第十章病因和不良反應問題的循證實踐演示文稿

第十章病因和不良反應問題的循證實踐演示文稿現在是1頁\一共有41頁\編輯于星期四優(yōu)選第十章病因和不良反應問題的循證實踐現在是2頁\一共有41頁\編輯于星期四第一節(jié)病因和不良反應研究概述【病因基本概念】病因或致病因素(etiologicalfactor)是指外界客觀存在的生物、物理、化學和社會的等有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當其作用于人體后，在一定條件下，導致疾病發(fā)生。病因學(etiology)是研究致病因素作用于人體，在內外環(huán)境綜合影響下，導致人體發(fā)病及其發(fā)病機制的科學?！堆C醫(yī)學》3現在是3頁\一共有41頁\編輯于星期四【不良反應基本知識】任何一種干預措施，包括手術和藥物，都可能引起嚴重程度不等的不良反應，最常見的為藥物不良反應?！静涣挤磻獙嵸|】因果關系“因”是指臨床醫(yī)師在疾病預防、診斷和治療過程中采用的各種措施和方法，如診斷技術、手術和藥物等。

“果”指嚴重程度不等的不良反應。《循證醫(yī)學》4現在是4頁\一共有41頁\編輯于星期四第二節(jié)提出需要解決的臨床問題【臨床病案】患者，女性，78歲。以“跌倒1h”為主訴入院?；颊哂幸钟舭Y3年，長期服用舍曲林50mg/d，入院當晚在夜間起床去衛(wèi)生間過程中跌倒?！驹\斷與治療】入院后經X線檢查，發(fā)現“左側股骨頸嵌插性骨折”，在骨科進行內固定手術?！炯覍僭儐枴炕颊咭归g跌倒發(fā)生骨折是否和長期服用舍曲林有關？《循證醫(yī)學》5現在是5頁\一共有41頁\編輯于星期四【臨床問題重新構建與轉化】【PICO原則】P：患者：老年抑郁癥患者I：在病因問題中，常常表示暴露因素(exposure)，此處為：SSRI(如舍曲林)。C：安慰劑或未使用SSRI。O：骨折或股骨頸骨折。《循證醫(yī)學》6現在是6頁\一共有41頁\編輯于星期四【檢索策略設計】P-seniledepressionI/E-SSRI、selectiveserotoninreuptakeinhaibitors、antidepressantdrugO-fracture【檢索數據庫】PubMed、embase等第三節(jié)檢索相關研究證據《循證醫(yī)學》7現在是7頁\一共有41頁\編輯于星期四8現在是8頁\一共有41頁\編輯于星期四9現在是9頁\一共有41頁\編輯于星期四10現在是10頁\一共有41頁\編輯于星期四11現在是11頁\一共有41頁\編輯于星期四12現在是12頁\一共有41頁\編輯于星期四第四節(jié)病因和不良反應研究證據的評價和應用《循證醫(yī)學》13現在是13頁\一共有41頁\編輯于星期四病因和不良反映研究證據真實性的評價原則1.研究的兩組間除暴露因素/干預措施不同，其他重要特征的組間是否可比？2.暴露與非暴露組對于暴露因素/干預措施的確定和臨床結局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？4.研究結果是否符合病因的條件？（1）因果時相關系是否明確？（2）是否存在劑量與效應關系？（3）暴露因素/干預措施的消長是否與不良反應的消長一致？（4）不同研究結果是否一致？（5）暴露因素/干預措施與不良反應的關系是否符合生物學規(guī)律？不良反應研究證據重要性的評價原則1.暴露因素/干預措施與不良反應之間的關聯強度如何？3.多發(fā)生1例不良反應所需要治療的患者數（NNH）3.暴露因素/干預措施與不良反應之間關聯強度的精確度如何？不良反應研究證據適用性的評價原則1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導致研究結果不能應用？2.你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？3.是否應該停止或繼續(xù)暴露因素（即可疑的診治干預措施）？4/9/202314現在是14頁\一共有41頁\編輯于星期四一、病因和不良反映研究證據真實性的評價原則病因和不良反映研究證據真實性的評價原則1.研究的兩組間除暴露因素/干預措施不同，其他重要特征的組間是否可比？2.暴露與非暴露組對于暴露因素/干預措施的確定和臨床結局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？4.研究結果是否符合病因的條件？（1）因果時相關系是否明確？（2）是否存在劑量與效應關系？（3）暴露因素/干預措施的消長是否與不良反應的消長一致？（4）不同研究結果是否一致？（5）暴露因素/干預措施與不良反應關系是否符合生物學規(guī)律？《循證醫(yī)學》15現在是15頁\一共有41頁\編輯于星期四

(一)研究的兩組間除暴露因素／干預措施不同，其他重要特征在組間是否可比?【研究題目：住院對死亡率的影響】【研究對象】比較同一社區(qū)住院患者與年齡、性別相似的非住院患者的死亡率【研究結論】支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相關（可靠嗎？)【研究缺陷】因患病才被送到醫(yī)院，而患病增大死亡風險。兩組間病情的不平衡，導致暴露因素(住院)與結果(死亡)問的虛假聯系。評價某一研究結果的真實性應首先考慮暴露組與非暴露組之問基線是否可比《循證醫(yī)學》16現在是16頁\一共有41頁\編輯于星期四(二)對暴露因素/干預措施的確定和臨床結局的測量方法是否一致(是否客觀或采用盲法)?1、病例對照研究：病例組和對照組間對暴露因素(即可疑的診治干預措施)的測量方法是否相同；2、隨機對照試驗或隊列研究：暴露組與非暴露組間臨床結局指標的測量方法是否一致?！久しㄑ芯俊壳罢靶匝芯恐薪Y局測量者不知道暴露情況，或者回顧性病例對照研究中暴露情況調查者不知道研究對象結局和研究假設時，則研究結果可信度更高。17現在是17頁\一共有41頁\編輯于星期四【本文實例】文獻來源：關于暴露組和非暴露組是否服用SSRI類藥物和是否骨折的信息來自英國的數據庫。藥物渠道：SSRI類藥物在英國只能憑醫(yī)師處方購買，數據庫可以記錄該項信息。【可靠性判斷】關于該暴露因素的測定相對可靠(不排除部分病人可能開藥而沒有服用，這可能影響分析)。文章中沒有提及患者或登記信息者是否知道研究假設?！堆C醫(yī)學》18現在是18頁\一共有41頁\編輯于星期四(三)隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入的研究對象?隨訪時間太短易得到假陰性結果，從而影響研究結果的真實性。隨訪時間的確定與暴露因素(即可疑的診治干預措施)導致不良反應發(fā)生的自然病程相關。19現在是19頁\一共有41頁\編輯于星期四【吸煙是否增加患肺癌的風險】【研究結果】僅隨訪幾周或幾月，結果發(fā)現吸煙和肺癌之問沒有關系。不能確定是吸煙不會引起肺癌，還是觀察時問太短，吸煙的致病作用尚未表現出來?！倦S訪時間確定】觀察期的長短應根據疾病/不良反應發(fā)生的自然史確定。【理想研究狀態(tài)】所有研究對象都完成隨訪，無失訪?！堆C醫(yī)學》20現在是20頁\一共有41頁\編輯于星期四【失訪影響】隨訪中，失訪病例不應超過10％超過20％，結果很可能失去真實性【本文實例】為回顧性病例對照研究，不存在失訪問題。研究者回顧性分析暴露因素時，隨訪時間至少1年。該研究平均隨訪時間為5年，專業(yè)知識分析，是合理的?！堆C醫(yī)學》21現在是21頁\一共有41頁\編輯于星期四(四)研究結果是否符合病因的條件?（1）因果時相關系是否明確？（2）是否存在劑量與效應關系？（3）暴露因素/干預措施的消長是否與不良反應的消長一致？（4）不同研究結果是否一致？（5）暴露因素/干預措施與不良反應的關系是否符合生物學規(guī)律？《循證醫(yī)學》22現在是22頁\一共有41頁\編輯于星期四【總結】評價不良反應研究證據真實性的指標中，前3條最重要。若文獻不能滿足前3條，說明結果的真實性較差，不能作為指導臨床醫(yī)療實踐的證據，應繼續(xù)尋找其他文獻?！堆C醫(yī)學》23現在是23頁\一共有41頁\編輯于星期四二、病因和不良反應研究證據的重要性評價

不良反應研究證據重要性的評價原則1.暴露因素/干預措施與不良反應之間的關聯強度如何？3.多發(fā)生1例不良反應所需要治療的患者數（NNH）3.暴露因素/干預措施與不良反應之間關聯強度的精確度如何？24現在是24頁\一共有41頁\編輯于星期四(一)關聯強度如何?不同研究設計估計暴露和結局間聯系強度的方法不同在隨機對照試驗和前瞻性隊列研究中，關聯強度是用暴露組相對于非暴露組發(fā)生不良反應的危險性來確定的，即相對危險度(relativerisk，RR)。計算方法是：[a/(a+b)]/[c/(c+d)]?！堆C醫(yī)學》25現在是25頁\一共有41頁\編輯于星期四【“服用苯二氮革類藥物是否會引起骨折”】1）1000名患者接受治療，其中20人出現某種不良反應：a=20，a/(a+b)=2%；2）1000名未接受這種治療的患者中2人出現該不良反應：c=2，f/(c+d)=0.2%。相對危險度(RR)：2％/0.2％=10?！窘Y論】接受治療者發(fā)生不良反應的危險性是未接受治療者的10倍。26現在是26頁\一共有41頁\編輯于星期四【病例對照研究】調查者是從患病或不患病出發(fā)來選擇病人(而不是暴露與否)，不能計算“發(fā)病率”，只能用比值比(oddsratio，OR)間接估計關聯強度(表8—5)。計算方法是：ad/bc《循證醫(yī)學》27現在是27頁\一共有41頁\編輯于星期四【實例】1）100名骨折患者中有90名服用苯二氮革，則a=90，c=10；2）100名無骨折的對照中45名服用苯二氮革，則b=45，d=55。OR=ad/bc=(90×55)/(45×10)=11]?！窘Y論】骨折患者服用苯二氮革的概率是無骨折者的11倍。《循證醫(yī)學》28現在是28頁\一共有41頁\編輯于星期四【因果關系強弱判斷】RR/OR在1.2～1.5之問，提示因果聯系為弱聯系；在1．6～2．9之間，提示因果聯系為中等程度的聯系；達3．0以上，提示因果聯系為強聯系。《循證醫(yī)學》29現在是29頁\一共有41頁\編輯于星期四【本章實例】文章中使用HR（風險比），意義同RR服用SSRI與骨折發(fā)生相關(HR=1.61；95％CI=1.51～1.72)調整混雜因素后相關性仍然存在(HR=1.58；95％CI=1.48～1.68)《循證醫(yī)學》30現在是30頁\一共有41頁\編輯于星期四(二)多出現1例不利結果需要觀察的人數(NNH)關聯強度指標：RR或OR（不易于理解）；因此需要把關聯強度指標轉換為病人和醫(yī)師更易理解和使用的度量指標NNH：患者接受某種干預措施，與對照組相比多發(fā)生1例不良反應需要治療的患者數（不良反應研究）。31現在是31頁\一共有41頁\編輯于星期四隨機對照試驗和隊列研究中直接計算NNH，為暴露組與非暴露組不反應發(fā)生率之差的倒數。【前瞻性研究】1000名患者接受治療，20人出現不良反應,a=20，a/(a+b)=2％；1000名未接受治療患者中2人出現不良反應：c=2，c/(c+d)=0.2％；NNH=1/(2％～0.2％)=55.6≈56。【結論】即多治療56位患者，就會多出現1例不良反應?！堆C醫(yī)學》32現在是32頁\一共有41頁\編輯于星期四NNH計算復雜當OR<1時，NNH計算公式為：l-[PEER(1-OR)]/PEER(1-PEER)(1-OR)；當OR>1時，NNH計算公式為：1+[PEER(OR-1)]/PEER(1-PEER)(OR-1)。PEER(patientexpectedeventrate，PEER)是患者預期事件發(fā)生率，即未暴露于可疑危險因素時，研究對象不良反應發(fā)生率?！静±龑φ昭芯俊俊堆C醫(yī)學》33現在是33頁\一共有41頁\編輯于星期四【判讀】RR或OR不能說明不良反應出現的頻率，只說明暴露組與非暴露組相比更多或更少出現不良反應的結果，故NNH給臨床醫(yī)師和病人的印象更為直觀。當RR相同時，如果不良反應發(fā)生率不同，得出NNH也不相同。對因果關系強度評估，需要綜合考慮兩種或多種指標?！堆C醫(yī)學》34現在是34頁\一共有41頁\編輯于星期四文章中，舍曲林與骨折發(fā)生的絕對危險增加（ARI）值為2.8%，其NNH（1/ARI）為36例即治療36例患者，就會多1例骨折的發(fā)生【本章實例】《循證醫(yī)學》35現在是35頁\一共有41頁\編輯于星期四(三)暴露因素/干預措施與不良反應之間因果關聯強度的精確度如何?置信區(qū)間：評價相關強度的精確度，計算方法：RR或OR95％置信區(qū)間(95％confidenceinterval，CI)【解讀】95％CI范圍越窄、下限和上限值不包括1.0，則其精確度高，有統(tǒng)計學意義。36現在是36頁\一共有41頁\編輯于星期四文章中，服用SSRI與骨折發(fā)生相關(HR=1.61；95％CI=1.51～1.72)調整混雜因素后相關性仍然存在(HR=1.58；95％CI=1.48～1.68)CI較窄，結果的精確度較好【本章實例】《循證醫(yī)學》37現在是37頁\一共有41頁\編輯于星期四三、不良反應研究證據的適用性評價不良反應研究證據適用性的評價原則1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導致研究結果不能應用？2.你的患者可能接觸到的