早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受年

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受年第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒又稱未成熟兒。是指胎齡不足37周的新生兒。近年來我國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì),為7.76％。病死率為12.7％--20.8％隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高。但由于早產(chǎn)兒的各個(gè)系統(tǒng)尤其是消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)后極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。這樣不但增加了家長(zhǎng)心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。因此，如何根據(jù)早產(chǎn)兒消化特點(diǎn)，選擇合適的干預(yù)措施，保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，是縮短住院時(shí)間、減輕家長(zhǎng)心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高其生存質(zhì)量的重要措施。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒的胃腸解剖、生理特點(diǎn)早產(chǎn)兒胃容量小，呈水平位，胃腸道的分泌、消化、吸收、動(dòng)力和免疫功能極不成熟，食道貴門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育不完善，因下食管括約肌發(fā)育不成熟，易發(fā)生胃食管反流，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、腸道蠕動(dòng)不足，表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力差，胃腸激素水平低，消化酶含量少且活性低，胃的排空能力與足月兒相比是延遲的，因此臨床上通過胃腸喂養(yǎng)往往不易耐受。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五胎齡28周時(shí)腸道已分化，30周開始出現(xiàn)功能性腸蠕動(dòng)，34周左右時(shí)才有系統(tǒng)性腸蠕動(dòng)，有效吸吮和吞咽34--36周才能成熟，半乳糖酶等在34周前雖尚不充分，但給予腸道營(yíng)養(yǎng)后即呵活化。VLBWI胃腸功能弱，加上腹壁較薄、腹肌不發(fā)達(dá)等原因易顯腹脹，在哺乳后尤為明顯，這可為生理現(xiàn)象，需與病理性腹脹相鑒別。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒胃腸喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)若出現(xiàn)下列情況之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受。①嘔吐；②腹脹(24h腹圍增加>1.5CM，伴有腸型)；③胃殘留量：超過上一次喂養(yǎng)量的1／3或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過1h的量；④胃殘留物被膽汁污染；⑤大便潛血陽性；⑥便稀薄，還原物超過2％(乳糖吸收不良)；⑦呼吸暫停和心動(dòng)過緩的發(fā)生次數(shù)明顯增加。第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五VLBWI特殊的營(yíng)養(yǎng)代謝和需求VLBWI的能量貯備低，VLBWI處于高代謝狀態(tài)(心、腦、肝等代謝活躍器官占自體比重高)，蛋白質(zhì)合成轉(zhuǎn)化率高。因此，VLBWI需攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)才能保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是腦的發(fā)育，VLBWI早期建立胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使其早期攝人初乳，對(duì)日后體格發(fā)育和智力發(fā)育至關(guān)重要。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五

VLBWI胃腸喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素胎齡及出生體重VLBWI胃腸功能不成熟，吸吮吞咽不協(xié)調(diào)；食管蠕動(dòng)、傳播速度及下食管括約肌壓力降低；胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，2者缺乏協(xié)調(diào)的活動(dòng)；小腸的動(dòng)力隨胎齡增加逐漸成熟，胎齡<31周的早產(chǎn)兒，小腸幾乎無推進(jìn)性活動(dòng)。胃腸喂養(yǎng)不耐受組平均胎齡30．5±2．1周，平均出生體重1302±178g；喂養(yǎng)耐受組平均胎齡33．1±1．8周，平均出生體重1424±156g，第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五開始胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間由于對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的恐懼，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在出生幾周后才引入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，全靜脈營(yíng)養(yǎng)，僅禁食3d，就會(huì)出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸絨毛變平及乳糖酶發(fā)育受阻。早期喂養(yǎng)可以促進(jìn)VLBW的胃腸道成熟，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸激素分泌和胃電生理活動(dòng)成熟，加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，改善喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受平均開奶日齡為5．81±3．27d喂養(yǎng)耐受平均開奶日齡為3．41±2．42d第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五開始喂養(yǎng)日齡早開奶的VLBWI對(duì)胃腸喂養(yǎng)有更好的耐受，胃腸功能成熟更快。VLBWI出生后每延遲1h開始喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受的矯正0R值為1．03，生后4h、24h、48h開始喂養(yǎng)，其不耐受的可能性分別為44．6％、59．4％、73．2％，說明胃腸喂養(yǎng)開始越晚，不耐受的危險(xiǎn)性越大。如條件允許，VLBWI應(yīng)在生后3天內(nèi)盡早開始胃腸喂養(yǎng)。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五疾病窒息缺氧的早產(chǎn)兒，因窄息造成腸黏膜缺血缺氧，常伴有較多的羊水吸人，加劇了對(duì)胃腸黏膜的破壞作用，使已經(jīng)缺血缺氧的胃腸黏膜損傷和壞死，造成胃腸道動(dòng)力紊亂。窒息組的喂養(yǎng)不耐受率為35．37％，無窒息組喂養(yǎng)不耐受率為20．15％，第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五本科喂養(yǎng)不耐受數(shù)據(jù)：宮內(nèi)窘迫65．48％窒息48．8l％、、宮內(nèi)感染46．43％呼吸機(jī)治療44．05％，第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五喂養(yǎng)方式經(jīng)口喂養(yǎng)是最理想也是最終的營(yíng)養(yǎng)途徑，但多數(shù)VLBWI不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)而需管飼喂養(yǎng)。管飼喂養(yǎng)插管途徑分為經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種，主張選擇經(jīng)口留置胃管；管飼的方式有胃管喂養(yǎng)和過幽門喂養(yǎng)；喂養(yǎng)方法有間歇性和持續(xù)性。間隙性能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快地促進(jìn)腸道成熟，更接近于生理狀態(tài)，但由于在短期內(nèi)注入一定量的奶液，可能引起胃過度擴(kuò)張、腦血流波動(dòng)和短暫的低氧血癥；第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)性雖可克服這些缺點(diǎn)，然而有學(xué)者認(rèn)為，此法影響胃腸激素的分泌，易發(fā)生胃潴留，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間延長(zhǎng)和影響生長(zhǎng)速率。過幽門喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒不經(jīng)過胃的腸道喂養(yǎng)方法，適用于胃排空差、易反流或誤吸的早產(chǎn)兒，與經(jīng)胃管喂養(yǎng)比較，前者進(jìn)奶量增加，體重增長(zhǎng)明顯，但旁開胃的消化作用，減少了脂肪的吸收及胃腸激素的分泌，同時(shí)也使腸穿孔的可能性增加，可并發(fā)十二指腸穿孔、細(xì)菌感染、腹脹，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五其它因素VLBWI于生后1周內(nèi)容易發(fā)生呼吸暫停，反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停常用氨茶堿治療。氨茶堿的應(yīng)用與VLBWI喂養(yǎng)不耐受顯著相關(guān)，氨茶堿影響胃腸喂養(yǎng)可能為藥物本身的作用。體溫變化、水電解質(zhì)酸堿失衡、感染等都會(huì)影響早產(chǎn)兒喂養(yǎng)。第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五喂養(yǎng)不耐受的干預(yù)改善環(huán)境將患兒置于相對(duì)安靜的環(huán)境內(nèi)，調(diào)暗室內(nèi)光線，嬰兒暖箱外壁罩上深色布罩，盡可能降低各類儀器聲源，工作人員避免高聲談?wù)?，?dòng)作輕柔，減少周圍環(huán)境的噪音。安靜、黑暗環(huán)境使迷走神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)緊張度增加，有助于消化液分泌增加，促進(jìn)胃腸道功能成熟，有利于對(duì)食物的消化吸收、奶量增加、減少嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。配戴眼罩避光患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率明顯低于未配戴眼罩避光患兒(P<0．01)，表明避光能促進(jìn)早產(chǎn)兒消化和吸收，便于喂養(yǎng)。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五早期實(shí)施洗胃及胃腸減壓VLBWI出生后早期實(shí)施胃腸減壓及母乳胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即生后4h內(nèi)留置胃管，早期施行胃腸減壓有利胃腸功能緩沖，降低腹脹發(fā)生率，緩解腹脹、胃食管反流，防止嘔吐窒息，提高喂養(yǎng)耐受性；早期鼻飼母乳，使早產(chǎn)兒盡早攝人初乳，促進(jìn)胃腸功能發(fā)育成熟，既是提高存活率及存活質(zhì)量的先決條件，也是安全經(jīng)濟(jì)的治療喂養(yǎng)方法。重度窒息的患兒，常伴有較多量被污染的羊水吸入，加劇了對(duì)胃腸黏膜的破壞作用，采用l％碳酸氫鈉溶液早期洗胃，不僅可以中和多余的胃酸，清除胃內(nèi)的羊水，清洗胃壁，減少毒素吸收；還可以減輕胃黏膜的刺激，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有效的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五早期行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)禁食或管飼輔以NNS，每次10min，直至患兒有吸吮和吞咽能力，建立起有節(jié)律的吸吮模式。由于NNS的訓(xùn)練，刺激G細(xì)胞釋放胃動(dòng)素、胃泌素及胃酸的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速胃排空，促進(jìn)胎糞排泄，改變胃腸調(diào)節(jié)肽的水平，訓(xùn)練吸吮、吞咽及其協(xié)調(diào)能力，對(duì)胃腸動(dòng)力發(fā)育起正性促進(jìn)作用，有利于胃腸功能的成熟。接受管飼的VLBWI給予NNS，過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間快，口腔及胃腸動(dòng)力提高，體重增長(zhǎng)快，住院日縮短，是VLBWI簡(jiǎn)便而有效的輔助喂養(yǎng)方法。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五減少禁食次數(shù)和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)期禁食可致胃腸發(fā)育延緩，包括胃腸黏膜萎縮、酶活性降低、吸收面積減少等。對(duì)于喂養(yǎng)不耐受的VLBWI，應(yīng)盡可能保持微量喂養(yǎng)，謹(jǐn)慎禁食，如必須禁食也應(yīng)縮短時(shí)間，以維持經(jīng)腸道喂養(yǎng)對(duì)消化道的促成熟作用，避免膽汁淤積和喂養(yǎng)不耐受的形成。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五選擇適合的乳類對(duì)VLBWI應(yīng)積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可以早日過渡到全胃腸喂養(yǎng)、減少喂養(yǎng)不耐受、降低酸中毒等。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒母乳中含有較多的免疫活性物質(zhì)、必需氨基酸、a一乳清蛋白及谷氨酰胺、?；撬岬?，能減輕自由基對(duì)細(xì)胞破壞，對(duì)VLBWI幼稚黏膜有一定保護(hù)作用，促進(jìn)消化，促進(jìn)胃排空，特別是早產(chǎn)兒母親的早期乳為首選乳類，其次是早產(chǎn)兒配方奶。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五早期微量喂養(yǎng)VLBWI在生命體征平穩(wěn)的情況下應(yīng)盡可能早(生后24h內(nèi)、無并發(fā)癥的VLBWI宜在生后6h)開始腸道微量喂養(yǎng)，即微量(0.1~4ml.kg.d)。早期微量喂養(yǎng)利用其生物刺激作用，在維持胃腸結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸動(dòng)力成熟，改善胃腸血液循環(huán)，正常腸道菌群的建立方面的益處已得到一致認(rèn)同。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五緩慢增加奶量喂養(yǎng)初期應(yīng)注意限制奶量及加奶速度，觀察喂養(yǎng)的耐受情況。奶量從0.1~4ml.kg.d管飼前同抽胃液，如無殘余奶或殘余量<2ml／kg，可繼續(xù)喂養(yǎng)；若殘余奶量>上次喂奶量的1／3，則延遲喂奶時(shí)間或減少每次喂奶量；如果出現(xiàn)胃潴留物為膽汁樣或有進(jìn)行性腹脹，需攝腹部平片排除NEC。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五喂養(yǎng)方式早期微量吸吮喂養(yǎng)(MSEN)微量鼻胃管喂養(yǎng)(MINGF)經(jīng)口胃管由于奶液不經(jīng)鼻腔流人胃內(nèi)，患兒易于接受，表現(xiàn)較為安靜、舒適，不易發(fā)生嘔吐，減少了室息的危險(xiǎn)。對(duì)少數(shù)不能耐受間歇管飼的VLBWI改用持續(xù)管飼，每天的奶量均勻輸入，每4h更換奶液并檢查胃殘余情況。間歇持續(xù)鼻飼，即微泵持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)2h，奶量2ml·kg·h，間歇2h后再繼續(xù)交替進(jìn)行，當(dāng)VLBWI每次奶量增加至15--20ml／kg時(shí)，將2h喂養(yǎng)1次改為3h喂1次。此種方法既有利于刺激胃腸激素釋放，又能促進(jìn)更完全胃排空，符合VLBWI生理特點(diǎn)，優(yōu)于單純的持續(xù)或間斷鼻飼喂養(yǎng)。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五體位將患兒床頭抬高30°，上半身傾斜于床上，喂奶后取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，有利于胃內(nèi)容物進(jìn)人十二指腸，防止胃食管反流。早產(chǎn)兒頭部抬高15°的俯臥位既能減少呼吸暫停的發(fā)生，又能有效防止胃食管反流、安全性高，是改善早產(chǎn)兒肺功能及消化功能的適宜體位。VLBWI取俯臥位時(shí)需嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生意外。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五及時(shí)幫助排氣、排便VLBWI由于解剖生理和胃腸神經(jīng)發(fā)育和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)不成熟，大腸運(yùn)動(dòng)不能完全協(xié)調(diào)；胃腸動(dòng)力差；胎糞粘稠、腸道肌張力低下等，易發(fā)生腹脹、嘔吐、胃潴留等。盡早干預(yù)，及時(shí)通便。刺激排便，溫鹽水15～30ml清潔灌腸，1次／d，直至大便通暢。結(jié)合NNS能盡快誘導(dǎo)胃腸功能成熟，縮短達(dá)胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，為治療VLBWI喂養(yǎng)耐受性的有效措施之一。撫觸可刺激消化功能，促進(jìn)吸收和排泄，使胃腸激素水平增高，有助于胃腸蠕動(dòng)增加，增加日排便次數(shù)和排便量，解除便秘，明顯增加早產(chǎn)兒