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文檔簡介
早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持第1頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩(EUGR)狀況引起國內(nèi)外學(xué)者高度重視生長遲緩(體重身長頭圍)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙遠(yuǎn)期不良預(yù)后
我國約100萬早產(chǎn)兒/年第2頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩(EUGR)狀況引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視EUGR是相對于IUGR而言的,其定義是出生后的體重、身長或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003單紅梅等中華兒科雜志2007早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組中華兒科雜志2009中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高第3頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
不同的出生體重—營養(yǎng)管理
出生體重<1500克出生體重>1500克第4頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
不同的年齡階段—營養(yǎng)管理
分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以內(nèi)維持營養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定-臨床狀況平穩(wěn)達(dá)到宮內(nèi)增長速率生長期至出院15g/kg·d
出院后出院至1歲完成追趕性生長
時(shí)期第5頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
不同體重反映出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不同年齡反映出生后生長代謝變化
營養(yǎng)策略隨個(gè)體體重年齡不同而不同第6頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持
早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持
后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持
早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持
腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持第7頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持第8頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
機(jī)械性消化-消化道動(dòng)力
食物向前推進(jìn)食物與消化液充分混合
化學(xué)性消化-消化液
食物分解成小分子
第9頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)
胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)
吸吮、吞咽
食管運(yùn)動(dòng)胃動(dòng)力小腸運(yùn)動(dòng)結(jié)腸、肛門直腸運(yùn)動(dòng)
第10頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五3234
吸吮、吞咽
第11頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
吸吮、吞咽
12~15
周開始出現(xiàn)
26~28周可有較協(xié)調(diào)吸吮動(dòng)作
32~34
周基本發(fā)育成熟
AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第12頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
食管運(yùn)動(dòng)
(32周食管蠕動(dòng)存在)
食管上端括約肌
食管體部
食管下端括約肌
AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第13頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
胃運(yùn)動(dòng)
基本電節(jié)律
胃內(nèi)因素
十二指腸因素
第14頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
胃運(yùn)動(dòng)>33周胃蠕動(dòng)逐漸發(fā)育成熟
AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第15頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五無收縮活動(dòng)期無規(guī)律活動(dòng)期規(guī)律收縮期
小腸運(yùn)動(dòng)
ⅠⅡⅢ第16頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
小腸運(yùn)動(dòng)
<
31周小腸呈低幅無規(guī)律收縮無向前推進(jìn)活動(dòng)
AACNClinicalissues2004,15(1):83~86
第17頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
結(jié)腸運(yùn)動(dòng)
足月兒與成人相似
早產(chǎn)兒不清楚直腸肛門運(yùn)動(dòng)
足月兒不清楚
AACNClinicalissues2004,15(1):83~86
第18頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)
胃腸道消化吸收功能特點(diǎn)
碳水化合物消化吸收
脂肪消化吸收
蛋白質(zhì)消化吸收
AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第19頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
碳水化合物消化吸收
多糖
唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月兒的30%
(出生12~16周后逐漸成熟)
雙糖
乳糖酶量和活性低乳糖不耐受
(36周達(dá)到足月兒水平)
單糖
17~20周即可吸收第20頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
脂肪消化吸收
脂酶32~34周<65%攝入脂肪消化吸收
舌脂酶胃脂酶胰脂酶
膽鹽
早產(chǎn)兒低
32~36周為足月兒的1/3~1/2
膽鹽中鏈甘油三酯膽鹽長鏈甘油三酯第21頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
蛋白質(zhì)消化吸收
胃
20周胃蛋白酶、胃酸分泌早產(chǎn)兒PH>7
胃蛋白酶量少小腸
蛋白酶、氨基肽酶活性可
第22頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
胃腸道激素調(diào)節(jié)
胰腺外分泌功能第23頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)
喂養(yǎng)目的喂養(yǎng)時(shí)間喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)內(nèi)容喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)監(jiān)測喂養(yǎng)影響因素喂養(yǎng)常見問題第24頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)目的
是促進(jìn)消化功能成熟不僅是給予營養(yǎng)物質(zhì)第25頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五J.Nutr.132:2673-2681,September2002
第26頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五J.Nutr.132:2673-2681,September2002第27頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五J.Nutr.132:2673-2681,September2002第28頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)時(shí)間
沒有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)會降低NEC發(fā)生率有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙
早期腸道微量喂養(yǎng)
指生后4天以內(nèi)開始喂養(yǎng)CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970第29頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)時(shí)間
體重>1500g無臨床異常情況
生后12小時(shí)內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)極低出生體重兒無臨床異常情況
生后頭3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)
2~3周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)第30頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
早產(chǎn)兒能量需求
120kcal/kg/day
(60~80kcal/kg/day)
母乳喂養(yǎng)達(dá)180ml/kg/day
滿足生長需要
喂養(yǎng)內(nèi)容第31頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第32頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第33頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第34頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)內(nèi)容
母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)
早產(chǎn)兒配方奶
庫奶
早產(chǎn)兒出院后配方奶
EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第35頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
母乳
蛋白質(zhì)含量高但利用低鈣磷含量不足含有較多生長必須脂肪酸免疫保護(hù)作用室溫下
4h
冰箱2~4℃48h
低溫冰箱-20℃3月第36頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
母乳添加劑
以牛乳為原料強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì)礦物質(zhì)及維生素每100ml增加14大卡粉劑或液體
先給半量
24h
能夠耐受給全量第37頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
母乳添加劑—指征
體重≤1500g
胎齡≤34w
母乳喂養(yǎng)達(dá)100ml/kg/day
體重>1500g
需密切關(guān)注高危兒
PN>2w(鈣,磷不足)體重增長緩慢喂養(yǎng)量受限
母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶(強(qiáng)化)
NutrClinPract2009,24:363-376第38頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)內(nèi)容
母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)
早產(chǎn)兒配方奶
庫奶
早產(chǎn)兒出院后配方奶第39頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)內(nèi)容
早產(chǎn)兒配方奶
熱卡蛋白質(zhì)乳糖礦物質(zhì)維生素第40頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)
強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶
喂養(yǎng)量<100~150ml/kg
/day
補(bǔ)充維生素A、D、C
非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶
補(bǔ)充多種維生素鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)化HMF提供
需要量>2mg/kg
/day
NutrClinPract2009,24:363-376第41頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)量
0.5~1ml/kg
/h
12~24ml/kg
/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第42頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
不同體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量出生體重生后日齡<1000g1001~1500g喂養(yǎng)量(ml/kg·d)>1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第43頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)途徑
經(jīng)口喂養(yǎng)
>1500g>32w
胃管喂養(yǎng)1000~1500g<32w
幽門管喂養(yǎng)<1000g
嚴(yán)重胃排空延遲嚴(yán)重胃食管返流喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥反復(fù)呼吸暫停SeminarNeonatology2001,6(5):417~24
第44頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五第45頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五第46頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五第47頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五第48頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五喂養(yǎng)方法
間斷喂養(yǎng)(q6h~q2h)
胃腸激素釋放胃潴留減少喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥
持續(xù)喂養(yǎng)(微泵)喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善喂養(yǎng)不耐受加重第49頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五喂養(yǎng)方法
間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替刺激胃腸激素釋放喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短
非營養(yǎng)性吸吮
刺激迷走神經(jīng)興奮
促進(jìn)胃泌素胃動(dòng)素分泌
JPerinatol2000,20(1):46~53第50頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃泌素變化水平ChinJPerinalMed2002,5(3):199~202第51頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃動(dòng)素水平變化ChinJPerinalMed2002,5(3):199~202第52頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五喂養(yǎng)后監(jiān)測
喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測喂養(yǎng)后生長監(jiān)測第53頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測
每隔2~4小時(shí)監(jiān)測胃內(nèi)殘留乳汁量
<所需喂養(yǎng)量的25~50%繼續(xù)喂養(yǎng)
監(jiān)測腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù)腸穿孔征象
大便的次數(shù)和性質(zhì)
膽汁返流或嘔吐
嚴(yán)重呼吸暫停或心動(dòng)過緩
嚴(yán)重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461~70第54頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
喂養(yǎng)后生長監(jiān)測
監(jiān)測時(shí)間監(jiān)測指標(biāo)每日每周每隔一周體重身長頭圍血紅蛋白、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)鈉、鉀、氯、鈣、磷、白蛋白堿性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm?SeminarNeonatology2001,6(5):417~24第55頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五皮質(zhì)激素嗎啡茶堿咖啡因胃動(dòng)力藥
喂養(yǎng)影響因素第56頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五喂養(yǎng)不耐受
胃食管反流吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎感染循環(huán)及外科問題等
喂養(yǎng)過程中常見問題第57頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持第58頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五基礎(chǔ)代謝生長發(fā)育活動(dòng)排泄損失食物特殊動(dòng)力生長追趕所需
早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要第59頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五
蛋白質(zhì)占10~15%
脂肪占30~40%
碳水化合物占50~60%
維生素礦物質(zhì)水分
早產(chǎn)兒營養(yǎng)分配第60頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五熱卡60~80kcal/kg·d
基礎(chǔ)代謝50~60kcal/kg·d
體重增長95~120kcal/kg·d
氮:熱比=1:150~250液量
60~80ml/kg·d(生后頭3天)
不顯性失水多達(dá)30~50%120~150ml/kg·d(生后1周后)
早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)第61頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五葡萄糖
6~8mg/kg·min4~6mg/kg·min起(極低出生體重兒)濃度12.5%(中心靜脈置管可達(dá)20%)
維持血糖在7.0mmol/L左右監(jiān)測血糖、尿糖、血?dú)獾?/p>
早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)第62頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五氨基酸含必需半必需
條件必需
3.0~3.5g/kg·d
從1.0g/kg·d開始每日遞增0.5g/kg
濃度稀釋到1.5~2%
補(bǔ)鉀3~5mmol/每克氨基酸監(jiān)測體重、身長、血PH、BUN
血漿蛋白和血氨等
早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第63頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五氨基酸
蛋白質(zhì)推薦量<1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day
在出院前適當(dāng)遞減
2010年歐洲指南推薦
早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第64頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五脂肪20%Lipofundin(含MCT/LCT)總量<3.0g/kg·d
從0.5~1.0g/kg·d開始每1~2天遞增0.5~1g/kg
輸注時(shí)間>16h/d
禁用或慎用
嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、BPC↓、高疸血癥等
早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第65頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五電解質(zhì)鈉2~3mmol/kg.d出生2~3天后
鉀1~1.5mmol/kg.d出生5~7天后氯3~5mmol/kg.d
鈣1.5~2.2mmol/kg.d維生素水樂維他Soluvit
維他利匹特VitalipidN微量元素
安達(dá)美
Addamel
1ml/kg.d
早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第66頁,共69頁,2023年,2月20日,星期五全合一營養(yǎng)液AllinOne
一次性無菌條件下完成配置減少營養(yǎng)液污染機(jī)會氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入可提高氮的利用有利于蛋白質(zhì)合成減少并發(fā)癥的發(fā)生及高血糖、肝損害等簡化操作便于護(hù)理
早產(chǎn)兒腸道外
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