糖尿病防治新指南解讀修改詳解

糖尿病防治新指南解讀修改版詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有87頁\編輯于星期三（優(yōu)選）糖尿病防治新指南解讀修改版現(xiàn)在是2頁\一共有87頁\編輯于星期三中國糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%心血管危險(xiǎn)因素的管理和綜合治療強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線圖2010年版指南要點(diǎn)3現(xiàn)在是3頁\一共有87頁\編輯于星期三特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素確認(rèn)手術(shù)治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法2010年版指南要點(diǎn)4現(xiàn)在是4頁\一共有87頁\編輯于星期三中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)

現(xiàn)在是5頁\一共有87頁\編輯于星期三注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病學(xué)6現(xiàn)在是6頁\一共有87頁\編輯于星期三這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致如用FBG≥7.0mmol/L，前3次調(diào)查的患病率被低估2007-2008年調(diào)查采用自然人群OGTT，結(jié)果更為準(zhǔn)確缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究7現(xiàn)在是7頁\一共有87頁\編輯于星期三二、妊娠糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）16,286妊娠婦女中國18個(gè)城市4.3只代表城市的情況DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：10998現(xiàn)在是8頁\一共有87頁\編輯于星期三三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24:447-451.9現(xiàn)在是9頁\一共有87頁\編輯于星期三我國糖尿病流行特點(diǎn)1

以2型糖尿病為主10現(xiàn)在是10頁\一共有87頁\編輯于星期三我國糖尿病流行特點(diǎn)2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)現(xiàn)在是11頁\一共有87頁\編輯于星期三我國糖尿病流行特點(diǎn)3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家12現(xiàn)在是12頁\一共有87頁\編輯于星期三我國糖尿病流行特點(diǎn)4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%13現(xiàn)在是13頁\一共有87頁\編輯于星期三我國糖尿病流行特點(diǎn)5中國人肥胖不如外國人明顯14現(xiàn)在是14頁\一共有87頁\編輯于星期三我國糖尿病流行特點(diǎn)5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%15現(xiàn)在是15頁\一共有87頁\編輯于星期三國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病流行特點(diǎn)6兒童糖尿病流行病學(xué)資料匱乏16現(xiàn)在是16頁\一共有87頁\編輯于星期三四、我國糖尿病流行的可能原因城市化17現(xiàn)在是17頁\一共有87頁\編輯于星期三2.老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%18現(xiàn)在是18頁\一共有87頁\編輯于星期三3．生活方式改變城市化：體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農(nóng)村的勞動(dòng)強(qiáng)度大幅減少生活節(jié)奏的加快使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境19現(xiàn)在是19頁\一共有87頁\編輯于星期三4．肥胖和超重的比例增加2007—2008年調(diào)查WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)20現(xiàn)在是20頁\一共有87頁\編輯于星期三5．篩查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需進(jìn)行OGTT試驗(yàn)篩查21現(xiàn)在是21頁\一共有87頁\編輯于星期三6．中國人的易感性亞裔是糖尿病發(fā)病的高危人群與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.622現(xiàn)在是22頁\一共有87頁\編輯于星期三7．糖尿病患者生存期增加23現(xiàn)在是23頁\一共有87頁\編輯于星期三糖尿病的診斷與分型現(xiàn)在是24頁\一共有87頁\編輯于星期三一.糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查25現(xiàn)在是25頁\一共有87頁\編輯于星期三口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天26現(xiàn)在是26頁\一共有87頁\編輯于星期三二.HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿病？目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)27現(xiàn)在是27頁\一共有87頁\編輯于星期三不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估28現(xiàn)在是28頁\一共有87頁\編輯于星期三

兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料29現(xiàn)在是29頁\一共有87頁\編輯于星期三2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

綜合控制目標(biāo)高血糖的治療路徑現(xiàn)在是30頁\一共有87頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有87頁\編輯于星期三

治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)！現(xiàn)在是32頁\一共有87頁\編輯于星期三2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1現(xiàn)在是33頁\一共有87頁\編輯于星期三一.口服降糖藥物現(xiàn)在是34頁\一共有87頁\編輯于星期三未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥現(xiàn)在是35頁\一共有87頁\編輯于星期三胰島素治療概述胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用胰島素注射裝置和技術(shù)現(xiàn)在是36頁\一共有87頁\編輯于星期三胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式一.概述現(xiàn)在是37頁\一共有87頁\編輯于星期三二.胰島素起始治療現(xiàn)在是38頁\一共有87頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有87頁\編輯于星期三預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射現(xiàn)在是40頁\一共有87頁\編輯于星期三四.特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療現(xiàn)在是41頁\一共有87頁\編輯于星期三2型糖尿病的手術(shù)治療現(xiàn)在是42頁\一共有87頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有87頁\編輯于星期三一.手術(shù)方式與療效現(xiàn)在是44頁\一共有87頁\編輯于星期三二.手術(shù)治療的緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤7.0mmol/L2h血糖≤10mmol/L現(xiàn)在是45頁\一共有87頁\編輯于星期三三、手術(shù)適應(yīng)證現(xiàn)在是46頁\一共有87頁\編輯于星期三四.代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已基本喪失的2型糖尿病患者外科手術(shù)禁忌證者BMI<28kg/m2且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)現(xiàn)在是47頁\一共有87頁\編輯于星期三五、代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是48頁\一共有87頁\編輯于星期三六、代謝手術(shù)的管理現(xiàn)在是49頁\一共有87頁\編輯于星期三2型糖尿病心腦血管疾病防治---血壓控制、血脂控制、抗血小板治療Part5篩查危險(xiǎn)因素的控制現(xiàn)在是50頁\一共有87頁\編輯于星期三中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24:447-451.51現(xiàn)在是51頁\一共有87頁\編輯于星期三一、篩查52現(xiàn)在是52頁\一共有87頁\編輯于星期三二、危險(xiǎn)因素的控制高血壓血脂異?？寡“逯委?3現(xiàn)在是53頁\一共有87頁\編輯于星期三1.高血壓流行趨勢(shì)是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%～80%常與多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變的進(jìn)展，增加死亡率54現(xiàn)在是54頁\一共有87頁\編輯于星期三1.高血壓診斷切點(diǎn)收縮壓≥130mmHg

和（或）舒張壓≥80mmHg患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

55現(xiàn)在是55頁\一共有87頁\編輯于星期三1.高血壓干預(yù)治療起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)：＜130/80mmHg，但不宜過低56現(xiàn)在是56頁\一共有87頁\編輯于星期三1.高血壓生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療57現(xiàn)在是57頁\一共有87頁\編輯于星期三1.高血壓藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑58現(xiàn)在是58頁\一共有87頁\編輯于星期三2.血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)戒煙、限酒、限鹽等59現(xiàn)在是59頁\一共有87頁\編輯于星期三2.血脂異常降低LDL-C作為首要目標(biāo)如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或較基線狀態(tài)降低30%～40%60現(xiàn)在是60頁\一共有87頁\編輯于星期三2.血脂異常沒有心血管疾病年齡>40歲，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀類40歲以下者，同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素他汀類甘油三酯濃度超過4.5mmol/L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用貝特類無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調(diào)脂藥物61現(xiàn)在是61頁\一共有87頁\編輯于星期三3.抗血小板治療62現(xiàn)在是62頁\一共有87頁\編輯于星期三心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危心血管風(fēng)險(xiǎn)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲），或無危險(xiǎn)因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%～10%的患者低危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%63現(xiàn)在是63頁\一共有87頁\編輯于星期三抗血小板治療用法推薦64現(xiàn)在是64頁\一共有87頁\編輯于星期三抗血小板治療用法推薦65現(xiàn)在是65頁\一共有87頁\編輯于星期三糖尿病的慢性并發(fā)癥---下肢血管病變Part7糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足66現(xiàn)在是66頁\一共有87頁\編輯于星期三診斷67現(xiàn)在是67頁\一共有87頁\編輯于星期三PAD的診斷68現(xiàn)在是68頁\一共有87頁\編輯于星期三PAD的分級(jí)Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評(píng)估分

級(jí)分

類臨床評(píng)估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失69現(xiàn)在是69頁\一共有87頁\編輯于星期三PAD的治療70現(xiàn)在是70頁\一共有87頁\編輯于星期三治療方法71現(xiàn)在是71頁\一共有87頁\編輯于星期三

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率72現(xiàn)在是72頁\一共有87頁\編輯于星期三糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病73現(xiàn)在是73頁\一共有87頁\編輯于星期三妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠74現(xiàn)在是74頁\一共有87頁\編輯于星期三有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定如血糖仍然如此可診斷75現(xiàn)在是75頁\一共有87頁\編輯于星期三所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖76現(xiàn)在是76頁\一共有87頁\編輯于星期三妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷77現(xiàn)在是77頁\一共有87頁\編輯于星期三妊娠糖尿病的分級(jí)78現(xiàn)在是78頁\一共有87頁\編輯于星期三血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在避免低血糖的情況下盡量<6.5%79現(xiàn)在是79頁\一共有87頁\編輯于星期三停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物80現(xiàn)在是80頁\一共有87頁\編輯于星期三分娩后糖尿病的管理