隔型纖維隔伸向小葉內(nèi)，但分隔不完全形成結(jié)節(jié)不明顯現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四按病因?qū)W分類因果關(guān)系確定的病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸蟲病、代謝性疾?。╓ilson病、血色病、糖元累積病、α-抗胰蛋白酶缺乏癥）、肝內(nèi)及肝外膽管病、肝靜脈流出受阻（Budd-Chiari綜合癥）、毒素及某些藥物（甲基多巴、甲氨喋呤、異煙肼等）、腸改道術(shù)、其他（結(jié)節(jié)病等）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四按病因?qū)W分類因果關(guān)系有爭(zhēng)論的：自身免疫、真菌毒素（黃曲霉素）、營(yíng)養(yǎng)不良不明原因印度兒童肝硬化、隱源性肝硬化、PBC現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四按功能分類發(fā)展程度：早、中、晚期活動(dòng)性：進(jìn)行性、靜止性、退行性合并癥：腹水、肝性腦病、消化道出血、 肝腎綜合癥等現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝纖維化現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四參與肝纖維化形成的細(xì)胞儲(chǔ)脂細(xì)胞，位于Disse間隙合成的生物活性物質(zhì)：I、III、IV型膠原；纖維連接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明質(zhì)酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-硫酸軟骨素）；內(nèi)動(dòng)素/副層粘蛋白；細(xì)胞粘合素/胰蛋白；IV型膠原酶現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四參與肝纖維化形成的細(xì)胞肝巨噬細(xì)胞：位于內(nèi)皮細(xì)胞的竇腔后或游 離于竇周間隙內(nèi)分泌多種細(xì)胞因子，激活儲(chǔ)脂細(xì)胞：TGF-β、TGF-α-likepeptide、PDGF分泌一些細(xì)胞因子減少降解細(xì)胞外基質(zhì)：TNF-α、IFNα、膠原酶現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四參與肝纖維化形成的細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞：肝竇壁的主要細(xì)胞激活儲(chǔ)脂細(xì)胞，并釋放蛋白分子活性氧中間介質(zhì)（ROI）、活性氮中間介質(zhì)（RNI）、血小板活化因子（PAF）、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸、NO、內(nèi)皮素、PDGF隔窩細(xì)胞（Pit細(xì)胞）位于肝血竇周圍間接影響肝纖維形成肝細(xì)胞可合成I、III、IV、V型膠原現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四參與肝纖維化的細(xì)胞因子促進(jìn)ECM合成：TGF-β1（由巨噬細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、儲(chǔ)脂細(xì)胞產(chǎn)生）IL-1α（由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四參與肝纖維化的細(xì)胞因子抑制ECM合成TNFα（單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生）IFNγ（T細(xì)胞、NK細(xì)胞產(chǎn)生）促進(jìn)ECM降解基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrixmetalloproteinase， MMP）間質(zhì)膠原酶IV型膠原酶基質(zhì)溶素（Stromelysine）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四參與肝纖維化的細(xì)胞因子抑制ECM降解組織金屬蛋白酶抑制劑（tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP）α-巨球蛋白現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝再生現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝損傷（手術(shù)、感染等）啟動(dòng)因素（TNFα及未知因子↑）調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)（C-JUN↑，C/EBPα↓）早覺基因及細(xì)胞因子表達(dá)（IL-6等）多種基因激活，翻譯后調(diào)控細(xì)胞G0-G1期轉(zhuǎn)變，感受態(tài)形成生長(zhǎng)因子（HGF、TGF-α、EGF、FGF等）調(diào)控進(jìn)入細(xì)胞增殖周期現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化分級(jí)指標(biāo)計(jì)分123肝性腦?。?jí)）無(wú)1-23-4腹水無(wú)少，易控制中～大，頑固凝血酶原活動(dòng)度(%)>5030-50<30（凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，s）（1-3）（4-6）（>6）膽紅素（mg/dl）1-22-3>3（umol/L）（17.0-34.2）（34.2-51.3）（>51.3）清蛋白（g/L）>3535-25<25A級(jí)：5～6分 B級(jí)：7～9分 C級(jí)：10～15分現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的超聲診斷肝變形，肝葉比例失調(diào)肝表面呈鋸齒狀或凹凸?fàn)罡螌?shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布不均勻門靜脈直徑增寬>1.4cm，脾靜脈增寬>1.0cm，門靜脈血流速度減慢，出現(xiàn)逆向血流脾腫大現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的超聲診斷臍靜脈開放胃左靜脈增寬肝內(nèi)血管走向扭曲、變細(xì)或顯示不清膽囊變形、壁增厚、水腫腹水現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的臨床分型臨床類型臨床特征肝臟炎癥情況無(wú)癥狀肝硬化無(wú)明顯的肝病相關(guān)癥狀無(wú)活動(dòng)性炎癥代償性肝硬化慢性肝病表現(xiàn)可有輕微炎癥失代償性肝硬化門脈高壓綜合癥廣泛纖維化活動(dòng)性肝硬化肝功能失代償廣泛炎癥壞死現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四治療抗病毒治療抗纖維化治療營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四抗病毒治療適用于代償期肝硬化，HBeAg（＋）或HBV-DNA（＋）者干擾素 300萬(wàn)U～600萬(wàn)U皮下注射qod

（IFNα2b）拉米夫定：0.1qdpo.現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四抗肝纖維化治療α-干擾素和γ-干擾素促進(jìn)膠原酶溶解ECM多不飽和磷脂酰膽堿（PVL）基因治療間質(zhì)膠原酶哺乳動(dòng)物表達(dá)質(zhì)控TIMP-1反義真核細(xì)胞表達(dá)載體

TβR-I反義真核細(xì)胞表達(dá)載體中醫(yī)中藥治療丹參、黃芪、柴胡、桃仁、當(dāng)歸、冬蟲夏草、齊敦果酸、葫蘆素B、苦參現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四消化道出血的診斷和治療上海市第二醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科李繼強(qiáng)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四診斷思路L locationV velocityV volumeP pathogenesis現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四出血定位（Location)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四嘔血：幽門以上、十二指腸大量出血黑便：多為屈氏韌帶以上,高位小腸現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四便血：多為下消化道或上消化道急性大 量出血糞表面附鮮血或少量鮮血便：直腸或左半結(jié)腸：痔、肛裂、直腸息肉或癌排便后滴血或噴射狀出血：痔、肛裂、直腸息肉或癌糞便混雜伴粘液：慢性結(jié)腸炎、息肉或癌、痢疾、結(jié)核、梗阻、套疊現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四判斷出血量（V）出血速度（V）＞20ml 糞OB（+）＞50～75ml 出現(xiàn)黑糞急性UGI＞250～300ml 嘔血＞500ml 周圍循環(huán)不穩(wěn)、休克

800～1000ml BP↓ P100次/min Hb70～100g/L

＞1500ml BP＜80mmHg P＞120次/min Hb＜70g/L現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四 正常 0.5 失血20～30% 1.0 失血30～50% 1～1.5現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四常見病因（P）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四食管出血：多有嘔血食管靜脈曲張破裂：肝硬化史食管潰瘍和糜爛：返流性食管炎、胸痛食管賁門粘膜撕裂：劇吐食管癌：進(jìn)行性哽噎現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四胃和十二指腸出血：多為黑便胃底靜脈曲張：肝硬化史胃、十二指腸潰瘍糜爛性出血性胃炎：NSAID， 強(qiáng)的松急性胃粘膜病變應(yīng)激性潰瘍：腦卒中胃癌十二指腸腫瘤（平滑肌瘤、肉瘤）胰腺癌、壺腹癌、膽囊癌侵犯十二指腸十二指腸小靜脈擴(kuò)張癥Dieulafoy?。赫衬は滦?dòng)脈瘤，常位于胃小彎側(cè)，局灶性粘膜缺損及恒徑小動(dòng)脈現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腸道出血（下消化道出血）息肉腺瘤性：占大多數(shù)家族性多發(fā)性腺瘤病Gardner綜合癥Turcot綜合癥錯(cuò)構(gòu)瘤性：Peuts-Jephers綜合癥幼年性息肉病炎癥性息肉：炎癥性、淋巴樣性、血吸蟲卵性、肉芽腫性大腸癌炎癥性腸病小腸Meckel憩室腸道血管畸形肛腸疾?。簝?nèi)痔、肛裂現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四診斷方法現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)鏡檢查Foreest I型 （活動(dòng)性出血）：病灶有噴血或滲血Ⅱ型 （近期出血）：病灶有黑色基底、血塊、血痂Ⅲ型：無(wú)出血征象，僅見病灶現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腸系膜上動(dòng)脈造影定位意義：動(dòng)脈出血量 ≥0.5ml/min時(shí)可見造影劑外溢＜0.5ml/min時(shí)僅可見基本病變定性意義：小腸腫瘤血管畸形現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四小腸腫瘤動(dòng)脈造影象：供瘤動(dòng)脈增粗增多動(dòng)脈相出現(xiàn)網(wǎng)狀腫瘤血管實(shí)質(zhì)相出現(xiàn)致密、邊界清晰的圓形或卵圓形染色影靜脈相如有早期顯影提示有動(dòng)脈短路現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四血管畸形造影象腸壁內(nèi)有密度增高和排空延遲之?dāng)U張紆曲靜脈（粘膜下血管擴(kuò)張）動(dòng)脈相見供血?jiǎng)用}分支末端異常血管叢靜脈相早期充盈，提示A-V瘺存在造影劑持續(xù)外溢提示急性出血現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四胃腸鋇餐小腸鋇灌造影結(jié)腸鋇灌造影現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四放射性核素造影99mTc標(biāo)記自身紅細(xì)胞（99mTc-RBC)99mTc 15～22mC:靜脈注射后大視野γ照像閃爍掃描僅用5ml血可檢出30小時(shí)內(nèi)的間歇性胃腸出血0.05～0.1ml/min之出血可被檢出現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四治療現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四緊急常規(guī)處理去枕平臥，頭偏一側(cè)，吸氧，鎮(zhèn)靜劑，禁食插入胃管，冰鹽水洗胃，吸出胃內(nèi)容物，灌注止血?jiǎng)┗蜴V鋁合劑留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量、比重/小時(shí)測(cè)定CVP，＜0.5Kpa（5cmH2O）表示血容量不足監(jiān)測(cè)BP、P、R、尿量BP＜90mmHg P＞120次/min尿量＜30ml/h CVP＜0.5Kpa為休克狀態(tài)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四測(cè)定血Rt、血細(xì)胞比積、血型、BT、CT血?dú)鉁y(cè)定,血清K+、Na+、Cl-，Cr，肝功能EKG記錄嘔血、黑便次數(shù)與量、24h出入量觀察肢體溫度、皮膚及甲床顏色、靜脈充盈度、意識(shí)建立補(bǔ)液通路現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四輸血、補(bǔ)液、抗休克輸血：最好新鮮全血右旋糖酐40或右旋糖酐20500～1000mlivgtt適當(dāng)補(bǔ)給復(fù)方NaCl液及10%GS酸中毒給予5%NaHCO3或乳酸鈉ivgtt，適量KClCVP監(jiān)測(cè)下補(bǔ)足血容量0～0.5Kpa（0~5cmH2O） 血容量不足1.2～1.4Kpa（12~14cmH2O） 血容量過剩1.5～2.0Kpa（15~20cmH2O）以上可發(fā)生肺水腫現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四止血?jiǎng)┌猜逖? 10mg肌注2～3次/日止血芳酸 200～400mg加入5%GS500ml ivgtt立止血 1～2κu肌注1～2次/日現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)鏡下止血 前提：全身情況穩(wěn)定、清醒、配合局部噴灑止血?jiǎng)┠?500～1000μ5%孟氏液（MonsellSolution）8mg—30～40ml去甲腎上腺素生理鹽水液現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四局部注射藥物利多卡因15～20%鹽水1:10000～1:20000腎上腺素生理鹽水液每處1.5～2ml，注射4～6處。硬化劑：無(wú)水酒精（每處0.1～0.2ml，3～4處）5%魚肝油酸鈉 每處2～5ml1%～2%二氧硬化醇4～6處立止血1～2Ku纖維蛋白膠現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四壓迫法：壓出血點(diǎn)30秒～1分鐘鉗夾法：特制的止血鉗，鉗夾結(jié)扎高頻電凝：高頻交流電，3～7秒YAG激光：功率40～50W，0.5～1秒微波止血：功率30～50W，5～10秒現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四消化性潰瘍

與急性胃粘膜病變出血的治療現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四全身處理與內(nèi)鏡下局部止血胃液PH監(jiān)測(cè)：抽吸胃液 石芯試紙測(cè)PH，保持PH＞4Cimitidine 400～600mg iv2/日

Ranitidine 150mg po2/日 法莫替丁 40～80mg iv2/日 奧美拉唑 40mg iv1～2次/日 蘭嗦拉唑 30mg po1～2次/日現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四生長(zhǎng)抑素250μgiv首劑，繼之250μg/h×48～72h

善得定 100μgiv首劑，繼之25μg~50μg/h×72h表皮生長(zhǎng)因子（EGF） 口服前列腺素 米索前列腺素（Misoprostol,Cytotec，喜克潰） 200mgpo 4/日 恩前列腺素（gardrin） 35mg po 2/日現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四三腔氣囊管壓迫止血胃囊充氣200ml（壓力5.3～6.7Kpa的40～50mmHg），以0.5kg牽引缺點(diǎn)：再出血（60%）、痛苦、壓迫損傷、吸入性肺炎、窒息意外。現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四降低門脈壓力的藥物垂體加壓素 0.25～0.3u/min ×24小時(shí)

0.15～0.2u/min ×24小時(shí) 0.1u/min ×24小時(shí)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四善得定100ugiv繼之25ug/h×24小時(shí)心得安（普奈洛爾）血止后10～15天開始用較宜 20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率較用前減少25% 但心率不能降低至＜60次/min

心衰、慢支、支喘、肺氣腫、不穩(wěn)定DM不能用現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)鏡下治療硬化劑 缺點(diǎn)：再出血（11%）、食管潰瘍、胸腔積液、縱膈炎纖維蛋白膠注射套扎法栓塞治療：B超下經(jīng)皮穿刺經(jīng)肝門胃冠狀靜脈 栓塞止血手術(shù)現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四外科適應(yīng)癥反復(fù)出血內(nèi)科治療無(wú)效出血合并穿孔注意：全身狀況不耐受手術(shù) 肝功能失代償 應(yīng)極慎重現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝性腦病現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四定義由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的CNS功能失調(diào)的綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四分型A型 急性肝衰竭相關(guān)的肝性腦病（ALFA-HE）B型 不伴有內(nèi)在肝病但有嚴(yán)重門體分流C型 慢性肝病/肝硬化現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制氨中毒正常人空腹靜脈血氨23.48～41.09umol/L大于58.7umol/L為高氨血癥動(dòng)脈血氨比靜脈血氨高0.5～2倍門靜脈血氨117.4～176.1umol/L進(jìn)食后可達(dá)587umol/L

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制氨基酸失衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常BCAA/AAA=3～3.5:1GABA/BZ復(fù)合受體假說大腦突觸后神經(jīng)元GABA有2種形式：GABA-A GABA-BGABA-A與HE有關(guān)，為快速性抑制突觸后電位氨、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝性腦病的誘因854例分析(葉紅軍）上消化道出血39.32％高血糖0.94％感染24.24％過勞0.94％低血鉀7.85％妊娠0.82％放腹水4.57％分娩0.70％手術(shù)3.04％少食0.70％精神刺激1.87％感冒0.59％進(jìn)食高蛋白1.64％飲酒0.47％腹瀉1.10％低血糖0.35％中藥0.35％肝癌破裂0.35％麻醉藥0.12％無(wú)誘因20％現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷分期一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫EEG正常二期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)肌張力增高、踝陣攣、Babinski征陽(yáng)性EEG對(duì)稱性θ慢波（4～7次/s）現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷分期三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫、肌張力增高EEG對(duì)稱性θ慢波四期（昏迷期）：神志喪失、不能喚醒撲翼樣震顫不能引出多種反射消失，肌張力降低，陣發(fā)性痙攣，踝陣攣，換氣過渡EEG出現(xiàn)極慢δ波（1.5～3次/s）現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療保證每天6.3～8.4KJ的熱量適量維生素調(diào)整水電解質(zhì)平衡限制蛋白質(zhì)攝入限制水?dāng)z入（尿量+500～1000ml）現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療維持水電解質(zhì)及酸、堿平衡低鉀低氯血癥每日尿量>500ml，無(wú)低鉀亦應(yīng)給氯化鉀3～6g每日尿量>500ml，有低鉀應(yīng)每日補(bǔ)充氯化鉀6～9g低鈣低鎂、低鉀10％葡萄糖酸鈣10％硫酸鎂10ml+500ml葡萄糖液靜滴10％硫酸鎂5mlimBid門冬酸鉀鎂（每ml含鉀10.6～12.2mg，鎂3.9～4.5mg）10～20ml+250ml~500ml葡萄糖溶液IVgtt.現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療稀釋性低血鈉：限水為主靜滴28.75％谷氨酸鈉60～80ml（每支20ml，含鈉34mmol）20%甘露醇250ml低鉀低氯堿中毒補(bǔ)氯化鉀氯化鈣每日3～4g25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液靜滴VitC現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療保持呼吸道通暢，吸氧鮮血、血漿口腔清潔，改變體位，注意各種途徑的感染，抗菌治療現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療糾正氨中毒抑制腸道菌群：甲硝唑0.2qid喹諾酮類清結(jié)腸道50％硫酸鎂30～60ml口服乳果糖甘露醇山梨醇、大黃現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療改變腸道pH值（<5）乳果糖（67g/100ml）鼻飼、口服，每日排2次糊狀變灌腸15%1000ml，滴注1h（pH<3.8）乳梨醇（Lactitol）（β-半乳糖-山梨醇）

0.5kg～0.75kg/dpo促進(jìn)體內(nèi)毒性物質(zhì)代謝谷氨酸鈉（鉀）：28.75％谷氨酸鈉40～100ml加入 5％～10％的葡萄糖溶液IVgtt乙酰谷氨酰胺乳酸桿菌制劑現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝昏迷的治療糾正血漿氨基酸失衡糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴2～4g/日口服或鼻飼

200～500mg+葡萄糖液IVgtt溴隱亭 開始2.5mg/日，每3日增加2.5mg/d

最大劑量15mg/日，8～12周為一療程肝細(xì)胞生長(zhǎng)素120mg/日靜滴10％GS500ml+高血糖素1mg+RI8UIVgttBid現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝癌現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝囊腫現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四同位素診斷肝血管瘤現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝內(nèi)各種腫瘤發(fā)生率現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四HCC的發(fā)病率現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四HCV和HBV感染的HCC發(fā)病率現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四HCV和HCC現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四各種診斷技術(shù)的差別現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四Lipiodol的作用現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四MRI診斷HCC現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四AFP水平和肝癌大小現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四55例肝硬化Mass分析現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是107頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四周圍型膽管癌現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腹水現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是114頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四PutativevasodilatorsGlucagonProstaglandinsInsulinGABASubstancePVIPBileacidsAdenosine現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是121頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是123頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四HepatorenalinteractionNoascitesResponsiveascitesUnresponsiveascitesHepatorenalsyndromeSubtlesodiumretentionObvioussodiumretentionAvidsodiumretentionAvidsodiumretentionANF-normalor↑ANFcompensationfailsANFcompensationfailsANF↓CompensatedsodiumhandlingANFresponsivenessmaintainedANFresponsivenessfailsPRA,Aldo↑↑↑PRA,Aldo-normalor↓PRA,Aldo↑PRA,Aldo↑↑RenalPGs↓RenalPGs-normalor↑RenalPGs↑RenalPGs↑↑Renalvasoconstriction↑RenalvasodilatationRenalvasoconstrictionRenalvasoconstrictionSystemicvasodilatation↑SystemicvasodilatationSystemicvasodilatationSystemicvasodilatationPrecipitatingfactors:JaundiceSepsisHemorrhageVolumedisturbanceNephrotoxicdrugs現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是130頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四診斷性腹水穿刺的指征AtfirstpresentationofascitesAlterationofthepatient’sclinicalstateAlterationofthepatient’sclinicalstateSuddenincreaseinascitesWorseningofhepaticencephalopathyPresenceoffever現(xiàn)在是131頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是132頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腹水的檢驗(yàn)Polymorphonuclearcount>250/LisdiagnosticofspontaneousbacterialperitonitisAsciticfluidalbuminconcentrationSerum-asciticfluidalbumingradient>11g/Lissuggestiveofcirrhotic,ratherthanmalignant,ascites現(xiàn)在是133頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腹水的鑒別CirrhosisConstrictivepericarditisHepatomaNephroticsyndromeTuberculousperitonitisinthemalnourishedalcoholicPancreatitisPeritonealcarcinomatosisMalignantchylousascites,especiallylymphomaRight-sidedcardiacfailure現(xiàn)在是134頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是135頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是136頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四DiureticsusedinascitesTypeofdiureticNameSideeffectsDistalSpironolactoneGynecomastiaHyperkalemiaRenaltubularacidosisAmilorideHyperkalemiaTriamtereneLoopFurosemideHyponatremiaEthacrynicacidHypokalemiaAzotemiaProximalMetolazoneHyponatremiaHypokalemiaAzotemia現(xiàn)在是137頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四難治性腹水的定義Prolongedhistoryofascitesunresponsiveto400mgofspironolactoneor30mgofamilorideplusupto160mgoffurosemidedailyfor2weeksPatientswhocannottoleratediureticsbecauseofsideeffectsarealsoregardedasdiureticresistant現(xiàn)在是138頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四Complicationsduringthefirsthospitalstayinpatientsfromgroup1(treatedwithparacentesis)andgroup2(treatedwithdiuretics)Group1(n=58)Group2(n=59)Patientswithcomplications1036Hyponatremia318Encephalopathy617Renalimpairment216Hyperkalemia17Gastrointestinalbleeding26Peritonitis04Bacteremia20Others04**Twopatientswithpossibleinfections,onepatientwithrespiratoryfailure,andonepatientwithstrangulatedhemia.現(xiàn)在是139頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是140頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四Patientsdevelopingcomplicationsduringthefirsthospitalstayingroup1andgroup2andtypesofcomplications*

Group1(n=52)Group2(n=53)Patientswithcomplications616Hyponatremiaand/orrenalimpairment09Hyponatremiaand/orrenalimpairmentplusothercomplications12Othercomplications85Numberofcomplications1323Hyponatremia19Renalimpairment06Encephalopathy63Gastrointestinalhemorrhage21Severeinfection4

4

現(xiàn)在是141頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四同時(shí)輸注清蛋白對(duì)存活率無(wú)影響現(xiàn)在是142頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是143頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腹腔穿刺放液和輸入請(qǐng)蛋白Infusionofalbuminwithlarge-volumeparacentesisNocurrentconsensusUnnecessaryforparacentesesof<5LAlbumininfusionof

50gcanbeconsideredforparacenteses>5L現(xiàn)在是144頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是145頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四PVS的利鈉效果有限現(xiàn)在是146頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四PVS的早期并發(fā)癥TechnicalKinking/dislodgementCardiopulmonaryPulmonaryedemaCoagulopathyDisseminatedintravascularcoagulationInfectionEsophagealvaricealrupture現(xiàn)在是147頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四PVS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥ShuntobstructionSuperiorvenacavasyndromeRecurrentbacteremiaMesentericfibrosisSmallbowelobstruction現(xiàn)在是148頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四PVS并不優(yōu)于其他治療現(xiàn)在是149頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四PVS的選擇標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)禁忌SelectioncriteriaRelativecontraindicationsSerumbilirubin<60

mol/LPreviousabdominalsurgeryProthrombintime<4secondsprolongedSpontaneousbacterialperitonitisLargeesophagealvaricesPlateletcount>50

106/L現(xiàn)在是150頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是151頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是152頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是153頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是154頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是155頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是156頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是157頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS的利鈉效果現(xiàn)在是158頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS的利鈉效果現(xiàn)在是159頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS的利鈉效果現(xiàn)在是160頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS效果和年齡現(xiàn)在是161頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS的并發(fā)征Shuntstenosis/occlusionHepaticencephalopathyWorseningofrenalfunctioninthosewithpriorrenaldysfunctionReappearanceofascitesinnoncompliantpatientsShunthemolysis現(xiàn)在是162頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS的禁忌征AbsolutecontraindicationsRelativecontraindicationsHepaticencephalopathyDentalsepsisCardiacdiseaseSpontaneousbacterialperitonitisRenaldysfunctionNoncompliancewithsodiumandfluidrestrictionsHepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinoma

現(xiàn)在是163頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四TIPS的早期死亡預(yù)測(cè)AcutebleedingatthetimeofTIPSinsertionforascitesPre-TIPSencephalopathyALT>100IU/LBilirubin>3mg/dL現(xiàn)在是164頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化腹水的5年生存率現(xiàn)在是165頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四肝硬化腹水存活差的預(yù)測(cè)因素Meanarterialpressure

82mmHgUrinarysodiumexcretion<1.5mEq/dGlomerularfiltrationrate

50mL/minPlasmanorepinephrine>570pg/mLNutritionalstatusPoorHepatomegalyPresentSerumalbumin

28g/L現(xiàn)在是166頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP現(xiàn)在是167頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四腹水的鑒別診斷現(xiàn)在是168頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四漏出液和滲出液項(xiàng)目漏出液滲出液外觀淡黃色透明或微濁色較深，?；鞚?，有時(shí)呈膿性、血性、乳糜性比重<1.018>1.018凝固一般不自凝常自凝Rivalta試驗(yàn)（－）（＋）蛋白定量<25g/L>25g/LWBC計(jì)數(shù)常<0.1×109/L常>0.5×109/L現(xiàn)在是169頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四漏出液和滲出液Light（1979）滲出液三條標(biāo)準(zhǔn)腹水中LDH>200U腹水中LDH/血清中LDH >0.6腹水蛋白/血清蛋白比值 >0.5血清-腹水清蛋白濃度梯度單純肝硬化腹水 >1.1惡性腹水 <1.0現(xiàn)在是170頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四感染性腹水與非感染性腹水項(xiàng)目感染性非感染性白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.3×109/L可疑>0.5×109/L確定<0.3×109/LPMN>25%可疑>50%確診<25%PH≤7.34血清-腹水蛋白梯度>1.1<1.0葡萄糖含量<3.34mmol/L>3.34mmol/L腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.0≥1.0LT（＋）（－）現(xiàn)在是171頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四感染性腹水與非感染性腹水（續(xù)）感染性非感染性腺苷脫氨酶（ADA）（adenosinedeaminase）（＋）（結(jié)核性）（－）乳酸>3.7mmol/L<3.7mmol/LIFNγ>3.2U/ml（結(jié)核性）<3.2U/ml結(jié)核桿菌DNA（＋）（－）溶菌酶↑細(xì)菌培養(yǎng)及涂片（±）（－）現(xiàn)在是172頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率 20％，男:女3~4:1現(xiàn)在是173頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP并不少見現(xiàn)在是174頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制侵入腹膜幾率增加血行性淋巴源性細(xì)菌易位直接蔓延現(xiàn)在是175頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制宿主防御功能低下補(bǔ)體下降調(diào)理素活性降低白細(xì)胞趨化因子活力降低中性粒細(xì)胞吞噬和殺菌活力降低NK細(xì)胞活性↓Kupffer細(xì)胞↓腹水抗菌活性減弱（清蛋白、FN、Igs、補(bǔ)體、調(diào)理素↓）現(xiàn)在是176頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在是177頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四臨床分型普通型：腹痛、腹脹、發(fā)熱或畏寒休克型：腹痛發(fā)熱后數(shù)小時(shí)~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 休克肝性腦病型頑固性腹水型隱匿型現(xiàn)在是178頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP的臨床表現(xiàn)SignificantfeverWorseningencephalopathyChillsWorseningofascitesAbdominalpainHypotensionAbdominaltendernessAsymptomaticReducedbowelsounds現(xiàn)在是179頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP的診斷Standardcriterion

PMNcellcount>250/

LCulturenegativeneutrocyticascites=SBPMonomicrobialnon-neutrocyticbacterascites-tveculture+PMNcount<250

L現(xiàn)在是180頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)1988年全國(guó)腹水學(xué)術(shù)討論會(huì)肝硬化患者具有下列表現(xiàn)而能排除結(jié)核或繼發(fā)性腹膜炎及腫瘤者腹水白細(xì)胞>0.5×109/L，中性白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者，可診斷為SBP腹水白細(xì)胞>0.3×109/L，中性粒細(xì)胞>50%，結(jié)合臨床可診斷為SBP腹水白細(xì)胞>0.3×109/L，中性粒細(xì)胞>25%，即使無(wú)臨床表現(xiàn)應(yīng)視為菌腹水癥，高度疑為SBP，按SBP治療腹水未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)但下列試驗(yàn)陽(yáng)性者，也可診斷SBP：腹水PH<7.3或血清腹水PH梯度>0.1；腹水乳酸鹽>0.63mmol/L（應(yīng)排除酸中毒及惡性腹水；LT陽(yáng)性；ADA>6ku/L）現(xiàn)在是181頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是182頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是183頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP的感染菌Gram-negativebacilli(70%)Anaerobes(5%)Gram-positiveorganisms(25%)EscherichiacoliBacteroidesStreptococcusviridansKlebsiellaClostridiaGroupDStreptococcusCitrobacterfreundiiLactobacillusStreptococcuspneumoniaeProteusStaphylococcusaureusEnterobacter現(xiàn)在是184頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四預(yù)測(cè)SBP感染的因素BandneutrophilintheleukocytecountBloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfection現(xiàn)在是185頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP的復(fù)發(fā)率現(xiàn)在是186頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素現(xiàn)在是187頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP的存活率現(xiàn)在是188頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四SBP存活的預(yù)測(cè)因素BloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfectionAgePughscorelleus現(xiàn)在是189頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四UGI出血誘發(fā)SBP及預(yù)防NoantibioticsImipenum/cilastatinEarlybacteremia5/58(8.6%)1/57(1.8%)Latebacteremia25/107(23.4%)18/88(20.5)%)現(xiàn)在是190頁(yè)\一共有206頁(yè)\編輯于星期四繼發(fā)和原發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的鑒別SecondarybacterialperitonitisSpontaneousbacterialperitonitisOrganismsMultipleSingleAsciticproteincount>1g/dL<1g/dLAsciticglucoseconcentrations<50mg/dLApproximatesimultaneousserumvalueResponsetotreatment(1)PolymorphonuclearcellcountContinuestorisedespitetreatmentFallsexponentially(2)AsciticcultureRemainspositiveRapidlybecomessteril