下肢深靜脈血栓幻燈課件

下肢深靜脈血栓血栓病的病理學(xué)1.血栓的概念：在活體的心臟和血管內(nèi)血液凝固而形成的凝塊。2.血栓的分類：（1）紅色血栓：紅細(xì)胞和纖維蛋白組成（2）白色血栓：血小板和纖維蛋白組成（3）纖維蛋白血栓：細(xì)小血管內(nèi)多發(fā)性的凝血塊，DIC和休克可見。（4）混合血栓：常見，由血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白組成。3.血栓形成的機(jī)理：（1）血管壁的改變：血管內(nèi)皮損傷,血管內(nèi)皮的功能（抗血栓及止血）（2）血流變化：血流停滯（3）血液性質(zhì)的改變

4.血栓形成的三大因素（1）血液滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷因素1.機(jī)械因素：手術(shù)及外傷等2.感染因素：細(xì)菌和病毒感染3.化學(xué)因素：一氧化碳、尼古丁等對血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的損傷作用。4.免疫因素：抗原抗體反應(yīng)(紅斑狼瘡）5.代謝因素；高膽固醇、糖尿病。概念:

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺梗塞是臨床猝死的常見原因之一。

發(fā)病原因

左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫，影響左下肢血液回流。

（三）淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。類型中心型周圍型混合型：股白腫及股青腫三診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯的壓痛。2.患肢廣泛性腫脹。3.患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高。4.患肢廣泛性淺靜脈怒張。鑒別診斷：(一)小腿肌纖維炎：多有受涼和外傷史。小腿疼痛，酸脹，疲勞感，沿肌束可有明顯的壓痛，但無肢體腫脹和淺靜脈擴(kuò)張。（二）下肢淋巴性水腫：發(fā)病緩慢，多發(fā)生于青年人的足部，開始輕度水腫，逐漸加重，可累及小腿，隨著病情發(fā)展，皮膚變得肥厚粗糙，淋巴管造影可確診。（三）下肢動脈血栓：常見于風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、動脈粥樣硬化性心臟病等。突然發(fā)生肢體劇烈疼痛，以肢端為重，患肢闕冷、蒼白、麻木、感覺喪失、栓塞平面以下動脈搏動減弱或消失，可發(fā)生廣泛性肢體壞疽。輔助檢查(一）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準(zhǔn)確率高，可準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈造影作為最后確診的手段。（二）靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及測支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。治療方案包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。首選哪種方案目前意見尚不統(tǒng)一，但更多傾向于非手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚療法及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減輕下肢的水腫。2.手術(shù)治療適用于急性期的病人，尤其是股青腫和股白種，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。3、用藥觀察

（1）尿激酶溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度［2］，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。（2）肝素首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。（3）心理護(hù)理臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。我們對不同醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理患者采取不同護(hù)理措施。

4、并發(fā)癥的護(hù)理

（1）出血是下肢深靜脈血栓最常見并發(fā)癥，在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全身出血傾向。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時查出凝血時間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時間。（2）肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時將情況通知醫(yī)生。（3)飲食及生活指導(dǎo)給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心衰。3.病情觀察：

（1）肺動脈栓塞：肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報(bào)告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。（2）測量肢體周徑：每日定時定位測量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴(yán)密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并行術(shù)前準(zhǔn)備。

4.藥物護(hù)理治療期間，觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每周定時監(jiān)測凝血功能，輸液完畢，穿刺點(diǎn)按壓5-10分鐘。藥物治療包括以下三種;(1)抗凝療法：適用于范圍較小的血栓，通過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進(jìn)血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法令，至病人恢復(fù)正常生活3—6個月。（2）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶，主要作用是水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達(dá)到溶栓目的，維持5天左右。（3）祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。5.疼痛護(hù)理急性期囑病人絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20—30CM，促進(jìn)靜脈血液回流，疼痛時禁止按摩、熱敷，給予心理護(hù)理，必要時使用止痛劑。6.飲食護(hù)理

給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀釋，促進(jìn)血流，改變血液的粘滯度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。另外選擇含纖維素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鮮水果、豆類及粗糧等，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。7.皮膚護(hù)理由于患肢血流緩慢、循環(huán)差，受壓后易引起組織的缺血缺氧，發(fā)生壓瘡。可用軟枕墊于患肢下，以防長期受壓，保持床單平整、干燥、無污染。8、功能鍛煉

鼓勵患者做膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運(yùn)動。每次5分鐘，每日4～6次，促進(jìn)大腿深靜脈的回流。6、飲食護(hù)理給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀釋，促進(jìn)血流，改變血液的粘滯度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。另外選擇含纖維素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鮮水果、豆類及粗糧等，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。（二）術(shù)后護(hù)理1.按硬外麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.體位：患肢高于心臟水平20--30厘米，膝關(guān)節(jié)微屈，行足背伸屈運(yùn)動。3.病情觀察監(jiān)測生命特征變化，觀察切口敷料有無出血，觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度以判斷術(shù)后血管通暢程度。4.康復(fù)護(hù)理行空氣波壓力儀治療，目的是促進(jìn)靜脈回流，防止新的深靜脈血栓形成。5.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）出血：由于術(shù)中或術(shù)后使用抗凝劑或溶栓劑，導(dǎo)致機(jī)體處于低凝狀態(tài)易引起出血。（2）血栓再形成術(shù)后血栓再形成的幾率較高。①加強(qiáng)抗凝措施，保證抗凝藥物準(zhǔn)確、及時地輸入，抗凝治療應(yīng)不少于6個月；②做好患肢護(hù)理，即彈力繃帶包扎或穿彈力襪,使用3個月以上；③加強(qiáng)功能鍛煉，臥床期間，病人可慢節(jié)奏的用力行足背伸屈運(yùn)動，每日數(shù)十次，每次3-5分鐘，有效地發(fā)揮小腿肌肉泵的作用，有利于下肢靜脈血回流。（二）護(hù)理新進(jìn)展