糖尿病酮癥酸中毒的護理查房

近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的患病率越來越高，酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥，病死率相當高，在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠，約為1%-19%，10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中70%是酮癥酸中毒。下面我們共同學習糖尿病酮癥酸中毒（DKA）相關(guān)知識。首先請責任護士史孝巖老師匯報病史現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三韓冬梅病員，女，70歲，因“口干多飲多尿余天，”，于2016年7月9日11點分入院，平車送入病房，急性危重病容，呈深昏迷狀，呼出氣體可聞及爛蘋果味，全身皮膚彈性差，四肢冰涼，陣陣惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，入院時查體：T35.6，P135次/分，R24次/分，BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于33.3mmol/L），血氣分析：PH：7.01，總膽固醇8.34mmol/L，血酮體（+），糖化血紅蛋白18.9%。血糖27.6mmol/L。處理：立即安置病員于搶救室，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，加被保暖，遵醫(yī)囑吸氧，行心電監(jiān)護，建立靜脈三通道，Q2H監(jiān)測血糖，糾酸，補液，降血糖，保護胃粘膜，抗感染等綜合治療?，F(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三通過病史匯報，我們對該病員的基本情況有所了解，病員系老年女性，下面請謝歡歡談?wù)勗摬T的誘發(fā)因素和發(fā)病機理現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三謝歡歡：誘因：感染是最常見的誘因，以泌尿道和肺部感染最多見。胰島素治療中斷或不適當減量。應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗死、外傷手術(shù)，妊娠分娩，精神刺激等。飲食失調(diào)或胃腸疾患過多進食高糖高脂肪食物，酗酒，嘔吐，高熱，腹瀉等導致嚴重脫水?，F(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機制：糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗劑激素增加，導致糖代謝障礙，血糖不能被正常利用，結(jié)果血糖增高；脂肪的動員和分解加速，生成大量的酮體，當酮體生成超過組織的利用和排泄速度時，將發(fā)展成酮癥以及酮癥酸中毒。現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三請史孝巖談?wù)勗摬〉呐R床表現(xiàn)。史孝巖：臨床表現(xiàn)為：1）、有多飲、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2）、食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3）、呼吸深快且有爛蘋果氣味;4）、嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5）、酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6）、少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)?，F(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三通過史孝巖講解，我們已對DKA的臨床表現(xiàn)有所了解。該病員表現(xiàn)非常典型，下面請李亞楠談?wù)勗摬〉膶嶒炇覚z查現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三李亞楠血血糖明顯升高，多為16.7—33.3mmol/L；血酮體陽性；二氧化碳結(jié)合力下降；血PH下降，呈代謝性酸中毒；血鉀早期可正?；蚱?，少尿時可升高，治療后如補充鉀不足可下降。尿尿糖，尿酮體陽性。現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三通過以上老師的講解，我們對該病的臨床癥狀、體征、實驗室檢查有了全面的了解，那么下面請張梅談?wù)勗摬〉闹委熢瓌t現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三

張梅：補液

DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，當血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三胰島素治療

DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個24h，我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。血糖下降的速度一般以每小時約降低為宜。如2h血糖無明顯下降，胰島素用量可加倍。每小時測快速血糖1次，依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。當血pH低至7.1～7.0時或碳酸氫根低于5mmol／L時才給適量碳酸氫鈉現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三補鉀血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，把握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，補鉀速度不宜超過每小時氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三抗生素感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。其它對癥處理及消除誘因?，F(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三由于該病員知識缺乏，對疾病未引起重視而延誤治療，那么請謝歡歡講一下該病的主要護理診斷現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三謝歡歡體液不足與脫水有關(guān)電解質(zhì)紊亂低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）與酮癥酸中毒有關(guān)急性意識障礙（昏睡）與DKA有關(guān)舒適的改變惡嘔吐與DKA有關(guān)知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與進食減少與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)；現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三自理缺陷與急性意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥有窒息的危險與惡心嘔吐有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降等因素有關(guān)有并發(fā)低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關(guān)血栓栓塞；腦水腫；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：少見現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三謝歡歡把該病員的相關(guān)護理診斷作了全面的講解，那么下面請責任護士史孝巖老師談?wù)勗摬T的護理措施體位去枕平臥位，取頭偏向一側(cè)。嘔吐后及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢?，F(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈三通道補液糾酸控制血糖治療。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化。協(xié)助醫(yī)生完善相關(guān)輔助檢查，如電解質(zhì)、血氣、肝腎功能、血常規(guī)等。低血鉀病人應(yīng)做心電圖監(jiān)測。為病情的觀察判斷和觀察治療效果提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三遵醫(yī)囑用藥，嚴格掌握輸液速度，尤其是第一個24小時應(yīng)充分補充血容量，但老年人、心肺功能不全者應(yīng)注意輸液不易過多過快，以免發(fā)生肺水腫。密切監(jiān)測血糖，避免血糖下降過快過低而發(fā)生腦水腫，以每小時下降為宜。癥狀不典型及老年人應(yīng)適當增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時觀察病情變化?，F(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三加強口腔、皮膚及生活護理保持皮膚清潔干燥,q2h翻身，穿寬松棉質(zhì)的衣服和衣褲，預防圧瘡的發(fā)生。注意保暖，避免燙傷。意識清楚后，可給流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機體需要，加強營養(yǎng)，增強皮膚彈性。準確記錄24小時出入量。現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三做好心理護理做好病人及家屬與醫(yī)生之間的溝通?；顒幼o理：病情好轉(zhuǎn)時，指導室內(nèi)活動。胰島素護理（詳見后）現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三由于我們積極有效的搶救和護理，該病員病情恢復很快，第二天停病危、吸氧、心電監(jiān)護，靜脈輸入胰島素改為皮下注射注射胰島素，靜脈輸入常規(guī)藥物，血糖監(jiān)測已改為每日7次，針對該病人的實際情況以及我們?？频奶攸c，那么下面我談?wù)勓潜O(jiān)測的重要性現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三輸注胰島素病員至少需Q2h監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素輸注速度，血糖下降情況每小時不能超過，最好是2-4mmol/L，而DKA病員當血糖降低到13.9mmol/L時，那么生理鹽水就改為輸注比例糖水現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三每個血糖值反應(yīng)的意義不一樣，比如黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致。蘇木杰效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8時）測定血糖有助于鑒別高血糖的原因。它們兩個是截然相反的，黎明現(xiàn)象要求睡前注射胰島素加量，蘇木杰效應(yīng)要求我們睡前或晚餐前胰島素用量減量現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三當時血糖監(jiān)測是反應(yīng)上次胰島素的用量、病員進食的情況等，醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測值調(diào)整上次胰島素的注射劑量現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三血糖監(jiān)測對該病員非常重要，胰島素的使用已是不可缺少的。請問張金香為什么現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三張金香因為酮癥酸中毒常為一型糖尿病的急性并發(fā)癥，而一型糖尿病是由于胰島素分泌絕對不足引起的，必須以外源性胰島素來代替現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三張金香已講了胰島素的使用在該病員的治療中非常重要，首先急性期靜脈滴注胰島素，強調(diào)一點，靜脈滴注只能是普通胰島素，而恢復期須皮下注射胰島素，那么下面請張金香再次為我們講下胰島素的相關(guān)知識現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三張金香來源胰島素于1921年由加拿大人班廷首先發(fā)現(xiàn)。1922年開始用于臨床，同時救治了一位瀕臨死亡患者使他存活到35歲。為了紀念班廷，把他的生日11月14日定為世界糖尿病日胰島素是由胰腺的胰島B細胞所產(chǎn)生，并且是第一個被測序的蛋白質(zhì)激素，也是首次通過重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的蛋白質(zhì)胰島素由51個氨基酸殘基組成，分子量為6000由A、B兩條鏈通過兩條二硫鍵連接而成現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三種類按作用時間優(yōu)泌樂和優(yōu)泌樂25、諾和銳和諾和銳30(超短效)R=常規(guī)（短效）N=NPH（中效）L=Lente(長效）U=Ultralente來得時預混70/30=70%中效和30%短效預混50/50=50%中效和50%短效預混優(yōu)泌樂25=25超短效+25N諾和銳30=30超短效+70N現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三按濃度U-40：40單位/毫升U-100：100單位/毫升，常專用于胰島素筆。國內(nèi)胰島素均為40單位/毫升，國外胰島素則兩種都有?；颊咴谟米⑸淦鞒槿∫葝u素之前必需搞清楚自己使用的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴重現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三按生產(chǎn)廠家美國禮來公司：優(yōu)泌林（R、N、70/30）系列；優(yōu)泌樂系列（優(yōu)泌樂和優(yōu)泌樂25）；優(yōu)伴2筆；優(yōu)伴經(jīng)典筆丹麥諾和諾德公司：諾和靈系列（R、N、和50R）；諾和銳系列（諾和銳和諾和銳30）；諾和筆吉林通化東寶：甘舒霖系列，東寶自動筆，東寶電子筆塞諾菲：來得時（甘精胰島素）中國萬邦公司：動物胰島素30R現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三保存冷藏2-8度25度以下室溫（28天）避免過冷或過熱現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三裝載系統(tǒng)1ml空針胰島素專用注射空針（40單位，100單位）胰島素泵現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三注射方式：正確的胰島素注射方法應(yīng)是:

皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響?，F(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三注射部位人體最適合胰島素注射的部位是腹部，其次是大腿外側(cè)，手臂外側(cè)4分之1處和臀部。主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經(jīng)分布，注射時不舒適的感覺相對較少。在腹部進行注射時應(yīng)注意要在以肚臍為中心3－5公分外的兩側(cè)的一個手掌的距離內(nèi)注射，越往身體兩側(cè)皮下層越薄，越容易扎到肌肉層。同樣，在大腿上注射時也只能由前面或外側(cè)面進行大腿注射，因為大腿內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布，不適宜進行注射現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三胰島素注射部位的輪換現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三應(yīng)注意注射部位的輪流更換，每次注射間隔距離應(yīng)在1-2CM，而且不能在傷口、皮膚硬結(jié)、有感染的地方注射現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三胰島素作用時間比較種類起效時間最佳時間持續(xù)時間超短效5-1520-40分鐘3.5-4小時短效R30分鐘1-3小時6-8小時中效N1小時4-12小時18-24小時30R30分鐘2-12小時18-24小時長效3-4小時10-18小時24-36小時現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)(HGR)過敏反應(yīng)，全身性皮膚反應(yīng)偶見注射部位皮下脂肪萎縮或纖維組織增生胰島素浮腫胰島素性屈光不正胰島素抵抗（少見）現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三低血糖反應(yīng)—包括兩大類交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)包括軟弱無力、出汗、心悸、面色蒼白、視物模糊、四肢顫抖、饑餓感、惡心嘔吐、煩躁等中樞神經(jīng)功能障礙包括意識朦朧、定向力和識別力逐漸喪失、頭痛、言語障礙、恐懼、慌亂、幻覺、狂躁、易怒、精神病樣發(fā)作、癡呆、癲癇發(fā)作，甚至昏迷休克或死亡現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三低血糖診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時按低血糖處理意識清楚口服15-20g糖類食品（以葡萄糖為佳）每15分鐘后監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/l再給予15g葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/l以上距下次就餐時間在一小時以上，繼續(xù)給予含淀粉和蛋白質(zhì)食物?，F(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三意識障礙給予50%的葡萄糖20ml靜推，或胰高血糖素0.5~1mg肌肉注射。15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.0mmol/l繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射，血糖未恢復注射5%或10%的葡萄糖加用糖皮質(zhì)激素注意長效胰島素所致的低血糖不易糾正，應(yīng)長時間輸注葡萄糖，意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48小時?，F(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三低血糖恢復了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生。對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡，兒童及老年患者家屬要進行相關(guān)培訓?，F(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三血糖未恢復了解發(fā)生低血糖的原因、調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測靜脈注射5%或10%的葡萄糖注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生素所致低血糖不易糾正，應(yīng)長時間對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡，兒童及老年患者輸注葡萄糖，意識恢復后至少家屬要進行相關(guān)培訓，監(jiān)測血糖24-48小時現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三糖尿病的治療是一個綜合治療，靠醫(yī)生和護士是遠遠不夠的，疾病的治療需要“五駕馬車”護航藥物治療運動治療飲食指導血糖監(jiān)測糖尿病健康教育健康教育貫穿在所有治療中，所以必須做好病人的健康指導，使其積極參與到治療中來，尤其是出院回到家中。下面請劉冉冉談?wù)勗鯓幼龊迷摬∪说某鲈褐笇КF(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三劉冉冉繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)按醫(yī)囑繼續(xù)使用胰島素治療，密切監(jiān)測血糖，嚴防低血糖的發(fā)生預防感冒，注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三隨身攜帶糖尿病病人隨訪卡及糖果，以防止外出時發(fā)生意外保持良好情緒，指導家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動按醫(yī)囑每1-2周復診1次，不可自行停藥或減量如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期三糖尿病是終身疾病，治療也是綜合治療，病員病程長，每天幾次的血糖監(jiān)測及胰島素注射給病人帶來了很多大的痛苦與不便，部分病員及家屬承受不了各方面的壓力而放棄導致了病員并發(fā)癥的提前到來甚至死亡。所以我們作為醫(yī)護工作者應(yīng)該全面掌握疾病的相關(guān)知識，為病員的健康助一臂之力。護士作為糖尿病教育的主力軍，對糖尿病相關(guān)知識應(yīng)該有所了解，下面我們共同復習，也希望在座的各位姐妹參與進來。提問：現(xiàn)在是50頁\一共有55頁\編輯于星期三酮體的產(chǎn)生及組成血糖的正常值空腹血糖正常值餐后血糖餐