抗菌藥物的合理使用

抗菌藥物的合理使用第1頁(yè)/共94頁(yè)一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（一）應(yīng)用抗菌藥物要以病原學(xué)檢測(cè)為基礎(chǔ)明確病原微生物是臨床選用抗菌藥物的主要依據(jù)，因此，病原微生物檢測(cè)的重要性不言而喻第2頁(yè)/共94頁(yè)要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施：對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》第3頁(yè)/共94頁(yè)（二）明確抗菌藥物應(yīng)用基本原則

有指證用藥根據(jù)病原微生物，針對(duì)性用藥結(jié)合患者個(gè)體情況、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂科學(xué)給藥方案給藥方案包括：品種、劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥等第4頁(yè)/共94頁(yè)（1）治療性用藥基本原則第5頁(yè)/共94頁(yè)1.有指證用藥癥狀、體征及血、尿常規(guī)等支持細(xì)菌感染病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌感染確定是由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染第6頁(yè)/共94頁(yè)下列情況無(wú)使用指征：細(xì)菌感染診斷不能成立者病毒性感染者第7頁(yè)/共94頁(yè)2.針對(duì)性用藥查明病原留取標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)涂片染色經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋所有可能的病原體調(diào)整用藥經(jīng)驗(yàn)治療療效藥敏試驗(yàn)結(jié)果第8頁(yè)/共94頁(yè)3.制定科學(xué)給藥方案?jìng)€(gè)體情況感染病原菌抗菌藥物第9頁(yè)/共94頁(yè)選用藥物抗菌譜能覆蓋可能的病原菌對(duì)可能的病原菌作用強(qiáng)對(duì)患者適當(dāng)，副作用小，無(wú)使用禁忌第10頁(yè)/共94頁(yè)給藥劑量和途徑疾病嚴(yán)重程度藥物的體內(nèi)分布情況藥物排泄途徑患者肝腎功能第11頁(yè)/共94頁(yè)給藥次數(shù)為保證體內(nèi)能發(fā)揮最好的藥效,最少的不良反應(yīng),應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。一天一次給藥：濃度依賴(lài)性，Cmax/MIC達(dá)到8-10倍，氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)一天多次給藥：時(shí)間依賴(lài)性，半衰期短藥物、β內(nèi)酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)第12頁(yè)/共94頁(yè)療程因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h下列感染需較長(zhǎng)的療程敗血癥：體溫恢復(fù)正常后7-10d感染性心內(nèi)膜炎：一般4-6w溶血性鏈球菌咽喉炎和扁桃體炎:10d深部真菌?。?w～12w或更長(zhǎng)結(jié)核病：6～24個(gè)月第13頁(yè)/共94頁(yè)聯(lián)合使用指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷患者的嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上的病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病。第14頁(yè)/共94頁(yè)聯(lián)合用藥模式1酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑：

·β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

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磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合：

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如青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)某個(gè)品種/氨基糖苷類(lèi)某個(gè)品種3有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng)菌作用，減少耐藥性

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抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療

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二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染第15頁(yè)/共94頁(yè)4不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對(duì)混合感染中某種致病菌，如以下混合感染

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革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染

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需氧菌與厭氧菌混合感染

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細(xì)菌與真菌混合感染5細(xì)菌培養(yǎng)雖陽(yáng)性，但單藥治療效果不明顯，可能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥

6病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療，并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽(yáng)性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌第16頁(yè)/共94頁(yè)（2）預(yù)防性用藥基本原則第17頁(yè)/共94頁(yè)預(yù)防應(yīng)用抗生素應(yīng)注意的原則傷風(fēng)感冒若無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染指征，不應(yīng)預(yù)防使用抗生素除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對(duì)病人有嚴(yán)重影響甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取預(yù)防應(yīng)用抗生素的措施原則上廣譜強(qiáng)效抗生素及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用非污染的一般性非高危手術(shù)原則上不需預(yù)防應(yīng)用抗生素需實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的外科、婦科手術(shù)應(yīng)遵照圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素的方法進(jìn)行,不應(yīng)隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)選作預(yù)防應(yīng)用的抗生素應(yīng)符合有效安全的原則，一般只用一種藥物，不采用2種或2種以上抗菌藥作聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用不應(yīng)依賴(lài)抗生素預(yù)防應(yīng)用而忽略手術(shù)本身與術(shù)前術(shù)后的無(wú)菌操作及環(huán)境、手術(shù)器械與用品的嚴(yán)格消毒措施第18頁(yè)/共94頁(yè)內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染第19頁(yè)/共94頁(yè)患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀(guān)察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等第20頁(yè)/共94頁(yè)外科預(yù)防用藥用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防清潔―污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染第21頁(yè)/共94頁(yè)外科預(yù)防用藥指征有感染高危因素的手術(shù)，如清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)術(shù)后感染并不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果的手術(shù)。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)高齡或免疫缺陷者等高危人群第22頁(yè)/共94頁(yè)抗菌藥物選用原則要求廣譜、殺菌、安全、價(jià)格低，首選頭孢菌素類(lèi)預(yù)防切口感染，主要針對(duì)葡萄球菌感染，一般選用頭孢唑啉等一代頭孢預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針對(duì)相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用二代或三代頭孢或加甲硝唑?qū)Ζ?內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏時(shí)可選克林霉素或氨曲南或兩者聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)一般不作預(yù)防用藥，在基層醫(yī)院可以使用喹諾酮類(lèi)除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

廣譜強(qiáng)效抗菌藥物及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用第23頁(yè)/共94頁(yè)給藥方法給藥時(shí)間：術(shù)前0.5～2h或麻醉開(kāi)始時(shí)（結(jié)腸、直腸手術(shù)術(shù)前一天給藥）給藥地點(diǎn)：應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房給藥途徑：常用胃腸外途徑，即肌內(nèi)注射或靜脈給藥（結(jié)腸直腸手術(shù)可術(shù)前一天口服紅霉素、新霉素和甲硝唑等）給藥次數(shù)：通常單劑量足以預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)時(shí)間>3h，失血量>1500ml，可術(shù)中給予第二劑，必要時(shí)給第三劑總預(yù)防時(shí)間：一般不超過(guò)24h，個(gè)別可延長(zhǎng)至48h第24頁(yè)/共94頁(yè)（3）特殊病理、生理患者應(yīng)用的基本原則第25頁(yè)/共94頁(yè)腎功能減退患者基本原則盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第26頁(yè)/共94頁(yè)劑量調(diào)整方法主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。第27頁(yè)/共94頁(yè)腎毒性抗菌藥物確有指征使用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥也可按照腎功能減退程度(以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥和延長(zhǎng)給藥間歇，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。第28頁(yè)/共94頁(yè)維持劑量的估計(jì)法腎功能指標(biāo)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）﹥9050～9010～50﹤10給藥劑量正常劑量1/2～2/3正常量1/5～1/2正常量1/10-1/5正常量腎功能減退時(shí)抗菌藥物給藥劑量第29頁(yè)/共94頁(yè)肌酐清除率計(jì)算法成年男性肌酐清除率：

ml/min=（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）/〔72×

血清肌酐濃度（mg/dl）〕成年女性肌酐清除率：ml/min=公式1結(jié)果×0.85血清肌酐濃度換算：

mg/dl=μmol/L×113.1（肌酐的分子量）/10000標(biāo)準(zhǔn)體重的計(jì)算:

男性：（身高cm－80）×70%

女性：（身高cm－70）×60%第30頁(yè)/共94頁(yè)抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用第31頁(yè)/共94頁(yè)肝功能不全患者基本原則考慮肝功能不全患者使用此類(lèi)抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性肝功能不全對(duì)該類(lèi)藥物動(dòng)力學(xué)的影響盡量選用主要經(jīng)腎臟排泄且毒性低的品種第32頁(yè)/共94頁(yè)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。第33頁(yè)/共94頁(yè)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。多數(shù)β內(nèi)酰胺類(lèi)、多數(shù)喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、糖肽類(lèi)屬此類(lèi)。第34頁(yè)/共94頁(yè)抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類(lèi)氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬

磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用第35頁(yè)/共94頁(yè)妊娠期婦女需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況第36頁(yè)/共94頁(yè)A類(lèi)B類(lèi)C類(lèi)D類(lèi)X類(lèi)青霉素、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、克林霉素、紅霉素、阿奇霉素、美羅培南、特比萘芬、克霉唑、制霉菌素、兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)制劑、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇、磷霉素氯霉素、克拉霉素、亞胺培南-西司他丁、氟喹諾酮類(lèi)、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素、SMZ-TMP、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、利福噴丁氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)奎寧、乙硫異煙胺常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類(lèi)注：本分類(lèi)為美國(guó)FDA劃分的藥物對(duì)妊娠的影響（按其危險(xiǎn)性分為5類(lèi)）第37頁(yè)/共94頁(yè)妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全過(guò)程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全過(guò)程可予應(yīng)用TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平磺胺類(lèi)氯霉素四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、喹諾酮類(lèi)、磺胺藥+TMP、呋喃妥因、氨基糖苷類(lèi)、異煙肼、萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素氟胞嘧啶氟康唑青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)、磷霉素、林可霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除酯化物）妊娠期抗菌藥物選用參考第38頁(yè)/共94頁(yè)哺乳期婦女通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳第39頁(yè)/共94頁(yè)必須應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇安全、在乳汁中濃度低的藥物，如青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)注意調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低第40頁(yè)/共94頁(yè)老年患者第41頁(yè)/共94頁(yè)生理學(xué)改變潛在的藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)吸收胃pH值增加小腸表面積減少小腸血流降低胃排空和胃腸蠕動(dòng)下降pH值依賴(lài)的抗生素的吸收減少，對(duì)酸敏感的抗生素的吸收增加吸收減少吸收減少吸收減少或延遲分布脂肪組織的比率增加全身含水量減少血漿白蛋白水平降低血漿α1-酸糖蛋白水平增加脂溶性抗生素的半衰期延長(zhǎng)水溶性抗生素濃度增加酸性抗生素（如青霉素、頭孢曲松、磺胺類(lèi)、克林霉素）的濃度增加堿性抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）的游離濃度降低代謝第一相酶（細(xì)胞色素P-450）活性降低肝血流量降低通過(guò)第一相酶代謝的抗生素的半衰期延長(zhǎng)首過(guò)代謝降低清除腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低經(jīng)腎臟清除的抗生素的半衰期延長(zhǎng)老年人的生理特點(diǎn)第42頁(yè)/共94頁(yè)老年患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意：宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物；接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥；避免使用腎毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化第43頁(yè)/共94頁(yè)二、常用抗菌藥物臨床定位第44頁(yè)/共94頁(yè)青霉素類(lèi)第45頁(yè)/共94頁(yè)主要作用于陽(yáng)性菌青霉素主要用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染第46頁(yè)/共94頁(yè)耐青霉素酶青霉素苯唑西林對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有效，對(duì)不產(chǎn)酶菌株作用不如青霉素主要用于產(chǎn)酶但對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌所致的各種感染難以透過(guò)血腦屏障，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第47頁(yè)/共94頁(yè)氨基青霉素氨芐西林、阿莫西林抗菌譜廣。對(duì)不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對(duì)腸球菌的作用良好，對(duì)革蘭陰性桿菌具抗菌活性氨芐西林對(duì)流感嗜血桿菌作用強(qiáng)，阿莫西林對(duì)腸球菌和沙門(mén)菌作用強(qiáng)用于革蘭陰性桿菌、腸球菌所致各種感染在膽汁中濃度高，易透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)有效水平第48頁(yè)/共94頁(yè)抗假單胞菌青霉素阿洛西林、哌拉西林、美洛西林抗菌譜廣。對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用對(duì)脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨(dú)用于厭氧菌感染主要用于各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌所致的感染第49頁(yè)/共94頁(yè)頭孢菌素類(lèi)抗菌譜廣抗菌作用強(qiáng)耐青霉素酶過(guò)敏反應(yīng)少價(jià)格高第50頁(yè)/共94頁(yè)各類(lèi)頭孢抗菌作用比較抗革蘭陽(yáng)性菌抗革蘭陰性菌一代+++++二代+++++三代++++四代++++++第51頁(yè)/共94頁(yè)第一代頭孢菌素

敏感菌包括β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株）、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、沙門(mén)菌、志賀菌頭孢唑林：最常用，也常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染頭孢氨芐：口服用于治療敏感菌所致的輕癥感染頭孢硫脒：對(duì)腸球菌有較高活性新藥：五水頭孢唑林鈉、頭孢噻吩第52頁(yè)/共94頁(yè)第二代頭孢菌素抗菌譜比一代頭孢廣。對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)頭孢呋辛：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;腎毒性??；能透過(guò)血腦屏障，治療敏感菌所致的腦膜炎有效；常用于外科預(yù)防頭孢孟多酯鈉：腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障，主要以原型經(jīng)尿排出，少量經(jīng)膽汁排泄，膽汁中可達(dá)有效濃度頭孢替安：難以透過(guò)血腦屏障；主要以原型經(jīng)尿排出，其次是膽汁頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑主要用于敏感菌所致的輕癥感染

第53頁(yè)/共94頁(yè)第三代頭孢菌素對(duì)各種革蘭陰性桿菌包括腸桿菌科細(xì)菌和某些非發(fā)酵菌作用突出，毒性低，適用于革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)ESBL菌株無(wú)效頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用第54頁(yè)/共94頁(yè)頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)；對(duì)部分不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用，適用于院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染；腦膜有炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)有效濃度頭孢噻肟：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其它第三代頭孢；對(duì)綠膿桿菌的作用差；腦膜炎患者腦脊液中可達(dá)有效濃度第55頁(yè)/共94頁(yè)頭孢曲松透過(guò)血腦屏障的藥物濃度居頭孢菌素首位，尤其適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染消除半減期8h，每日只需給藥1－2次40～50%的藥物自膽汁排泄，也適用于肝膽系統(tǒng)細(xì)菌感染肝或腎功能不全者使用較為安全，藥物劑量調(diào)整不需很?chē)?yán)格第56頁(yè)/共94頁(yè)頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對(duì)其它革蘭陰性菌的作用不如其它第三代品種對(duì)β－內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定約70%的藥物自膽汁排泄，故適用于肝膽系統(tǒng)感染及腎功能不全者感染難以透入腦脊液易引起腸道菌群紊亂，大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)易引起各種出血反應(yīng)，應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間。

可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料第57頁(yè)/共94頁(yè)頭孢地嗪：對(duì)多種陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌有效；具有免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用為最大特點(diǎn)，現(xiàn)有的臨床資料尚未充分證實(shí)該品種對(duì)免疫缺陷者感染的療效優(yōu)于其它第三代品種頭孢甲肟：對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)抗菌作用第58頁(yè)/共94頁(yè)頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼，頭孢妥侖匹酯

等第三代口服頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用強(qiáng)，葡萄球菌屬、腸球菌屬、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬等均對(duì)其耐藥大多口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，一日只需服藥1-2次常用于耐藥革蘭陰性菌所致感染及三代頭孢靜脈用藥的維持治療不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染第59頁(yè)/共94頁(yè)第四代頭孢菌素

頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利、頭孢匹胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似；對(duì)革蘭陰性菌的作用優(yōu)于第三代頭孢；對(duì)銅綠桿菌具有相當(dāng)活性對(duì)廣譜β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定主要用于院內(nèi)感染及各種嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染第60頁(yè)/共94頁(yè)頭霉素類(lèi)頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾廣譜。對(duì)各種厭氧菌均有良好的抗菌活性，這點(diǎn)不同于頭孢菌素;對(duì)陰性菌作用強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，包括部分ESBLs很穩(wěn)定，穩(wěn)定性?xún)?yōu)于大部分頭孢菌素特別適用于陰性菌和厭氧菌混合感染也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥第61頁(yè)/共94頁(yè)氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢具有與三代頭孢類(lèi)似的抗菌譜，對(duì)綠膿桿菌有一定作用。對(duì)陽(yáng)性菌作用弱對(duì)各種厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌作用對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定血藥濃度高而持久，可透入腦脊液影響凝血功能可導(dǎo)致出血第62頁(yè)/共94頁(yè)單酰胺環(huán)類(lèi)

氨曲南窄譜。對(duì)陰性菌有強(qiáng)大抗菌作用，尤其是腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單孢菌。其他假單胞屬和不動(dòng)桿菌屬對(duì)本品的敏感性差。

對(duì)陽(yáng)性菌和厭氧菌耐藥，合并革蘭陽(yáng)性菌或厭氧菌感染時(shí)，需與克林霉素等抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者可慎用該品。能通過(guò)血腦屏障第63頁(yè)/共94頁(yè)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林-克拉維酸/舒巴坦、美洛西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦/三唑巴坦、哌拉西林-三唑巴坦/舒巴坦三唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，克拉維酸難以透過(guò)血腦屏障對(duì)包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌和產(chǎn)酶葡萄球菌有良好作用對(duì)包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬在內(nèi)的革蘭陰性桿菌、部分非發(fā)酵菌有良好作用適用于陰性桿菌、產(chǎn)酶菌、耐藥菌、產(chǎn)ESBL菌株所致感染、需氧菌與厭氧菌或陽(yáng)性菌與陰性菌的混合感染及小兒、老人、妊娠期、哺乳期婦女的陰性菌為主的嚴(yán)重感染與耐藥菌感染第64頁(yè)/共94頁(yè)碳青霉烯類(lèi)對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差

適用于多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥第65頁(yè)/共94頁(yè)亞胺培南/西司他丁單獨(dú)使用受腎肽酶的影響而分解只能靜滴給藥可引起中樞毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為肌顫、肢體抽動(dòng)，甚至有癲癇樣發(fā)作，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)或癲癇病史者更易發(fā)生。不適用于腦膜炎的治療第66頁(yè)/共94頁(yè)美羅培南對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用稍次于亞胺培南，對(duì)各種革蘭陰性菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌的作用均稍?xún)?yōu)，對(duì)厭氧菌的作用相仿對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用中樞毒性較低不僅可靜滴，還可肌注給藥第67頁(yè)/共94頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜較窄，對(duì)陽(yáng)性菌作用強(qiáng)，對(duì)陰性球菌和部分厭氧菌有一定作用對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體具有良好作用可經(jīng)消化道吸收，組織分布廣，但不能通過(guò)血腦屏障不宜與林可霉素類(lèi)合用第68頁(yè)/共94頁(yè)紅霉素作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物；軍團(tuán)菌??；衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染；口腔厭氧菌感染；百日咳口服消化道反應(yīng)大，靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎主要經(jīng)膽汁排泄酯化物如琥乙紅霉素有肝毒性第69頁(yè)/共94頁(yè)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌活性增強(qiáng)口服生物利用度提高給藥劑量減小不良反應(yīng)較少臨床適應(yīng)證擴(kuò)大第70頁(yè)/共94頁(yè)阿奇霉素對(duì)陰性菌作用增強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用最強(qiáng)軍團(tuán)菌?。涣鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；皮膚軟組織感染半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥注射制劑不推薦在16歲以下患者使用；口服制劑可用于6個(gè)月以上兒科患者，總劑量不超過(guò)1500mg第71頁(yè)/共94頁(yè)克拉霉素對(duì)陽(yáng)性菌活性最強(qiáng)，對(duì)軍團(tuán)菌、沙眼衣原體、溶脲脲原體的活性也是最強(qiáng)的適用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染與卡馬西平合用可提高后者的血藥濃度第72頁(yè)/共94頁(yè)羅紅霉素口服吸收好臨床應(yīng)用指證與紅霉素相仿第73頁(yè)/共94頁(yè)第74頁(yè)/共94頁(yè)糖肽類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）與表葡菌（MRSE）及腸球菌屬具強(qiáng)大抗菌活性，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)耐萬(wàn)古霉素的MRSA和MRSE本品有確切的耳、腎毒性，腎功能不全者、老年人、新生兒不輕易選用臨床上主要用于嚴(yán)重的葡萄球菌與腸球菌感染，包括MRSA與MRSE的嚴(yán)重感染?？诜芍委熎D難梭菌所致的偽膜性腸炎第75頁(yè)/共94頁(yè)替考拉寧分子結(jié)構(gòu)、抗菌特點(diǎn)與萬(wàn)古霉素相似。消除半減期長(zhǎng)達(dá)47h,一日只需給藥一次難以透入腦脊液細(xì)菌對(duì)其易產(chǎn)生耐藥性耳、腎毒性少見(jiàn)臨床可用于嚴(yán)重的革蘭陽(yáng)性菌感染，特別適用于難以接受萬(wàn)古霉素的患者的耐藥菌株如MRSA、腸球菌感染及青霉素過(guò)敏者陽(yáng)性菌感染與艱難梭菌性偽膜性腸炎。第76頁(yè)/共94頁(yè)氨基糖苷類(lèi)大多數(shù)對(duì)包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬在內(nèi)的各種陰性桿菌和包括金葡菌在內(nèi)的陽(yáng)性菌具有良好的抗菌活性，對(duì)陰性桿菌的作用更為突出。部分品種具有抗結(jié)核桿菌作用。對(duì)厭氧菌無(wú)效一般聯(lián)合用于敏感菌所致中、重度感染。不宜作為一線(xiàn)用藥用于門(mén)診輕癥感染有耳、腎毒性，治療中應(yīng)注意觀(guān)察，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。避免與萬(wàn)古霉素、一代頭孢、強(qiáng)效利尿劑合用，療程一般不超過(guò)2周第77頁(yè)/共94頁(yè)鏈霉素：主要用于結(jié)核病慶大霉素：主要聯(lián)合用于嚴(yán)重陰性菌感染阿米卡星、奈替米星、依替米星：為耐酶品種，用于產(chǎn)氨基糖苷類(lèi)鈍化酶菌株所致感染第78頁(yè)/共94頁(yè)喹諾酮類(lèi)吡哌酸（第一代）對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用