脂肪肝與糖尿病患者教育

狼醫(yī)生的故事從前，某一森林里有狼有鹿，為了保護(hù)鹿，獵人就把狼消滅了。數(shù)年后，鹿因?yàn)闆]有狼，吃飽了就躺在草地上曬太陽，結(jié)果鹿慢慢胖了起來，脂肪肝、糖尿病、高血壓、冠心病等疾病越來越多，并且死得越來越早。任何獸醫(yī)和良方對(duì)此都束手無策，結(jié)果鹿群體質(zhì)越來越差，數(shù)量越來越少。最后，人們重新買了狼放在森林里，狼一來就吃鹿，鹿只好逃，在這樣狼追鹿跑的過程中，鹿鍛煉了身體，各種疾病相繼緩解。現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病與脂肪肝糖尿病患者患脂肪肝的機(jī)率有多大?它們之間的相互關(guān)系是什么？糖尿病患者一旦合并脂肪肝有何風(fēng)險(xiǎn)？糖尿病患者如何知道是否患脂肪肝？糖尿病合并脂肪肝患者如何預(yù)防與治療？現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病被人們稱為“富貴病”，隨著人們體力勞動(dòng)的減輕和生活水平的提高，已成為我們國(guó)內(nèi)一種相當(dāng)常見的疾病。2型糖尿病人群中脂肪肝的患病率高達(dá)63%，換句話說，幾乎每?jī)蓚€(gè)糖尿病人就有一個(gè)出現(xiàn)了脂肪肝。

此類肝病除可導(dǎo)致肝硬化、肝癌和肝功能衰竭外，還可促進(jìn)２型糖尿病、動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。肝酶異常和Ｂ超所提示的脂肪肝現(xiàn)已作為代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)而脂肪肝的有效防治則可望兼顧減少肝硬化、糖尿病和心腦血管事件。

糖尿病與脂肪肝現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病與脂肪肝Younssi2004等報(bào)道，與88例無糖尿病者相比，44例合并糖尿病的NAFLD患者肝硬化（25%vs10%)和肝病死亡(18%vs2%)顯著增加Marchesini2005等發(fā)現(xiàn)，糖尿病住院患者肝活檢NASH并肝纖維化檢出率并不低于肝病病區(qū)。老年糖尿病患者尸檢肝硬化檢出率高達(dá)10%，糖尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心腦血管事件所隱蓋?，F(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病與脂肪肝EALS2008脂肪肝與代謝綜合癥及心血管疾病有關(guān)2008年4月23日，第43屆歐洲肝病研究學(xué)會(huì)(EASL)年會(huì)在意大利米蘭舉行，在會(huì)議上公布的一項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和其最嚴(yán)重的情況非酒精性脂肪性肝炎(NASH)與代謝綜合癥(糖尿病等)有關(guān)，并提高了患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。EALS2008現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期二

脂肪肝是一組肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征。脂肪肝現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期二脂肪肝的預(yù)后？風(fēng)險(xiǎn)！肝硬化死亡或肝移植肝衰竭HCC代謝綜合癥NAFLNASH65-75%穩(wěn)定或肝纖維化緩解25-35%肝纖維化進(jìn)展9-20%肝硬化40-60%5-7年22-33%10%7年？？OngJP,YounossiZM.ClinLiverDis2007,112型糖尿病肝外腫瘤及心血管風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期二如何得知自己得了脂肪肝？有沒有脂肪肝的臨床表現(xiàn)，如上腹部不適，尤其在進(jìn)食后；肝區(qū)脹痛、乏力等；有沒有近期明顯體重、腰圍、臀圍增加；有沒有“代謝綜合癥”的臨床表現(xiàn)，如高血壓、高血脂、高血糖等；有沒有血清轉(zhuǎn)氨酶升高；B超可見彌漫細(xì)密的高回聲斑點(diǎn)，即“明亮肝”?，F(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期二B超B超可檢出肝脂肪含量達(dá)5%以上的脂肪肝，肝脂肪含量達(dá)10%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感性可達(dá)90%。現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期二CTCT值的高低與肝脂肪沉積量呈負(fù)相關(guān)，肝/脾CT比值可作為衡量脂肪肝程度的參考標(biāo)準(zhǔn)，或作為隨訪療效的依據(jù)?，F(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期二肝活檢是診斷脂肪肝的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要用于灶性脂肪肝與腫瘤區(qū)別探明某些少見疾病，如血色病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻窃A積病等肥胖者減少原有體重10%后，肝功能酶譜仍持續(xù)升高者，需肝活檢尋找其它原因懷疑不是單純性脂肪肝或多病因引起者肝活檢現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病合并脂肪肝的治療原發(fā)病的防治飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期二措施6.0mmol/L現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病合并脂肪肝的治療基本原則

飲食治療，糾正營(yíng)養(yǎng)失衡維持理想體重及必要的鍛煉維持相對(duì)正常的血脂及血糖水平習(xí)慣糾正及自我保健意識(shí)的教育防止肝細(xì)胞壞死、炎癥及肝纖維化?，F(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期二

中國(guó)居民2002年（城市和發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村）膳食營(yíng)養(yǎng)素的供能比（%）正常值碳水化合物47.4

55-60蛋白質(zhì)19.2

15-20脂肪35.4

20-30現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期二“綠燈食品”

——應(yīng)保證的食品：瘦肉、魚和海產(chǎn)品、蛋類（去黃）、脫脂奶類、豆制品、蔬菜和含糖低各種水果?，F(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期二“黃燈食品”

——應(yīng)限量的食品：谷類食品、薯類食品、全蛋類食品、香蕉、葡萄和柑桔等水果?，F(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期二“紅燈食品”

——應(yīng)嚴(yán)格限制的食品：肥肉、油炸食品、奶油食品和含奶油的冷飲、果仁、糖果及高糖飲料、甜點(diǎn)、洋快餐和膨化食品?，F(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期二治療有肝脂肪變或相關(guān)的危險(xiǎn)因素如肥胖、糖尿病等的患者時(shí)應(yīng)盡量避免有肝損的藥物使用安全性高的保肝藥物以及治療相關(guān)并發(fā)癥，并注意監(jiān)測(cè)肝功能。糖尿病合并脂肪肝的治療現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期二有效修復(fù)肝細(xì)胞膜且改善脂質(zhì)代謝－－有效治療脂肪肝恢復(fù)肝細(xì)胞膜的完整結(jié)構(gòu)ASTALT血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢復(fù)肝細(xì)胞膜屏障作用抵御了肝細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的耐受性增加了脂代謝酶和解毒酶類活性解毒功能改善代謝功能改善有效恢復(fù)肝功能胡國(guó)平等。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2005年第5卷第7期543-8卓越的安全性現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期二多烯磷脂酰膽堿的保肝機(jī)制保護(hù)及修復(fù)受損的肝細(xì)胞減輕肝細(xì)胞脂肪變和壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生、減少肝細(xì)胞凋亡抑制炎癥浸潤(rùn)和HSC激活，抗纖維化改善肝臟的脂質(zhì)代謝提高肝甘油三酯酶和LCAT的活性改善膽汁酸的組成，減少膽囊結(jié)石形成防治脂肪栓塞ExperimentalandclinicalGastroenterology,2002;3:39現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期二多烯磷脂酰膽堿

–是脂肪肝診療指南推薦的一線藥物現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期二糖尿病患者使用多烯磷脂酰膽堿，不僅可以減少藥物對(duì)肝臟損傷，還可以減少糖尿病患者脂肪肝的發(fā)生以及纖維化甚至肝硬化的進(jìn)展，而且降低心腦血管疾病發(fā)生；對(duì)于使用他汀類藥物治療時(shí)，聯(lián)合易善復(fù)治療可以減少肝臟損傷發(fā)生；在使用抗甲亢藥物等肝損藥物時(shí)，預(yù)防性使用易善復(fù)，增加肝臟儲(chǔ)備功能，可以減少藥物性肝病發(fā)生?，F(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期二酶系正常的脂肪肝患者伴2型糖尿病需不需要藥物干預(yù)？

需要治療，伴2型糖尿病患者屬于伴代謝綜合癥組分的患者，指南也明確表示需要肝病藥物治療：?jiǎn)渭冎靖问荖AFLD的早期表現(xiàn)，是NASH和肝纖維化發(fā)病的前提條件。脂肪變的肝臟對(duì)損肝藥物、缺血的耐受性下降。藥物肝發(fā)生率是正常人的5-10倍。B超所診斷的脂肪肝比BMI（總體肥胖）和腰圍（腹型肥胖）更能準(zhǔn)確反映危險(xiǎn)因素聚集和動(dòng)脈硬化。即使在ALT正常的患者，代謝綜合癥或代謝紊亂發(fā)生也明顯增高。酶學(xué)指標(biāo)不能準(zhǔn)確地反映脂肪性肝病的進(jìn)展，因?yàn)楦卫w維化或者肝硬化患者酶學(xué)指標(biāo)有下降或表現(xiàn)正常的情況。