羊水栓塞病例與治療過程

女性，35歲，身高164cm，體重99kg。停經(jīng)9月入院待產(chǎn)，超聲示雙胎妊娠。既往體健。術(shù)前檢查：尿蛋白（+），羊水過多。診斷為雙胎妊娠，羊水過多，子癇前期（輕度）。病人資料第一頁，共48頁。L2-3間隙硬膜外穿刺置管行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面達(dá)T8水平。

手術(shù)開始前快速輸注6%羥乙基淀粉500ml擴容，繼以乳酸鈉林格氏液持續(xù)輸注。

麻醉方式第二頁，共48頁。9時05分手術(shù)開始，BP110/70mmHg，HR95次/分，SpO2100%。

9時14分、16分人工破膜分別娩出兩女嬰，1分鐘Apgar評分均為10分。

胎盤胎膜娩出完整，宮縮欠佳，給予卡前列腺素氨丁三醇250μg肌注及縮宮素20u肌注，宮縮好轉(zhuǎn)，行子宮縫合。

疾病過程第三頁，共48頁。9時25分突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，測BP85/55mmHg，HR120次/分，繼之出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶憋氣，伴SpO2下降至95%?？紤]羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同時靜脈靜脈注射地塞米松20mg，甲基強的松龍50mg，另甲級強的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴。持續(xù)約5min后患者自覺癥狀明顯改善，血壓升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2100%。

第四頁，共48頁。繼續(xù)手術(shù)縫合，術(shù)后送ICU嚴(yán)密監(jiān)測無任何異常，1小時后送返病房。術(shù)后恢復(fù)順利，7天后痊愈出院。第五頁，共48頁。羊水栓塞定義：AFE是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，發(fā)病率約為1:8000-80000，死亡率高達(dá)50%～86%

。病因?qū)W：羊水中的有形物質(zhì)(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化。羊水栓塞第六頁，共48頁。AFE發(fā)病機理AFE確切發(fā)病機制尚不完全明確。有學(xué)者認(rèn)為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后刺激機體產(chǎn)生及釋放前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽和血栓素A2等致敏介質(zhì)，誘發(fā)支氣管痙攣、血管痙攣、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應(yīng)，從而短時間內(nèi)發(fā)生低氧血癥、肺動脈高壓、心排量銳減，甚至誘發(fā)急性肺水腫、休克、呼吸循環(huán)衰竭或DIC，嚴(yán)重者可致心跳驟停。第七頁，共48頁。

肺小動脈栓塞肺血管痙攣

肺動脈高壓左心回流量↓左心排出量↓急性肺水腫循環(huán)衰竭急性右心衰

休克

凝血功能障礙:激活凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)出血DIC支氣管痙攣支氣管分泌↑氧氣交換障礙羊水及其內(nèi)容物母體血循環(huán)肺循環(huán)過敏反應(yīng)呼吸衰竭低氧血癥呼吸性酸中毒器官損害腎功能衰竭第八頁，共48頁。AFE高危因素

宮縮劑使用不當(dāng)致子宮過強收縮胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦或多胎經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝手術(shù)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等導(dǎo)致病理性血竇開放過敏性體質(zhì)第九頁，共48頁。羊水栓塞三要素胎膜破!有較強的宮縮!血管開放!第十頁，共48頁。臨床表現(xiàn)

早期臨床多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁不安、昏迷及血壓降低、肺部啰音等前驅(qū)癥狀和體征。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)；如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)以下典型的臨床表現(xiàn)。第十一頁，共48頁。呼吸循環(huán)衰竭：暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。全身出血傾向：以大量陰道流血為主的全身出血傾向多系統(tǒng)臟器損傷：腎臟受損出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；腦缺氧發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。第十二頁，共48頁。診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。輔助檢查X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。DIC實驗室檢查

第十三頁，共48頁。1.血小板<100╳109/L或進(jìn)行性下降;2.纖維蛋白原<1.5g/L;3.凝血酶原時間>15秒;4.三P試驗陽性;

5.試管法凝血時間>30分鐘;6.血涂片可見破碎的紅細(xì)胞.以上檢查有三項陽性方能診斷DICDIC實驗室檢查的依據(jù)第十四頁，共48頁。3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱。凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。因此，該試驗陽性反映纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性。3P試驗陽性，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。第十五頁，共48頁。美國AFE臨床診斷國家標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止產(chǎn)婦凝血機制障礙，實驗室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴(yán)重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴張、子宮收縮、分娩及剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后短時間內(nèi)對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。第十六頁，共48頁。治療AFE搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，早用肝素和及早處理妊娠子宮?？惯^敏:及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松20～40mg或氫化可的松300～500mg加入液體中靜滴)。糾正缺氧:高流量面罩給O2，或管插管加壓給氧（一般采取面罩高流量給O2）。解除肺動脈高壓罌栗堿30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。阿托品1～2mg，每15～30分鐘靜脈注入1次，至癥狀好轉(zhuǎn)終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

第十七頁，共48頁。抗休克：擴充血容量糾正酸中毒(碳酸氫鈉）調(diào)整血管緊張度（血管活性藥）預(yù)防DIC：盡早使用肝素抑制血管內(nèi)凝血（出現(xiàn)癥狀10min內(nèi)）。胎兒娩出后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補充纖維蛋白原等，以補充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血。第十八頁，共48頁。防治心功能衰竭：注意控制輸液量，必要時西地蘭0.2～0.4mg

防治腎功能衰竭：在血容量補足及血壓回升后，如每小時尿量仍小于17ml，可給予速尿、甘露醇，必要時盡早開始血液透析。預(yù)防感染：抗生素

產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應(yīng)積極維護(hù)孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮出血情況，對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，必要時行次全子宮切除術(shù)。第十九頁，共48頁。疾病特點

產(chǎn)前或產(chǎn)時的發(fā)病常見于宮縮過強或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主。產(chǎn)后發(fā)病以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。臟器衰竭若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，危及生命。第二十頁，共48頁。預(yù)防人工破膜時不兼行剝膜.不在宮縮時行人工破膜.掌握縮宮素應(yīng)用指征.剖宮產(chǎn)術(shù)時破膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管.避免急產(chǎn)、產(chǎn)傷、子宮破裂、宮頸裂傷.對死胎、胎盤早剝等易發(fā)因素應(yīng)予注意.第二十一頁，共48頁。本病例特點：高齡產(chǎn)婦、雙胎妊娠、行剖宮產(chǎn)手術(shù)、術(shù)中兩次人工破膜，具備AFE的高危因素胎兒娩出后因?qū)m縮欠佳使用宮縮劑，可能使得子宮內(nèi)殘留的羊水?dāng)D壓進(jìn)入血循環(huán)，從而導(dǎo)致了AFE的發(fā)生。出現(xiàn)可疑臨床癥狀后，立即考慮羊水栓塞，第一時間應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，同時面罩供氧改善氧合，應(yīng)對及時。第二十二頁，共48頁。2010年6月8日:剖宮產(chǎn)術(shù)中突發(fā)重度羊水栓塞搶救紀(jì)實患者景XX，女，24歲，因“停經(jīng)10ˉ月，陰道大量流液半小時”于2010.6.8.17:00以“孕10ˉ月、G2P0A1C0、ROA、胎膜早破”收入院。因放棄繼續(xù)試產(chǎn)，自行要求手術(shù)，于：30入手術(shù)室于硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。21：40麻醉成功，應(yīng)用0.75%羅哌卡因1.5ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，即時測血壓114/83mmhg,心率106次/分，血氧飽和度為96%，給予鼻導(dǎo)管吸氧。第二十三頁，共48頁。21：45手術(shù)開始，21：50手術(shù)進(jìn)行至切開子宮吸羊水時，病人自述惡心未嘔吐，將病人頭偏向左側(cè)，囑如有嘔吐物自行吐出，隨即病人出現(xiàn)煩躁不安，雙上肢搐動，大叫一聲后神志不清、面色青紫、牙關(guān)緊閉，血氧飽和度降至80～85%，心率為115次/分，此時心電監(jiān)護(hù)心電圖示心律為竇性心律，立即靜脈給予力月西8mg鎮(zhèn)靜。第二十四頁，共48頁。隨即呼叫在其他手術(shù)間的科主任醫(yī)師，同時抬高下頦、加大吸氧量，即刻施行氣管插管、人工通氣，此時心率降至55次/分，囑巡回護(hù)士靜注阿托品0.5mg，1分鐘后心率不見回升，追加應(yīng)用阿托品0.5mg，地塞米松20mg，于21:55心臟停搏，立即給予胸外心臟按壓，靜注腎上腺素2mg,約3分鐘后心電監(jiān)護(hù)心電圖示心律示室性心動過速，約175次/分，應(yīng)用2%利多卡因2ml,心律逐漸轉(zhuǎn)為竇性，130次/分左右、血氧飽和度維持在80～87%、血壓176/112mmhg。第二十五頁，共48頁。約5分鐘后心率逐漸減慢，律不規(guī)整，22：08心臟停搏，立即給予胸外心臟按壓，阿托品1mg、腎上腺素1mg靜注,約5分鐘后觀察心電圖為室性心動過速，170次/分，給予2%利多卡因2ml靜注，心律逐漸轉(zhuǎn)為竇性，140次/分左右、血氧飽和度維持在80～85%、血壓198/110mmhg，查看瞳孔直徑約7mm大小，對光反應(yīng)遲鈍，追加應(yīng)用地塞米松20mg靜注。先后開放四路靜脈通道，加快輸液速度，于22：15剖宮產(chǎn)結(jié)束，術(shù)野清、無明顯出血傾向。第二十六頁，共48頁。約于22：18患者心率逐漸減慢，律不規(guī)整，22:19患者心臟第三次停搏，立即胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg,按壓約7分鐘后，見心電監(jiān)護(hù)心電圖示竇性心律，135次/分左右、血氧飽和度維持在75～80%、血壓191/156mmhg,加用5%碳酸氫鈉100ml糾正酸中毒?；颊咧饾u出現(xiàn)嘆息樣呼吸，節(jié)律快而不規(guī)整，為減輕機體氧耗、降低能量代謝、改善肺腦功能，應(yīng)用維庫溴銨4mg拮抗呼吸、機械通氣，1%丙泊酚45ml/h泵入鎮(zhèn)靜，血氧飽和度逐漸升至90%。第二十七頁，共48頁。22：32血壓下降至81/46mmhg，應(yīng)用麻黃素20mg,同時冰塊頭部降溫，囑急查雪凝四項。22：35血壓升至117/72mmhg、血氧飽和度92%、心率128次/分。于心肺復(fù)蘇過程中通知醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)處主任醫(yī)師于22：10到達(dá)現(xiàn)場后，一面積極參與搶救，一面電話通知內(nèi)科、急診科主任醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場參與搶救，同時聯(lián)系市醫(yī)院呼吸內(nèi)科和婦產(chǎn)科專家會診，初步診斷羊水栓塞，并與家屬溝通。第二十八頁，共48頁。22：35給予呋噻米20mg靜注利尿，22：40下達(dá)病危通知書，并應(yīng)用甲潑尼龍500mg靜注。22：41輸注“O”型血漿560ml，并積極聯(lián)系濃紅、全血、血小板、冷沉淀等血液制品。22：44陰道流出大量不凝血，結(jié)合血凝四項結(jié)果，考慮已進(jìn)入DIC纖溶期，此時血壓89/50mmhg、心率160次/分、血氧飽和度84%，靜注多巴胺20mg、快速靜滴甲潑尼龍800mg，頭部更換冰帽繼續(xù)加強降溫。第二十九頁，共48頁。告知患者家屬情況，征得同意簽字后于23：20行子宮次全切除術(shù)。23：25給予5%碳酸氫鈉100ml、10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜注。22：30市醫(yī)院呼吸內(nèi)科王長嶺副主任醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場，看過病人鑒于當(dāng)前血壓低，給予0.4%多巴胺5ml/h微量泵入，快速輸入濃紅14u、血小板4個治療量、冷沉淀20u、全血800ml。患者：10出現(xiàn)口腔溢血，考慮應(yīng)激性潰瘍出血，0：15應(yīng)用奧美拉唑40mg快速靜滴，0：20輸注20%甘露醇250ml減輕腦水腫。第三十頁，共48頁。0：30市醫(yī)院婦產(chǎn)科洪善玲副主任醫(yī)師到達(dá)搶救現(xiàn)場，詢問搶救過程、觀察病人，認(rèn)為診斷基本明確、搶救及時、措施得當(dāng)，下一步重點是防治腎功能衰竭，建議查血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功、電解質(zhì)等生化指標(biāo)，并根據(jù)具體情況處理。1：00子宮次全切除術(shù)結(jié)束，病人生命體征逐步好轉(zhuǎn)，血壓由術(shù)前91/51mmhg升至140/85mmhg、心率由140次/分降至130次/分、血氧飽和度由80～85%升至89～94%。第三十一頁，共48頁。術(shù)后繼續(xù)手術(shù)室內(nèi)觀察治療，根據(jù)病人情況及時對癥支持等進(jìn)一步復(fù)蘇治療。6：40患者出現(xiàn)自主肢體活動，呼叫時出現(xiàn)睜眼、鄒眉等反應(yīng)。07：00轉(zhuǎn)ICU。09：55意識稍有反應(yīng)，隨后加強對癥處理10天后康復(fù)出院。后來隨訪病人留有反應(yīng)遲鈍輕度并發(fā)癥第三十二頁，共48頁。恰好與湘潭的病例過程相似，結(jié)果完全不同。第三十三頁，共48頁。1、切除子宮的時機，一旦診斷成立，越早越好。但是家屬常常不配合，所以基層小醫(yī)院務(wù)必事前要反復(fù)講清楚，一旦出現(xiàn)大出血切除子宮是保命的唯一措施，家屬必須認(rèn)可。這樣術(shù)中一旦出事，不必再反復(fù)交代了，爭取時間。

第三十四頁，共48頁。2、出血必須及早輸血，要保持足夠的凝血物質(zhì)成分。小地方恰恰缺乏足夠的血源，導(dǎo)致輸血不及時和不足是死人的主要原因。

第三十五頁，共48頁。3、堅持不懈的循環(huán)支持，藥物要科學(xué)使用，比如復(fù)蘇后的血壓一會極高、心律不齊、心動過速，一會又快速下降再次停播。應(yīng)該在首次復(fù)蘇后立即開始持續(xù)泵注或滴注，并根據(jù)心率血壓調(diào)整速度，保持循環(huán)不再停。同時選擇藥物要合理。反復(fù)停止幾次是復(fù)蘇結(jié)局不良（腦功能異常）的主要原因。

第三十六頁，共48頁。4、此例沒看到罌粟堿的使用，理論上有舒張肺血管的功能。激素類也應(yīng)該首選清考，然后用甲強龍維持。地米恰恰是需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化才起作用的，肝腎功能因休克受損后地米的作用不太好，不過復(fù)蘇后倒是可以作為后續(xù)的長效作用使用。

第三十七頁，共48頁。5、肌松藥對于維持呼吸有好處，盡管猝死病人常常沒有自主呼吸，如果考慮到需要長時間機械通氣支持，早用一點為好。

第三十八頁，共48頁。凝血的檢查至少需要30分鐘出結(jié)果，當(dāng)結(jié)果來到時要記住是半小時前的狀態(tài)，而半小時對于此種病人可能已經(jīng)有巨大的變化了。建議自己做一個及時的粗測凝血的方法，用注射器抽2ml血液在針筒內(nèi)每10秒翻動針筒一次，看看是否出現(xiàn)凝血塊。如果凝血就表明凝血物質(zhì)尚存一部分，如果幾分鐘后完全沒有凝固（如水一樣），就高度提示凝血已經(jīng)很差了。

第三十九頁，共48頁。對于突發(fā)事件懷疑羊水栓塞，目前爭論較多的有兩點：一是何時決定切除子宮，二是在第一時間是否可以用少量肝素，它能否保存尚未被消耗完的殘余的凝血物質(zhì)？大多數(shù)人不敢用，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但是理論上似乎有點道理。第四十頁，共48頁。

這個病例的啟示：對于剖宮產(chǎn)而言

第四十一頁，共48頁。1全麻插管的藥物與設(shè)備作為急救手段應(yīng)觸手可得.

2腎上腺素也該事先抽好，濃渡10mcg/ml，當(dāng)心率驟將時直接使用，不能只當(dāng)心跳停跳時才給予，只是用量大小的問題

3產(chǎn)科應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備18號靜脈留置導(dǎo)管，最好肘正中血管，同時麻醉醫(yī)生應(yīng)檢查深靜脈的穿刺難度，以備不時之需

第四十二頁，共48頁。4產(chǎn)科要輸血，應(yīng)該忘記“輸血指南”，只要能搞到的血制品，只管灌就是了

5在有效的呼吸循環(huán)支持同時，應(yīng)有鑒別診斷。似乎重癥病人大搶救時，很多血清學(xué)檢查特異性很差，指導(dǎo)意義更差，應(yīng)強調(diào)物理查體與影像學(xué)檢查以排他診斷

6容量與血管活性藥：假設(shè)都存在低容量，除非有基礎(chǔ)心臟病與腎衰。灌晶體為主，給自己可能的判斷失誤留條后路，也給輸血留點空間。如周圍循環(huán)“紅暖”以“去甲”為主，“白涼”以“腎上腺”為主第四十三頁，共48頁