重視預防術后疼痛慢性化

定義手術后切口或切口周圍疼痛持續(xù)至少2個月以上排除其他原因第一頁，共28頁。流行病學總的發(fā)生率為10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常劇烈；成為影響患者術后生活質(zhì)量的一個重要臨床問題，但其很少被手術者列入告知的并發(fā)癥！第二頁，共28頁。主要發(fā)生機制神經(jīng)損傷——神經(jīng)病理性疼痛

外周敏化學說中樞敏化學說交感神經(jīng)系統(tǒng)變化學說

第三頁，共28頁。外周敏化學說Aβ和C纖維致痛介質(zhì)5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、組胺花生四烯酸環(huán)氧化酶和脂氧合酶的代謝產(chǎn)物脫髓鞘變化

導致異位沖動產(chǎn)生并可持續(xù)向脊髓發(fā)放

第四頁，共28頁。中樞敏化學說

地上本沒有路，走的人多了，也便成了路?！斞?/p>

當疼痛超過一年，大多數(shù)患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮

WEBroadhead.JAMA2641990LSHitchcock.JournalofPainandSymptomManagement1994

當重度疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑，可使

神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構和功能發(fā)生變化

PMArnstein.JournalofNeuroscienceNursing1997TJCoderre.Pain1993第五頁，共28頁。交感神經(jīng)系統(tǒng)學說交感神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛感受系統(tǒng)耦聯(lián)

交感神經(jīng)節(jié)后纖維在背根神經(jīng)節(jié)和損傷神經(jīng)近側(cè)發(fā)芽

第六頁，共28頁。

神經(jīng)病理性疼痛為難治性疼痛第七頁，共28頁。危險因素—術前

年齡和性別：

年輕、女性心理因素：

焦慮、抑郁遺傳易感性：

紅色頭發(fā)和皮膚白皙女性對疼痛更敏感，這和

melanocortin-1受體基因有關。第八頁，共28頁。危險因素——術中

手術種類：

開胸手術、乳腺切除術、截肢術、疝成形術發(fā)生率最高剖宮產(chǎn)術、子宮切除術、髖部手術等也會發(fā)生手術技術、切口部位、手術時間第九頁，共28頁。危險因素——術后

神經(jīng)瘤瘢痕炎癥粘連術后急性疼痛的程度第十頁，共28頁。臨床表現(xiàn)疼痛伴隨癥狀第十一頁，共28頁。臨床表現(xiàn)（1）-疼痛特點疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以及異常情況的嚴重程度不成比例常常存在手術刀口已愈合、局部炎癥已消失的情況下患者仍有疼痛主訴疼痛主訴的時間超過預期恢復時間第十二頁，共28頁。臨床表現(xiàn)-疼痛常見類型神經(jīng)瘤性疼痛：最常見

相應的皮區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍或過敏。疼痛可呈持續(xù)性或短暫性，具有類似電擊樣的劇烈放射痛傳入神經(jīng)阻滯性疼痛

常在術后數(shù)周出現(xiàn)，呈慢性燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇。開始出現(xiàn)皮膚麻木，隨后周圍皮膚出現(xiàn)感覺遲鈍，最后，相應皮區(qū)出現(xiàn)感覺過敏。觸摸不會引起劇痛投射痛

疼痛可由輕觸神經(jīng)走行區(qū)的皮膚引發(fā)，常呈持續(xù)性痛覺過敏。無陣發(fā)性發(fā)作牽涉痛

病損發(fā)生在離受損神經(jīng)有一定距離的區(qū)域，表現(xiàn)為無陣發(fā)性發(fā)作的持續(xù)性痛覺過敏第十三頁，共28頁。臨床表現(xiàn)（2）-伴隨癥狀情緒反應：焦慮、抑郁、自殺傾向內(nèi)臟反應：惡心、嘔吐運動功能：障礙第十四頁，共28頁。臨床表現(xiàn)（3）-體征痛覺過敏：手術部位或手術部位損傷神經(jīng)支配范圍的痛覺過敏、痛覺超敏或感覺減退扳機點肌肉：發(fā)僵、痙攣或攣縮植物神經(jīng)功能障礙：相應部位營養(yǎng)障礙表現(xiàn)患肢腫脹消瘦第十五頁，共28頁。輔助檢查（1）診斷：行X線、CT、骨掃描等檢查排除器質(zhì)性病變；除腰椎手術后疼痛綜合征外，大部分無特殊針對性的輔助檢查。（2）是否存在：疼痛區(qū)域神經(jīng)電生理檢查、定量感覺檢查。（3）程度：神經(jīng)病理性疼痛評估量表。第十六頁，共28頁。診斷依據(jù)：手術后切口或切口周圍疼痛持續(xù)至少2個月以上排除其他原因第十七頁，共28頁。鑒別診斷：（1）疾病的鑒別：排除器質(zhì)性疾病：特別是腫瘤的復發(fā)腰椎手術失敗綜合征第十八頁，共28頁。神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別（2）疼痛性質(zhì)的鑒別：第十九頁，共28頁。治療方法理療、心理治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療手術治療？第二十頁，共28頁。多種方法聯(lián)合治療以鎮(zhèn)痛及促進神經(jīng)修復為主,不主張神經(jīng)破壞治療原則第二十一頁，共28頁。藥物治療止痛藥：三階梯原則抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林等三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等止痛藥+抗驚厥藥+三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用第二十二頁，共28頁。微創(chuàng)介入治療亞甲藍等藥物阻滯射頻毀損電刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)控作用調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達到治療疼痛的目的而不損傷神經(jīng)組織頻率：2Hz、溫度：42℃、時間：60秒*2次脊髓電刺激第二十三頁，共28頁。重在預防增加鎮(zhèn)痛滿意度減少焦慮降低疼痛程度病人、護士、手術醫(yī)生（1）術前宣教：（2）術前預防性用藥：（3）術中及術后良好鎮(zhèn)痛：（4）改進手術方式：腔鏡技術小切口技術機體排斥更少的低分子材料

第二十四頁，共28頁。常見的術后慢性疼痛第二十五頁，共28頁。一些常規(guī)手術后慢性疼痛的發(fā)病情況第二十六頁