抗菌素應(yīng)用管理及分級培訓(xùn)講座

抗菌素應(yīng)用管理及分級培訓(xùn)講座第1頁/共40頁2抗菌藥物

的合理使用與管理第2頁/共40頁3內(nèi)容題要背景資料

形勢嚴峻

分級與管理

我國現(xiàn)狀

第3頁/共40頁4

第一部分背景資料

第4頁/共40頁52003-2009年統(tǒng)計信息中心調(diào)查細菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點和難點，β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥費用負擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染。

中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示我國住院患者的抗生素使用率高達80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％遠遠高于30％的國際水平

造成細菌耐藥性的快速上升及播散第5頁/共40頁6

美國PinnerRW報道盡管強有效的抗菌藥物使用于臨床，1980~1992年感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%第6頁/共40頁7我國銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物國際著名的IMS公司統(tǒng)計結(jié)果2002年7月－2003年6月上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢六城市醫(yī)院針劑抗生素銷售額為：37億元全國針劑抗生素銷售額每年117億美元第7頁/共40頁8

我國住院病人抗菌藥物的費用

占總費用的50％以上

（國外一般在15％－30％）至少50%的住院病人抗生素的使用不合理

選藥不對劑量不對療程不對給藥間隔不對第8頁/共40頁9抗生素濫用的嚴重后果

國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)

其中的40％死于抗生素濫用第9頁/共40頁10

第二部分形勢嚴峻

第10頁/共40頁11抗菌藥物占全部藥物份額

上海：超過總量的1/4，頭孢菌素50%

世界：抗菌藥物僅占2％

銷售額前10位藥物

上海：有4種抗菌藥物，排名1、2、4、5

世界：沒有抗菌藥物第11頁/共40頁12中國138克/人/年

美國人的10倍

中國人買抗菌藥物容易美國人買槍容易

第12頁/共40頁13抗菌藥物耐藥性的日趨嚴重主要原因是耐藥性在病原細菌中的播散：抗菌藥物的使用不當(dāng)，選擇出耐藥菌和破壞了正常菌群抗菌藥物的研制速度(周期約10年)遠低于耐藥細菌的發(fā)展速度(約2年)第13頁/共40頁14抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖耐藥基因的突變與轉(zhuǎn)移罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx第14頁/共40頁15

中國細菌耐藥性問題的嚴重程度

已經(jīng)位居世界前列!

建立細菌耐藥監(jiān)測體系建立抗菌藥物合理使用監(jiān)管制度，控制細菌耐藥發(fā)展發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗生素，減輕病人負擔(dān)刻不容緩!!!也許明天我們將這樣生活!第15頁/共40頁16

第三部分我國現(xiàn)狀

第16頁/共40頁17

1、綜合性醫(yī)院門診抗菌藥物使用率達37%以上；2、門診上呼吸道病毒感染抗菌藥物使用率達78%上；3、呼吸道感染占門診抗菌藥物使用總量的80%以上；4、β-內(nèi)酰胺類抗生素和氟喹諾酮使用最普遍，占75%，以口服為主。門診臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀（中國抗感染化療雜志2003；3（1）：61-62）第17頁/共40頁18住院病人抗菌藥物使用現(xiàn)狀住院病人抗生素使用情況調(diào)查醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)一級醫(yī)院90%二級醫(yī)院80%三級醫(yī)院70%1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查資料美國使用率20%WHO調(diào)查30%第18頁/共40頁19急診科抗生素的使用現(xiàn)狀依據(jù)急診疾病譜，應(yīng)該使用抗生素的僅占1/3左右，而事實上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素，在二級醫(yī)院急診科中＞80%第19頁/共40頁20

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥范圍過廣圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間過長圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物起點高第20頁/共40頁21急癥發(fā)熱性疾病譜感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%第21頁/共40頁22

第四部分分級與管理

第22頁/共40頁23抗菌藥物的分線原則

1．第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。

2．第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。

3．第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、四代頭孢、碳青霉烯類、兩性霉素B等，應(yīng)嚴格控制使用。第23頁/共40頁24抗菌藥物分級管理制度表1（抗生素）分類一級抗菌藥物二級抗菌藥物三級抗菌藥物

青霉素類青霉素、青霉素V鉀、苯唑西林、氯唑西林、氨芐青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林氨芐西林+舒巴坦阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦替卡西林+克拉維酸美羅培南頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南其他B-內(nèi)酰胺類酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦亞胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷類丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星酰胺類氯霉素第24頁/共40頁25抗菌藥物分級管理制度表2（抗生素）分類一級抗菌藥物二級抗菌藥物三級抗菌藥物糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素米諾環(huán)素

磺胺類磺胺甲惡唑、甲氧芐啶喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、兩性霉素B硝咪唑類甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奧硝唑第25頁/共40頁26抗菌藥物的分線管理及權(quán)限醫(yī)生的分級：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任（主任醫(yī)師）為便于控制使用，將抗菌藥物分為一、二、三線一、二、三線抗菌藥物的劃分與抗菌藥物的分級原則相對應(yīng)一、二、三線抗菌藥物的使用權(quán)限與醫(yī)生的級別相對應(yīng)第26頁/共40頁27抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理各級抗菌藥物的使用權(quán)限醫(yī)師主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上1天臨時性用量

一線藥物二線藥物三線藥物第27頁/共40頁28抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理三線藥物主治醫(yī)師一線藥物二線藥物副主任醫(yī)師以上1天臨時性用量第28頁/共40頁29第29頁/共40頁30抗菌藥物臨床使用規(guī)定門診病人需使用抗菌藥物治療的原則上只能使用一線抗菌藥物，使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥原則上不超過三天量，最多不超過7日(特殊除外)使用的方式以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注。應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、不良反應(yīng)少的抗菌藥物，并要根據(jù)用藥情況，及時調(diào)整所用抗菌藥。第30頁/共40頁31抗菌藥物臨床使用規(guī)定一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療；對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已確定病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療；使用三線藥物對病人治療時，要有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應(yīng)有科室主任或具高級職稱的醫(yī)師簽名記錄，或有全院疑難病例討論意見

第31頁/共40頁32預(yù)防應(yīng)用抗生素的原則傷風(fēng)感冒若無繼發(fā)細菌感染指征，不預(yù)防性使用抗生素一般慢性感染病人不采取預(yù)防應(yīng)用抗生素的措施原則上廣譜強效抗生素及剛上市不久的新品種不應(yīng)作為預(yù)防應(yīng)用非污染的一般性非高危手術(shù)原則上不需預(yù)防應(yīng)用抗生素不應(yīng)依賴抗生素預(yù)防應(yīng)用而忽視手術(shù)本身與術(shù)前術(shù)后的無菌操作及環(huán)境、手術(shù)器械與用品的嚴格消毒第32頁/共40頁33內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征

綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后

中性粒細胞減少

中性粒細胞<1×109/L

重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者

病毒感染并伴有下述一項者：

1、疑有繼發(fā)細菌感染

2、年齡<3歲或>60歲

3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%第33頁/共40頁34外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防第34頁/共40頁35第35頁/共40頁36臨床藥物合理使用評分試行標準(100分)一、醫(yī)囑用藥名稱是否使用藥物通用名稱：（20分）檢查臨床醫(yī)囑用藥，一種藥物名稱未使用藥物通用名稱扣5分，直至此分扣完。二、用藥的合理性：（50分）1、規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定。（10分）不符合要求，此分全扣。2、醫(yī)囑用藥與臨床診斷的相符性。（10分）查醫(yī)囑用藥與臨床診斷的相符性，藥物使用是否有適應(yīng)癥，不符合規(guī)定，此分全扣。第36頁/共40頁373、劑量、用法的正確性。（10分）查藥物劑量、用法是否正確，一處不符合規(guī)定，扣5分，直至此分扣完。4、選用劑型與給藥途徑的合理性。（5分）一處不符合規(guī)定，扣5分。5、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（5分）一處不符合規(guī)定，扣5分。6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（10分）一處不符合規(guī)定，扣10分。臨床藥物合理使用評分試行標準(100分)第37頁/共40頁38三、合理、規(guī)范使用抗菌藥物：（30分）

內(nèi)科系統(tǒng)：（30分）1、抗菌藥物的使用是否遵守分級管理的要求。（10分）檢查臨床醫(yī)囑用藥，一種抗菌藥物違反分級管理規(guī)定，扣5分，直至此分扣完。2、正確使用、更換、停用抗菌藥物。（10分）檢查臨床醫(yī)囑抗菌藥物使用情況，使用、更換、停用抗菌藥物應(yīng)有結(jié)合病情詳細分析并記錄，一處不符合規(guī)定扣5分，直至此分扣完。3、藥敏送檢情況。（10分）治療用抗菌藥物須做藥敏實驗，不符合規(guī)定，此分全扣。臨床藥物合理使用評分試行標準(100分)第38頁/共40頁39外科系