《神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤》

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治Gastricneuroendocrinetumours

編輯ppt患者，男性，71歲，因“反復(fù)腹部不適2月余”入院。我院胃鏡提示：胃體粘膜病變，胃體息肉。病理：胃體粘膜慢性炎伴中度腸化伴中度異型增生。我科住院行ESD術(shù)。編輯ppt病理1.“胃體息肉”①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1，腫瘤大小0.5cm×0.4cm×0.3cm，緊貼切緣。CK7[-]CK20[-]Syn[+]CgA[+]Ki-67[+]1-2%②增生性息肉伴局灶糜爛2.“胃竇ESD標(biāo)本”增生性息肉伴囊性胃炎及腸上皮化生，部分腺上皮中度異型增生，小灶中-重度異型增生（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），側(cè)切緣和基底切緣均未累及。粘膜肌層和粘膜下層內(nèi)見(jiàn)淋巴管和小血管增生、擴(kuò)張。編輯ppt患者，女性，59歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)胃腫物2天”入院。胃鏡提示賁門(mén)粘膜下隆起，胃體息肉。于我科行ESD術(shù)。編輯ppt病理“胃體”神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1（低級(jí)別），腫瘤大小0.9cm×0.6cm×0.4cm，位于粘膜層至粘膜下層，緊貼兩側(cè)切緣，基底切緣未凈。“賁門(mén)”平滑肌瘤免疫組化結(jié)果:免疫組化：Syn[+]CgA[+]CK[+]Vim[-]CD117[-]S100[-]CD34[-]Ki-67[+]＜2%Des[-]編輯ppt1、對(duì)于ESD切緣干凈的術(shù)后怎么隨訪(fǎng)？2、對(duì)于切緣累及的接下來(lái)怎么治療？編輯ppt目錄流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)術(shù)后隨訪(fǎng)概念編輯ppt神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞概念：體內(nèi)可以?xún)?nèi)分泌胺和（或）肽類(lèi)物質(zhì)（激素）的細(xì)胞特點(diǎn)：胞漿具有大量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，彌散分布于全身，可以成器官、成群存在：下丘腦、垂體、松果體、鼻腔、消化道、甲狀腺、胰腺、乳腺、皮膚（中樞肽神經(jīng)元和外周內(nèi)分泌細(xì)胞）目錄CONTENTS流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)隨訪(fǎng)概念編輯ppt起源:神經(jīng)嵴學(xué)說(shuō)：胚胎發(fā)生時(shí)期的外胚層神經(jīng)嵴發(fā)生，游走走到不同的器官，故稱(chēng)為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

矛盾：并非都來(lái)自于神經(jīng)嵴，隨部位不同，有不同的起源，內(nèi)分泌細(xì)胞與其他上皮一樣來(lái)源于內(nèi)胚層干細(xì)胞學(xué)說(shuō)：消化管神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞主要起源于消化管腺體底部的全能干細(xì)胞，干細(xì)胞具有向腺上皮和內(nèi)分泌細(xì)胞雙向分化的功能總之：從認(rèn)識(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的本質(zhì)和目前研究者的共識(shí)和習(xí)慣來(lái)看，為了明確其神經(jīng)與上皮雙向分化的的特點(diǎn)，還是稱(chēng)其為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞編輯ppt神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤彌散分布于機(jī)體許多器官和內(nèi)分泌腺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所發(fā)生的異質(zhì)性腫瘤(肽能神經(jīng)元和內(nèi)分泌細(xì)胞）（APUD腫瘤、彌散神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、類(lèi)癌）編輯ppt目錄CONTENTS流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)隨訪(fǎng)概念胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的3.7–14.6%，發(fā)病率0.1~0.15/十萬(wàn)人數(shù)近40年來(lái)胃腸道發(fā)病率增加了10~16倍a、發(fā)病率真正的增加b、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)的改變c、內(nèi)鏡檢查的發(fā)展d、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的認(rèn)識(shí)增加e、有報(bào)道指出神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病與PPI使用有關(guān)平均發(fā)病年齡60-67歲性別無(wú)明顯差異編輯ppt編輯ppt我國(guó)缺乏對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的流行病學(xué)資料男女比例為1.19：1，平均發(fā)病年齡44.

8歲。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤編輯ppt內(nèi)分泌細(xì)胞增生異型增生-類(lèi)癌(高分化)不典型類(lèi)癌(中分化)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(低分化)NO.1NO.2NO.3NO.4消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程：存在著組織學(xué)由高到低，生物學(xué)行為由良到惡的各個(gè)階段。編輯ppt編輯ppt影響神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后因素編輯ppt編輯ppt編輯ppt目錄CONTENTS流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)隨訪(fǎng)概念g-NENs可分為4個(gè)亞

型:

1型g-NENs是由萎縮性胃底炎繼發(fā)胃酸缺乏引起，復(fù)發(fā)率高。2型g-NENs則是由于胃泌素瘤分泌大量激素導(dǎo)致高胃泌素血癥(卓艾綜合征)引起，絕大部分患者合并多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病1型(MEN1)。3型g-NENs散發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（與高胃泌素血癥無(wú)關(guān)）4型g-NENs即低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

編輯ppt1型g-NET常見(jiàn)于女性，多為非功能性臨床表現(xiàn)：噯氣，上腹飽脹感，或頭暈乏力（惡性貧血所致）常因消化不良、大細(xì)胞或缺鐵性貧血就診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)編輯ppt2型g-NET常見(jiàn)于男女性比例相似約35%患者診斷過(guò)程中已發(fā)生轉(zhuǎn)移，23-29%為多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病1型(MEN1)。臨床表現(xiàn)：卓艾綜合征，燒心反酸，胃痛，腹瀉，應(yīng)用PPI藥物后癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)常因消化不良、大細(xì)胞或缺鐵性貧血就診胃泌素瘤常見(jiàn)于胰腺和十二指腸，胰腺胃泌素瘤常為MEN1患者。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)編輯ppt3型g-NET50%患者就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移患者無(wú)高胃泌素血癥、胃酸分泌正常、無(wú)萎縮性胃炎/胃泌素瘤3-8%患者可有非典型性類(lèi)癌綜合癥，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅伴瘙癢

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)編輯ppt4型g-NET比較罕見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性大多數(shù)患者在就診是為進(jìn)展期并且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)與腺癌相似：出血、梗阻

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)編輯ppt類(lèi)癌綜合癥編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制黏液細(xì)胞胃泌素G細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞EC細(xì)胞主細(xì)胞壁細(xì)胞ECL細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞EC細(xì)胞編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制胃壁G細(xì)胞ECL細(xì)胞壁細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞（—）（+）HClHCl（—）（+）（+）組胺胃泌素編輯ppt1型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制胃壁G細(xì)胞ECL細(xì)胞壁細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞（—）↓（+）HCl↓HCl↓（—）↓組胺胃泌素↑增殖↓編輯ppt2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制胃壁G細(xì)胞ECL細(xì)胞壁細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞（—）（+）HCl↑

HCl↑（—）（+）↑（+）↑組胺胃泌素↑×增殖×編輯ppt

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制1、2、3型GNET與4型區(qū)別在于分化好和分化差1、2型與3型GNET區(qū)別在于是否存在高胃泌素血癥1型與2型GNET區(qū)別在于引起高泌素血癥原因

編輯ppt生長(zhǎng)抑素受體閃爍掃描計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）超聲檢查內(nèi)鏡磁共振成像（MRI）目錄CONTENTS流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)隨訪(fǎng)概念編輯pptCT為最基本的影像學(xué)檢查，可評(píng)價(jià)腫瘤分期及轉(zhuǎn)移情況，也可用來(lái)檢測(cè)腫瘤治療后復(fù)發(fā)情況。MRI在病灶顯示情況較CT好生長(zhǎng)抑素受體掃描用于原發(fā)腫瘤、腫瘤分期、腫瘤復(fù)發(fā)以及評(píng)價(jià)是否可以運(yùn)用肽受體放射性核素治療。對(duì)于腫瘤較小和生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)低的NET不能檢測(cè)到68Ga-標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素抑制素類(lèi)似物聯(lián)合PET可以更好的顯示病灶胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查編輯pptGI-NENs主要通過(guò)內(nèi)鏡診斷，EUS可以協(xié)助局部腫瘤的分期以及內(nèi)鏡下的息肉切除。g-NENs內(nèi)鏡活檢應(yīng)當(dāng)包括最大的腺瘤的活檢、胃竇部(2塊)以及胃底(4塊）對(duì)于＞1～2cm的g-NENs應(yīng)當(dāng)行EUS檢查。1型g-NENs不需要常規(guī)行CT/MＲI/SＲS檢查，對(duì)于＞1～2cm的腫瘤內(nèi)鏡切除前應(yīng)行超聲內(nèi)鏡。2型g-NENs中由于易合并MEN-1，應(yīng)當(dāng)行全身檢查。3型、4型g-NENs應(yīng)按照胃腺癌進(jìn)行全身檢查。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)分型TypeⅠTypeⅡTypeⅢ/Ⅳ胃鏡特點(diǎn)息肉樣改變平滑肌瘤樣癌樣病變腫物表面呈現(xiàn)紅色或黃粉色外觀(guān)中央可見(jiàn)不規(guī)則紅斑凹陷血管豐富界限清楚的粘膜下病變粘膜多無(wú)破壞邊緣呈堤狀隆起的癌樣局限性潰瘍隆起邊緣整齊界限清楚局限超聲胃鏡粘膜內(nèi)或粘膜下層低回聲圓形或橢圓形腫塊，邊緣清晰，外形光滑同TypeⅠ與胃潰瘍或胃癌相同，變現(xiàn)為胃壁層次分層不清，部分互相融合、增厚呈低回聲團(tuán)塊，邊界不清，漿膜層完整或中斷，部分病變周?chē)梢?jiàn)腫大淋巴編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)編輯ppt

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查編輯ppt

嗜鉻粒蛋白A(chromogranina，CgA)

廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的分泌顆粒中。功能性或非功能性NEN患者60%～100%出現(xiàn)血漿CgA升高。通過(guò)CgA診斷NEN的敏感性和特異性可達(dá)70%～100%。雖然CgA水平可能與腫瘤的體積有關(guān)，生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可影響血漿CgA水平24小時(shí)尿液5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindoleaceticacid，5-HIAA)對(duì)診斷類(lèi)癌很有價(jià)值。作為5-羥色胺代謝的一個(gè)替代指標(biāo)，5-HIAA與類(lèi)癌的臨床癥狀密切相關(guān)。由于血漿5-羥色胺水平因患者白天的活動(dòng)量和精神壓力的不同可以發(fā)生較大變化，所以檢測(cè)24小時(shí)尿液5-HIAA可能比直接測(cè)量5-羥色胺更有意義。此項(xiàng)檢查的特異性達(dá)到88%。但某些食物和藥物會(huì)導(dǎo)致血漿5-HIAA水平升高，如食用香蕉、獼猴桃、菠蘿和番茄后，5-羥色胺濃度將大幅度升高胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生化檢查編輯ppt編輯ppt目錄CONTENTS流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)隨訪(fǎng)概念階段診斷方法：NENorNonNEN（形態(tài)學(xué)&標(biāo)記物）NETorNEC（結(jié)構(gòu)&分級(jí)）1-2-3分類(lèi)（有絲分裂&Ki67）TNM分期（大小&侵襲性）編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理特征編輯ppt編輯ppt編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期編輯ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期分期TNM0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅡT3N0M0ⅢT4N0M0ⅢAnyTN1M0ⅣAnyTAnyNM1編輯ppt編輯ppt提示NENs的 臨床表現(xiàn)生化檢查基因檢測(cè)影像學(xué)組織學(xué)診斷通過(guò)活檢或手術(shù)切除獲得腫瘤組織病理學(xué)診斷?

手術(shù)標(biāo)本其他腫瘤信息?

HE發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌特征?

必選檢測(cè)和可選檢測(cè)TNM分期分級(jí)預(yù)后分層?

TNM分期?分級(jí)?腫瘤類(lèi)型消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤診斷流程編輯ppt目錄CONTENTS流行病學(xué)輔助檢查病理治療臨床表現(xiàn)隨訪(fǎng)概念1型g-NENs，建議內(nèi)鏡下切除。＞1cm的息肉應(yīng)當(dāng)行EUS后，再進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后切緣陽(yáng)性、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者低分化(G3)的患者，應(yīng)

當(dāng)行根治性手術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。2型gNENs，僅需要行局部切除術(shù)。

編輯ppt

1、對(duì)于直徑小于1cm，小于6個(gè)結(jié)節(jié)，無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素（肌層浸潤(rùn)、增殖活性指數(shù)大于2%、脈管侵犯）可以?xún)?nèi)鏡下治療（EMR、ESD）2、對(duì)于直徑在1-2cm之間的NET治療存在爭(zhēng)議：

大多數(shù)建議內(nèi)鏡下治療，并且1-2年內(nèi)鏡復(fù)查。有的學(xué)者建議外科手術(shù)1、2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療編輯ppt

對(duì)于有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素的GNET：美國(guó)對(duì)于小于3cmGNET治療存在爭(zhēng)議。日本對(duì)于大于1cmGNET建議行手術(shù)治療。歐洲對(duì)于2~3cmGNET建議手術(shù)治療。對(duì)于1型GNET浸潤(rùn)至肌層或ESD術(shù)后切緣陽(yáng)性建議行胃竇切除。1、2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療編輯ppt

3型GNET建議行手術(shù)治療，腫瘤小于1cm，分化程度G1可行內(nèi)鏡下治療4型GNET建議行手術(shù)治療和化療胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療編輯ppt

1.細(xì)胞毒性藥物治療對(duì)低增殖的GEP-NETs腫瘤的治療價(jià)值有限2.常用的化療藥物：鏈脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（緩解率約30%），替莫唑胺單藥或聯(lián)合卡培他濱（緩解率約35-40%）3.分化差的腫瘤（WHO分級(jí)3級(jí)）最常應(yīng)用順鉑/奧沙利鉑加足葉乙甙（緩解率約40-60%），通常緩解期較短。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤化療編輯ppt

1.生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物和α-干擾素已被證實(shí)可以有效控制由于激素產(chǎn)生和釋放引起的相關(guān)臨床綜合征（類(lèi)癌綜合征，VIP瘤和胰高血糖素綜合征）2.對(duì)生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物和α-干擾素其中一個(gè)藥物耐藥的患者