《重癥肺炎護(hù)理查房》

重癥肺炎編輯ppt病情介紹

患者王志杰，男性，48歲，三天前因受涼導(dǎo)致發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診輸液治療，效果差，近兩天來(lái)，出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸困難，外院CT示雙肺大量斑片狀滲出，雙肺炎癥，門診以“重癥肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.2314:00收入ICU。入科后心電監(jiān)護(hù)spo285%，心率116次/分，呼吸費(fèi)力，口唇紫紺，急性病容，表情痛苦，立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管術(shù)并接呼吸機(jī)輔助呼吸，聽(tīng)診雙肺滿布濕羅音，吸出大量血性泡沫樣痰。2014.1.23大血?dú)?應(yīng)用機(jī)械通氣后Fio2100%)Ph7.26po248mmHgpco247mmHgLac4.3mmol/L診斷：1、重癥肺炎2、呼吸衰竭編輯ppt既往史高血壓病史兩年，2002年因車禍傷行胸腔閉式引流術(shù)編輯ppt目前情況：

患者病情危重，呼吸功能差，經(jīng)口氣管插管處持續(xù)接呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV(PCV)氧濃度90%，PEEP15cmH2O,PS21cmH20，spo292%持續(xù)鎮(zhèn)靜0.9%NS50mL+右美托咪定400ug5ml/h泵入Ramsy評(píng)分2分。發(fā)燒最高達(dá)38.5血壓低，持續(xù)0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入血壓95/61mmHg左右。心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。

編輯ppt主要的護(hù)理診斷

1）氣體交換受損2）心輸出量減少3）體液過(guò)多4）體溫過(guò)高5）語(yǔ)言溝通障礙6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量8）潛在并發(fā)癥：感染性休克9）潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎10）知識(shí)缺乏編輯ppt1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)編輯ppt護(hù)理措施1)評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，注意有無(wú)異常改變。2）為病人提供安靜、舒適的環(huán)境,保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通暢,口腔護(hù)理每天四次。4）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意sp02的變化。5）根據(jù)病情,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。編輯ppt正壓通氣可促進(jìn)氣體交換

降低呼吸功耗正壓通氣，尤其是呼氣末正壓的應(yīng)用可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加氣血交換面積促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)水腫液回流入血管腔，減少毛細(xì)血管的滲出，促進(jìn)氧的彌散改善肺順應(yīng)性，促進(jìn)膈肌下移減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難增加肺泡有效通氣量，也有助于二氧化碳的排出編輯ppt2.心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)編輯ppt護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。編輯ppt3.體液過(guò)多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

編輯ppt護(hù)理措施給予低鹽、高蛋白流質(zhì)飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單元、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。編輯ppt4.體溫過(guò)高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)1）評(píng)估病人體溫過(guò)高的早期癥狀和體征。Q4h測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測(cè)量記錄。2）臥床休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時(shí)間。3）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時(shí)靜脈補(bǔ)液。4）病人寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；高熱時(shí)給予物理降溫；大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和副作用。編輯ppt5.語(yǔ)言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)1）評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其渡過(guò)難關(guān)、避免危險(xiǎn)。2）向患者介紹簡(jiǎn)單的溝通方法。用眼睛、面部表情和語(yǔ)調(diào)來(lái)表示對(duì)患者的關(guān)心、關(guān)注，提供各種圖文并茂的圖片、書(shū)寫或手勢(shì)等方式與患者進(jìn)行非語(yǔ)言交流。編輯ppt6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）給予高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)飲食。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。編輯ppt7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽低脂的流質(zhì)飲食。3）保證每日的輸液量。4）脫機(jī)拔管后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。編輯ppt8.潛在并發(fā)癥：感染性休克1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計(jì)病人的組織灌注情況。2）安置在監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。仰臥中凹位，盡量減少搬動(dòng)，并注意保暖。3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。4）開(kāi)放兩條靜脈通道：1、擴(kuò)充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、抗感染治療5）隨時(shí)檢測(cè)、評(píng)估病人意識(shí)、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。編輯ppt9.潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1)給予床頭抬高30--45°。每8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。2）及時(shí)清除口腔、鼻腔的分泌物，預(yù)防口咽部細(xì)菌從氣管套管周圍流入下呼吸道。3）注意鼻飼速度和量，每六小時(shí)監(jiān)測(cè)胃排空情況，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸。使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥，預(yù)防細(xì)菌定植、移位。4）每周更換呼吸及管路，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。5）每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并喚醒患者，評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)。編輯ppt10.知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識(shí),平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉.3)天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服,避免受寒、過(guò)勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。編輯ppt重癥肺炎定義：重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一。肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見(jiàn)的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型

編輯ppt病因常見(jiàn)病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲(chóng)等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。編輯ppt肺炎的分類

按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過(guò)敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。編輯ppt重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)1.ICU獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重?；颊叻窝拙庉媝pt重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)編輯ppt重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2<250或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過(guò)高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷.2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音．編輯ppt治療原則

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。編輯ppt呼吸衰竭概念：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。編輯pptCOPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或概念編輯ppt原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)編輯ppt病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因編輯ppt1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制編輯ppt血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中途庉媝pt急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

按病程分型編輯ppt按病理生理泵衰竭:即由于呼吸驅(qū)動(dòng)力不足（呼吸運(yùn)動(dòng)中樞)或呼吸運(yùn)動(dòng)受限(周圍神經(jīng)麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭；肺衰竭:由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。編輯ppt

臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難發(fā)憋、呼吸費(fèi)力、喘息常為主要主訴，表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸。編輯ppt（二）紫紺

是缺O(jiān)2的典型癥狀。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。編輯ppt（三）精神、神經(jīng)癥狀

急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動(dòng)，但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進(jìn)行日常個(gè)人生活活動(dòng)，急性CO2潴留，pH＜7.3時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。嚴(yán)重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。編輯ppt（四）心血管系統(tǒng)癥狀

早期血壓升高，脈壓增大，心動(dòng)過(guò)速，長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重缺氧，酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)心力衰竭，血壓下降。嚴(yán)重心律失常甚至心臟停搏。外周體表靜脈充盈，皮膚紅潤(rùn)，溫暖多汗與CO2潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。編輯ppt（五）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。編輯ppt體外膜肺氧合治療（ECMO）ExtracorporealMembraneOxygenation編輯ppt概述一種生命支持療法起源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）編輯ppt發(fā)展歷史1937研發(fā)第一臺(tái)心肺機(jī)開(kāi)展心臟直視手術(shù)1958人工肺（膜肺）減少溶血等并發(fā)癥幾小時(shí)197124歲多發(fā)傷合并ARDS患者應(yīng)用ECMO治愈成功1975首例新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療成功1995新生兒ARDS應(yīng)用ECMO生存率72%vs41%2006成人ARDS應(yīng)用ECMO生存率63%vs47%編輯ppt工作原理

經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引至體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合，再輸回體內(nèi)。編輯ppt編輯pptECMO類型

VA-ECMO模式VV-ECMO模式編輯pptECMO類型VA-ECMO模式：對(duì)雙側(cè)肺及心臟提供支持VV-ECMO模式：對(duì)肺提供支持編輯ppt對(duì)于呼吸衰竭患者ECMO的技術(shù)選擇VVECMO：首選方法VAECMO缺點(diǎn)：肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）；血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)；左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能；優(yōu)點(diǎn)：不依賴于心功能編輯pptECMO的抗凝肝素的應(yīng)用活化凝血時(shí)間（ACT）：180~220s編輯ppt耦合劑的使用編輯pptECMO適應(yīng)癥急性呼吸窘迫綜合癥可恢復(fù)性的心臟病變心臟手術(shù)后右心室衰竭，并發(fā)可恢復(fù)的肺動(dòng)脈瓣高壓心臟手術(shù)后，暫時(shí)性左心室功能喪失準(zhǔn)備心臟重癥手術(shù)或心臟移植前的橋梁編輯pptECMO禁忌癥一般原則年齡>70歲無(wú)法恢復(fù)的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關(guān)的末期疾病嚴(yán)重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷編輯pptECMO禁忌癥VA-ECMO模式—主動(dòng)脈瓣返流—主動(dòng)脈夾層VV-ECMO模式—心臟功能不全編輯pptECMO治療的并發(fā)癥1.機(jī)械原因2.生理原因編輯pptECMO治療的并發(fā)癥

1.

機(jī)械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合器功能不良機(jī)械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥編輯pptECMO治療的并發(fā)癥

2.

生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦出血腦梗死

血液系統(tǒng)

出血顱內(nèi)出血手術(shù)部位導(dǎo)管部位

凝血編輯ppt編輯p