慢性腎臟病患者管理及一體化治療

慢性腎臟病患者管理及一體化治療第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五近期，由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王海燕教授牽頭的“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果于最近在著名醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》上刊出。研究結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億人。慢性腎臟病（CKD）

CKD是世界性公共健康問題第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五全球透析人群及透析費用的增長趨勢

第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五我國現(xiàn)有尿毒癥病人總數(shù)超過200萬CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害≧3個月血/尿成分異常影像學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常

腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

≧3個月。腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害超過3個月NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五CKD的分期分期

描述

GFR(ml/min/1.73m2)

1

腎臟損傷，GFR正?；蛟黾?/p>

≥90

2

腎臟損傷，GFR輕度下降

60-89

3

GFR中度下降

30-59

4

GFR嚴重下降

15-29

5

ESRD(終末期腎病)

﹤15（或透析）第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

腎臟有強大的儲備功能，早期損害不易出現(xiàn)臨床癥狀，但當臨床出現(xiàn)腎臟損害及合并癥時，腎臟損害往往難以逆轉(zhuǎn)。因此當今對CKD治療的認識也重點由疾病的診斷及腎病的特殊治療階段向重視疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時的干預(yù)疾病的進展、有效地預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五CKD的一體化治療（integratedtherapy）指對CKD有一個合理、有效的整體計劃，包括病人教育、疾病的早期診斷、積極有效地治療原發(fā)病、預(yù)防并發(fā)癥，保護殘余腎功能，延緩病情發(fā)展，適時開始腎臟替代治療（RRT）。

目的：使CKD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動能力。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五一、改變生活方式、預(yù)防CKD的發(fā)生堅持低鹽，清淡飲食平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負擔

適當多飲水，不憋尿

堅持體育鍛煉，控制體重

避免感冒，咽喉、扁桃體有炎癥時積極治療，防止鏈球菌感染誘發(fā)腎臟疾病

戒煙，避免酗酒

避免濫用藥物第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二、及時并早期診斷CKD普及腎病知識，提高臨床醫(yī)生對腎病及可能引起腎臟損害疾病的認識，一旦診斷CKD，應(yīng)轉(zhuǎn)診到腎病?？七M行治療。北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科左力教授曾對腎內(nèi)科醫(yī)生進行問卷調(diào)查，

68.9%的醫(yī)生認為患者在RRT前看過腎科醫(yī)師的不足50%，首次看病時，24.8%已經(jīng)達到CKD5期，腎功能正常者僅33%。由此可見，在我國腎臟病被延誤診斷及治療的現(xiàn)象非常普遍。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五CKD高危人群慢性腎臟病高危人群主要包括高血壓病人、糖尿病患者、65歲以上老年人、長期服用腎毒性藥物者以及有慢性腎臟病家族史者。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時透析?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病的相關(guān)檢查蛋白尿的評價（指南5）血尿的評價（指南6）其他表明腎損傷的指標（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五成人蛋白尿的篩查可用任何時間的尿，但隨機清晨尿最好使用白蛋白特異性試紙條如果陽性應(yīng)當在3月內(nèi)進行尿蛋白定量如果間隔3月兩次尿蛋白陽性，可診斷慢性腎臟病強調(diào)對CKD高危人群定期進行尿微量白蛋白/肌酐監(jiān)測第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五成人慢性腎臟病的隨診使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量24小時尿蛋白定量第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五血尿的鑒別診斷尿試紙條BLD（＋）重復(fù)試紙條檢查結(jié)束（除外間斷血尿）尿沉渣檢查正常形態(tài)紅細胞變形紅細胞或紅細胞管型非腎小球源性血尿腎小球源性血尿+-NEnglJMed2003;348:2330-8.第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五影像學(xué)檢查影像學(xué)特點與之相關(guān)的腎臟病超聲檢查

一般表現(xiàn)可顯示腎鈣質(zhì)沉著或結(jié)石、腎積水或腫物

回聲增強可提示囊性腎病或“醫(yī)源性腎病”（medicalkidneydisease）

腎臟小、回聲強慢性腎臟病

腎臟增大腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合征的疾病

大小不一致/斑痕腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質(zhì)病

多普勒檢查可用于診斷靜脈血栓，在動脈硬化中的診斷作用稍差靜脈腎盂造影可提示兩側(cè)腎臟大小功能不一致、結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿腎CT可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石；使用造影劑的螺旋CT可顯示腎動脈的硬化MRI可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫等，使用gadolinium血管造影可以用于腎功能減退的病人核素掃描可以提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五為何評估腎功能主張用GFR作為分期標準？

在健康人及病人中，GFR水平被認為是所有評估腎功能的最好辦法。GFR的正常水平隨年齡、性別、體重大小不同而不同。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五血清肌酐不是理想的GFR指標對血清肌酐的影響機制/評論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會被GFR的升高所掩蓋營養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時，出現(xiàn)假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五三、保護殘存腎單位，延緩病情發(fā)展對于CKD或CRF患者進行疾病的治療、教育、指導(dǎo)，以延緩CRF的發(fā)展。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五急性加重危險因素血容量不足腎局部血供急劇減少（腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB）累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重嚴重高血壓腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴重感染高鈣血癥及嚴重肝功能不全等第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五積極處理可變危險因素

上述因素往往有不同程度的可逆性，只要發(fā)現(xiàn)及時，處理得當，常可使腎功能得到較好恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)到急性損害前的水平。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五漸進性發(fā)展的危險因素高血糖高血壓蛋白尿低白蛋白血癥吸煙營養(yǎng)不良高脂血癥尿毒癥毒素第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五多重危險因素干預(yù)降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d）RAS阻斷他汀類治療：LDL＜2.6mmol/LHb＜110g/L者用EPO，靶目標110-130g/L控制鈣、磷代謝紊亂CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滯劑控制糖尿病，使HbA1C＜0.77禁煙如果HCO3＜18mmol/L，治療酸中毒飲食：35Kcal/kg/d，0.8g蛋白尿/d第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五我們在臨床工作中如何根據(jù)病人實際情況做出個體化治療？

第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

可參照K/DIGO指南，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定一套臨床行動方案、對CKD病人治療、隨訪、復(fù)診方案，能進一步提升醫(yī)療質(zhì)量水平。將患者與醫(yī)生緊緊聯(lián)系在一起。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五四、完善腎替代治療前的準備工作患者及家屬教育一體化治療強調(diào)醫(yī)護及社會其它人員包括家屬對患者的關(guān)愛。適時地進行廣泛的宣教，使他們了解及掌握所患疾病的基本知識，知曉如何保護腎臟及延緩腎臟病變進展。突出體現(xiàn)在如何合理飲食、怎樣監(jiān)測血壓、以及科學(xué)地安排生活、起居及日常活動量等。此外，應(yīng)提前采取RRT的必要性教育，使患者從心理上、生理上對接受RRT做好準備。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五五、適時開展腎替代治療血液透析腹膜透析

腎移植第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PereiraB.ASN1998一體化ESRD治療：

透前第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五血液透析第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五腹透示意圖第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五腎移植示意圖第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)分期制定的臨床行動方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動方案1腎損害，GFR正?；蛏摺?0腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細致檢查才能測定腎的損害程度診斷和治療合并癥的治療延緩腎病的進展控制CVD危險因素2腎損害，GFR輕度下降60～89估計腎病進展的快慢3腎損害，GFR中度下降30～59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15～29腎功能丟失達到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等準備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎功能丟失達95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療腎臟替代治療第35頁，共36頁，2023