感染性休克病人的急救與護理護理查房

感染性休克病人的急救與護理護理查房第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五匯報病歷張倩護師：患者王永紅，男，39歲，主因腹瀉3天，伴意識不清1天于2014-06-0418:00入院。患者于3天前因進食不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，每天6-7次，便為黃色稀水樣便，伴明顯腹痛、惡心、嘔吐，不能進食，后逐漸出現(xiàn)全身乏力，意識不清，呼之不應(yīng)，伴呼吸困難，外院頭顱CT檢查未見明顯異常，因呼吸困難給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸，病情呈進行性發(fā)展，意識障礙逐漸加深，出現(xiàn)多器官功能障礙，為求進一步診治遂轉(zhuǎn)入我院。入院時體溫：39.5℃；脈搏：130次/分；呼吸：38次/分；血壓：87/52mmHg。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五查房目的 1.預(yù)防感染2.翻身叩背后出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降3.昏迷病人留置胃管困難第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五護理目標(biāo)1.病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量正常，面色紅潤、肢體溫暖2.病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍3.病人體溫維持正常4.病人未并發(fā)感染或感染后被及時發(fā)現(xiàn)和處理5.病人未發(fā)生意外損傷第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五護理要點1.觀察意識、瞳孔、尿量、血壓、脈率2.胸肺部物理治療，保持呼吸道通暢3.物理降溫4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量5.遵醫(yī)囑補液、抗感染、保護胃黏膜、脫水降顱壓6.定期監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血氣、生化檢查、凝血系列7.定期留取痰、便標(biāo)本、血培養(yǎng)進行細菌學(xué)檢查8.觀察病人惡心、嘔吐及排便情況9.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，各種管路盡早拔除10.保持肛周皮膚清潔干燥第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五護理措施1.管路護理胃管、氣管套管、中心靜脈管、尿管、肛管、外周淺靜脈、血濾2.氣道護理、肺部聽診3.化驗結(jié)果4.用藥護理抗生素、白蛋白、血漿、補液、甘露醇等5.預(yù)防感染的管理6.皮膚護理

第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五2014年6月4日18:00患者入院時處于深昏迷狀態(tài)，氣管切開，切開處敷料滲血明顯，顏面潮紅伴大汗，四肢末梢涼，呼吸急促，呼吸頻率38次/分，血壓87/52mmHg，心率130次/分，聽診雙上肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，腹部膨隆明顯，呈鼓音。入科后立即予呼吸機輔助呼吸，中心靜脈壓監(jiān)測，遵醫(yī)囑予留置胃管，留置過程中患者反復(fù)嘔吐，插入困難，經(jīng)碳酸氫鈉充分濕化吸痰，吸出大量暗紅色血性分泌物，再次插入胃管過程順利，予持續(xù)胃腸減壓，減出較多暗紅色血性內(nèi)容物及大量氣體。冰毯物理降溫，留取便標(biāo)本和血培養(yǎng)進行細菌學(xué)檢查，患者于2014年6月4日21:00轉(zhuǎn)為淺昏迷，23:00留置肛管，排出墨綠色稀便及氣體。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五2014年6月5日10:00患者意識為昏睡，15:40患者經(jīng)機械排痰5分鐘后，血氧飽和度為87%，腹式呼吸明顯，呼吸頻率34次/分，心率126次/分，予調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，行纖維支氣管鏡檢查氣道通暢，未見痰液吸出，急查血氣，結(jié)果示：PH7.27，PO267mmHg、PCO241mmHg，遵醫(yī)囑予咪達唑侖2mg靜推后血氧飽和度為97%，癥狀緩解。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五患者腹瀉3天，入院時存在感染性休克，血壓低，給予積極補液、抗感染、加用血管活性藥物改善休克；因感染以胃腸道感染為主，考慮腸桿菌可能性大，故使用亞胺培南西司坦丁鈉抗感染治療，并在使用之前留取痰標(biāo)本及便標(biāo)本行細菌學(xué)檢查以及血培養(yǎng)，患者肺部感染較重，在護理上給予積極的翻身拍背吸痰，促進痰液排出，保持氣道通暢，使用呼吸機過程中，床頭抬高，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。

第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五休克休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病因和分類第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五1.按休克的原因分類（1）低血容量性休克（2）感染性休克（3）心源性休克（4）神經(jīng)性休克（5）過敏性休克第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五2.按休克發(fā)生的始動因素分類（1）低血容量性休克（2）心源性休克（3）心外阻塞性休克（4）分布性休克第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五3.按休克時血流動力學(xué)特點分類（1）低排高阻型休克：又稱低動力型休克，其血流動力學(xué)特點是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱冷休克。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)（革蘭陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床上最常見。

第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五（2）高排低阻型休克：又稱高動力型休克，其血流動力學(xué)特點是外周血管擴張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾?。由于皮膚血管擴張、血流量增多，使皮膚溫度增高，故又稱暖休克。部分感染性（革蘭陽性菌）休克屬于此類。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病理生理第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五1.微循環(huán)障礙（1）微循環(huán)收縮期（2）微循環(huán)擴張期（3）微循環(huán)衰竭期第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五2.代謝改變休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺大量釋放，促進高血糖素生成并抑制胰島素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同時刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升壓素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷由于持續(xù)的缺血、缺氧，細胞可發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，甚至衰竭，若2個或2個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人的主要死因。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)1.休克前期2.休克期3.休克晚期第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)興奮、煩躁蒼白快而有力神志皮膚脈搏血壓尿量正?；蛏愿邷p少淡漠、遲鈍紫紺細弱降低尿少或無尿代償期抑制期第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五休克表現(xiàn)、分期和休克程度

分期

程度神志皮膚脈搏血壓尿液失血量

代償期輕度清楚稍白發(fā)涼＜100高壓≡低壓脈壓尿量正?；虮戎兀?0%/

800

抑制期中度淡漠煩躁蒼白發(fā)冷100～

120高壓90~70脈壓尿量20-40%/

800～1600

重

度意識模糊昏迷極白紫紺冰冷細速＞120摸不清高壓＜70或測不到少尿無尿＞40%/1600第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動力學(xué)有低動力型或高動力型改變而各異。前者表現(xiàn)為冷休克，后者表現(xiàn)為暖休克。冷休克時外周血管收縮；病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。暖休克在臨床較少見，僅見于部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克，為外周血管擴張；病人表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈率慢而有力、但革蘭陽性菌感染引起的休克加重時也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管癱瘓而成為低排低阻型休克。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五治療原則去除病因盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量改善微循環(huán)維護各器官正常的功能和代謝第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五1.急救

包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。（1）處理原發(fā)傷、?。?）保持呼吸道通暢（3）取休克體位（4）其他：注意保暖，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五2.補充血容量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)5.應(yīng)用血管活性藥物血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物三類。6.改善微循環(huán)7.控制感染8.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五護理措施第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五1.迅速補充血容量，維持體液平衡。（1）建立靜脈通路（2）合理補液（3）觀察病情變化（4）準(zhǔn)確記錄出入量（5）動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重