抗菌素使用原則及臨床合理應(yīng)用

抗菌素使用原則及臨床合理應(yīng)用第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五抗菌素危害中國抗菌素用量是美國10倍。危害：1肺水腫2靜脈炎3肉芽腫4發(fā)熱反應(yīng)5空氣栓塞6惡性藥物不良反應(yīng)如：“欣弗”注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液。肝腎功能？據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液，不合理用藥已給人類帶來重大災(zāi)難。第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五世界提高抗生素認(rèn)識(shí)周2015年11月16-22日，為世界衛(wèi)生組織發(fā)起的世界首個(gè)“提高抗生素認(rèn)識(shí)周”。本次活動(dòng)的主題是“慎重對(duì)待抗生素”，其目標(biāo)是提高全球?qū)股啬退巻栴}的認(rèn)識(shí)。如果不緊急采取協(xié)調(diào)行動(dòng)，全世界就可能會(huì)進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”——幾十年來可以治療的普通感染和小傷會(huì)再次變得致命所謂后抗生素時(shí)代，是指當(dāng)今有越來越多的細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重威脅了人類的生存和健康，全球?qū)⒚媾R藥品無效，好像有回到了以前沒有抗生素的時(shí)代一樣。

第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五柳葉刀：超級(jí)細(xì)菌將讓人類重回黑暗年代2015.11.23抗菌素最后一道防線：多粘菌素耐藥變異，耐藥菌的耐藥DNA，即全球首例質(zhì)粒介導(dǎo)的多粘菌素耐藥MCR-1—會(huì)！傳！染！第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五“吊瓶森林”，中國制造，走向世界耐藥性在不同菌群之間傳播—最早在大腸桿菌中發(fā)現(xiàn)耐藥DNA結(jié)構(gòu)MCR-1，已經(jīng)傳染給肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌，傳播速度比想象快，目前該細(xì)菌沖出中國到達(dá)老撾和馬來西亞，遍布全球已成定局。到那時(shí)，人類不得不計(jì)入后抗菌素時(shí)代，此時(shí)，無藥可用。一旦抗菌素全部失效，就是滅頂之災(zāi)。第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五中國人體內(nèi)現(xiàn)"超級(jí)細(xì)菌"基因?qū)股啬退幮詮?qiáng)

2015-11-21英國媒體報(bào)道稱，研究人員近日在從中國人和豬體內(nèi)采集的細(xì)菌中，發(fā)現(xiàn)了一種能對(duì)終極抗生素產(chǎn)生強(qiáng)耐藥性的新基因。英國《柳葉刀·傳染病》雜志上發(fā)表了他們的研究成果。他們?cè)谫|(zhì)粒上發(fā)現(xiàn)了這種名為mcr-1的基因。而且這個(gè)基因已經(jīng)具有在細(xì)菌種群間傳播和變化的令人擔(dān)憂的情景，這個(gè)研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了mcr-1這個(gè)基因在常見的細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移的證據(jù)，比如在引發(fā)尿道以及其他類型感染的大腸桿菌與引發(fā)肺炎及其他感染的肺炎克氏桿菌之間轉(zhuǎn)移，這說明已經(jīng)從多耐藥性向泛耐藥性的發(fā)展是不可避免的。第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五左手劈刀第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)計(jì)委53種疾病不用輸液

內(nèi)科：慢性病建議長期規(guī)律性口服藥

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴(kuò)張無急性炎癥者

4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結(jié)核（播散型肺結(jié)核除外）6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸窘迫

7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎

11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉

12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結(jié)腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病21.無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動(dòng)癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外）23.無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防（腦血管疾病的非急性期）24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿

第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五外科：能簡單治療，不靜脈注射

1.體表腫塊切除術(shù)后

2.輕癥體表感染（無發(fā)熱，血象正常）3.輕度軟組織挫傷

4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后5.淺靜脈炎6.老年性骨關(guān)節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥

8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結(jié)石14.精囊炎

15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者

16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎

17.急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎

18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎

（3）、兒科：根據(jù)患兒情況決定是否輸液

1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。

2.小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補(bǔ)液者。

3.毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者。

4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。（4）、婦科：抗生素可能破壞“微生態(tài)環(huán)境”

1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無癥狀的子宮肌瘤

4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎

6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2當(dāng)抗生素選擇無把握時(shí)第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時(shí)一次第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對(duì)外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢(shì)甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用！第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

4G-菌敗血癥可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對(duì)威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌他唑仙、舒普深、碳青霉烯類；懷疑嚴(yán)重腹腔感染替加環(huán)素（老虎素）；糖尿病患者轉(zhuǎn)移性肝肺膿腫-MRSA、肺克第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】5假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、亞安培南、頭孢四代、舒普深、喹諾酮類？阿米卡星他唑仙（特治星）治療假單孢菌感染效果不佳。

第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】6嚴(yán)重腸桿菌感染

大腸、肺克、蜂房哈夫尼避免使用Ⅲ代頭孢菌素！腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物；產(chǎn)ESBL腸桿菌；含酶抑制劑、碳青霉烯、頭霉素第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】7耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法（可選利奈唑胺）第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】8.細(xì)菌性腦膜炎

應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問題目前尚有爭議第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成9.中性粒細(xì)胞減少患者第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素（去甲）第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

CAP-----診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原譜Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP治療（1）AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d，0.25tid×10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌+利福平嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)獲得肺炎CAP-非綠膿CURB-65標(biāo)準(zhǔn)：

C:意識(shí)障礙=1分；U:血尿素氮>7mmol=1分R:呼吸頻率>30=1分；B:血壓<90/60=1分；年齡≥65=1分。

總分>1分者住院治療。重癥CAP在1小時(shí)內(nèi)接受強(qiáng)力抗菌素治療，一般4-8小時(shí)接受抗菌藥。療程7-14天，至少5天。癥狀改善口服。第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

社區(qū)獲得肺炎-非綠膿青壯年無基礎(chǔ)病的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌。推薦阿莫西林、阿奇、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3個(gè)月用過抗菌素，選用呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥的肺炎鏈球菌流行率較高的地區(qū)—中國，經(jīng)驗(yàn)型應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時(shí)應(yīng)該聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類。老年或有基礎(chǔ)病患者.推薦用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂

或左氧0.5ivqd/莫西沙星0.4ivqd單用頭孢唑肟？頭孢甲肟？第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)獲得肺炎-非綠膿中國CAP特點(diǎn)（與歐美不同）：1肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很高70%，MIC>64ug/ml，不作為首選藥；2支原體和衣原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥69%，為世界之最，也不為首選；3中國50歲以上腸桿菌多見且50%耐藥，產(chǎn)ESBL>30%,其中大腸、肺克>60%單純用喹諾酮類或聯(lián)合三代頭孢容易治療失敗，最好初始選用含β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)獲得肺炎CAP-考慮綠膿肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、綠膿、軍團(tuán)菌推薦用：具有抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦

他唑仙、美平、泰能、比阿培南

聯(lián)合阿米卡星(不是依替米星)0.2vq12h;或聯(lián)合環(huán)丙/左氧；考慮軍團(tuán)菌加阿奇。第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五CAP綠膿危險(xiǎn)因素住院>5天肺囊性纖維化囊性支氣管擴(kuò)張激素廣譜抗菌素>7天類細(xì)胞減少第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五11HAP–HCAP醫(yī)療相關(guān)性肺炎早發(fā)HAP≤5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌、肺克推薦用：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松2Gqd、左氧0.5qd/環(huán)丙q12h/過敏用氨曲南+克林晚發(fā)HAP≥5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌+綠膿/ESBLs/MRSA推薦：頭孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯聯(lián)合阿米卡星或聯(lián)合環(huán)丙/左氧第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

CAP和HAP的發(fā)病時(shí)間及病原體社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對(duì)于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五HAP醫(yī)院獲得性肺炎非VAP無癥狀定植者不抗炎不考慮綠濃的HAP：頭孢曲松或莫西沙星？考慮綠濃的HAP：碳青霉烯、頭孢他啶、或頭孢吡肟？過敏：環(huán)丙+克林用免疫抑制劑者加阿奇覆蓋軍團(tuán)菌第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五中國HAP醫(yī)院獲得性肺炎特點(diǎn)與歐美不同首要致病菌是非發(fā)酵菌（不動(dòng)、綠濃、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德）而不是MRSA。第1是鮑曼不動(dòng)桿菌；2是綠膿；3是MRSA。我國非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率很高，鮑曼80%，綠膿70%。我國未發(fā)現(xiàn)早發(fā)（<5天）與晚發(fā)HAP致病菌分布種類存在差異。第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五VAP/HAP如何經(jīng)驗(yàn)性選抗菌素有多重耐藥且為晚發(fā)的HAP/VAP的初始抗菌素選擇潛在病原體聯(lián)合抗菌素銅綠假單胞菌

有抗綠膿活性的頭孢菌素

（頭孢吡肟、頭孢他啶）碳青霉烯類肺炎克雷伯（產(chǎn)ESBL）碳青霉烯類及β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合有抗綠膿作用的氟喹諾酮（左氧、環(huán)丙）或氨基糖甙類MRSA萬古或利奈唑胺第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、大腸埃希菌推薦用：頭孢曲松、左氧、莫西沙星考慮有綠膿：頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南

可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

支氣管擴(kuò)張無綠膿危險(xiǎn)因素：阿莫西林克拉維酸口服，莫西沙星口服有綠膿危險(xiǎn)因素：

頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南

可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

肺膿腫厭氧菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌腸桿菌推薦：頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星

聯(lián)合甲硝唑

或單用克林或單用他唑仙或單用舒普深第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五原發(fā)性腹膜炎多見肝硬化腹水：腸桿菌為主，大腸和肺克推薦：頭曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治療：

如診斷肝硬化患者發(fā)生感染，可經(jīng)驗(yàn)性使用4代抗生素治療。以前推薦3代頭孢進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，然而最近研究表明肝硬化病人發(fā)生感染常常是多重耐藥菌感染。注意：有肝硬化盡量不用氨基糖甙類：雖然氨基糖甙類多數(shù)敏感，但腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)太高，不推薦使用

嚴(yán)重腹腔感染：替加環(huán)素第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化患者需要預(yù)防感染

1、消化道出血，諾氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化靜脈注射頭孢曲松1g/d，時(shí)間7天。

2、腹水低蛋白患者，諾氟沙星400mg/d口服時(shí)間維持到肝移植或死亡。

3、繼發(fā)性腹膜炎患者，諾氟沙星400mg/d口服時(shí)間維持到肝移植或死亡。第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五繼發(fā)性腹膜炎多見穿孔：混合菌，大腸肺克、擬桿菌（下消化道）、綠膿、不動(dòng)桿菌推薦：頭孢他啶+甲硝唑或他唑仙或舒普深或美平、泰能（重癥）頭孢甲肟、頭孢唑肟？第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

破傷風(fēng)收入ICU破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時(shí)傷口預(yù)防：破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予被動(dòng)免疫TAT1500u，12小時(shí)30002-3天重復(fù)，小兒劑量同成人；治療：TAT2-5萬單位中和游離毒素。5%GS+2-5萬TATivgg，以后1-2萬*3-5天青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實(shí)予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915，靜滴，q12h×10~14d氣管切開？安定第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】狂犬病狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細(xì)胞疫苗（國內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3,7,14,28天三角肌內(nèi)各肌注1ml第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五生殖系--盆腔炎急性--支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌

頭孢西丁2givq6h+多西環(huán)素100mgq12hpo

或阿奇0.5givq12h

或左氧500+甲硝唑500嚴(yán)重者：他唑仙+多西環(huán)素/米諾環(huán)素慢性盆腔炎：頭孢西丁2givq8h或他唑仙或舒普深

+多西環(huán)素100mgpoq12h14d第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

細(xì)菌性、滴蟲性陰道炎甲硝唑、替硝唑2g單次口服或0.4bidpo7d第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

急性宮頸炎衣原體：多西環(huán)素100mgbidpo7d或阿奇1g

單劑淋病奈瑟菌：頭曲125mgim或多西環(huán)素100mgbidpo7d

或阿奇1g單劑第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五子宮內(nèi)膜炎頭孢西丁，不加多西環(huán)素淋球菌尿道炎—頭孢曲松+多西環(huán)素7天過敏—環(huán)丙第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五女性急性尿道炎—無梗阻導(dǎo)尿腸桿菌、腸球菌、腐生葡萄菌—SMZ急性腎盂腎炎：腸桿菌、腸球菌推薦用藥：頭孢曲松、他唑仙過敏—氨曲南第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五復(fù)雜尿路感染、導(dǎo)尿腸桿菌、腸球菌、綠膿：推薦：氨芐西林+慶大泰能、他唑仙、美平過敏者：環(huán)丙/左氧第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期五

前列腺炎急性------淋球菌、衣原體：

初始用藥：頭孢曲松250mgim1次，

以后多西環(huán)素100mgbidpo*10天慢性細(xì)菌性---腸桿菌80%、腸球菌15%初始用藥：喹諾酮4周或SMZ1片，日2次，1-3月慢性細(xì)菌性：衣原體、支原體