抗心律失常藥

抗心律失常藥第1頁/共59頁<病例分析>某患者，女，38歲，曾有甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療5年。近幾日因與丈夫吵架，夜不能眠，昨日起心慌．胸悶．不安。體檢見心率160次/分，心電圖顯示竇性心律不齊，心肌缺血。問題：該患者應(yīng)選用哪種抗心律失常藥物？作用機制什么？常用抗心律失常藥物還有哪些，請舉例說明？第2頁/共59頁教學(xué)目的及要求掌握抗心律失常藥物的分類及代表藥；常用的抗心律失常藥物：利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、維拉帕米、β受體阻斷藥、腺苷的藥理作用及應(yīng)用、主要不良反應(yīng)；快速型心律失常的藥物選用；31了解正常心肌電生理

。2熟悉各類抗心律失常藥的基本電生理作用；心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制?？岫〉淖饔谩C制、用途和不良反應(yīng)

；第3頁/共59頁心律失常：是心動節(jié)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。心律失常對循環(huán)的影響:

1．心率變化：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓2．房室收縮不協(xié)調(diào)、傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3．心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓室顫—功能上等于停博。第4頁/共59頁第5頁/共59頁第6頁/共59頁第7頁/共59頁心律失常分類竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物：阿托品異丙腎上腺素竇性心動過速室上性心動過速（房性早搏、心房撲動、心房顫動、室上性心動過速）

室性心動過速（室性早搏、心室撲動、心室顫動、室性心動過速）緩慢型(<60次/分）快速型(>100次/分）第8頁/共59頁第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)第9頁/共59頁第10頁/共59頁第11頁/共59頁快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌、普肯耶纖維慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)

工作細(xì)胞：心房肌、心室肌（興奮收縮）自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束支、浦肯野纖維（自律性、傳導(dǎo)性）心肌細(xì)胞第12頁/共59頁mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD心室肌細(xì)胞動作電位ERP第13頁/共59頁心室肌纖維(快反應(yīng)細(xì)胞，無自律性)普肯耶纖維(快反應(yīng)細(xì)胞，有自律性)01234第14頁/共59頁竇房結(jié)細(xì)胞(慢反應(yīng)細(xì)胞，有自律性)K+外流Ca2+內(nèi)流第15頁/共59頁4相自動去極速度

快反應(yīng)自律細(xì)胞，如心房傳導(dǎo)組織、房室束、普肯耶纖維，快速Na+內(nèi)流慢反應(yīng)自律細(xì)胞，如竇房結(jié)、房室結(jié)等，緩慢Ca2+內(nèi)流動作電位閾值最大復(fù)極電位K+外流增加，最大復(fù)極電位絕對值增加動作電位時程0相去極化速度快、振幅大，傳導(dǎo)速度快

快反應(yīng)自律細(xì)胞——Na+內(nèi)流慢反應(yīng)自律細(xì)胞——Ca2+內(nèi)流自律性傳導(dǎo)性第16頁/共59頁第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制第17頁/共59頁1.沖動傳導(dǎo)異常①單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯②折返：所有快速型心律失常最常見的發(fā)生機制第18頁/共59頁折返（reentry）一次沖動下傳后，又沿另一環(huán)形通路折回，再次興奮已興奮過的心肌。正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路某分支發(fā)生單向阻滯，鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一。第19頁/共59頁第20頁/共59頁(1)自律性升高：

自律細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)、普肯耶纖維）4相自動除極速率快、最大復(fù)極電位減小、閾電位下移導(dǎo)致沖動形成增多，引起快速型心律失常；2.沖動形成異常：第21頁/共59頁

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；

動作電位時程過度延長易誘發(fā)；由心肌疾病、藥物、低血鉀引起。CAB①早后除極(EAD)特點：(2)后除極：第22頁/共59頁1000ms60/min750ms80/min②遲后除極(DAD)特點：發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張早期）；細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；第23頁/共59頁第三節(jié)抗心律失常藥基本作用機制第24頁/共59頁抗心律失常藥物的作用機制針對沖動形成異常：減低自律性減少后除極針對沖動傳導(dǎo)異常：消除折返改變傳導(dǎo)性第25頁/共59頁一、降低自律性(促進(jìn)K外流)第26頁/共59頁二、減少后除極和觸發(fā)活動1、減少早后除極

縮短動作電位時程2、減少遲后除極

抑制Ca2+、Na+內(nèi)流第27頁/共59頁三、

消除折返

1.改變傳導(dǎo)性（如鈣通道阻滯藥，β腎上腺素受體拮抗藥）：加快傳導(dǎo)，消除單向阻滯減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯

2.延長ERP：

ERP/APD比值增大，沖動易落在ERP中，折返易被消除絕對延長如奎尼丁ERP/APD相對延長如利多卡因ERP/APD第28頁/共59頁抗心律失常藥物的作用機制

第29頁/共59頁第三節(jié)常用抗心律失常藥第30頁/共59頁抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥：

Ⅰa類適(中)度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因，苯妥英鈉

Ⅰc類重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小

普羅帕酮、氟卡尼

Ⅱ類β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾

Ⅲ類

延長動作電位時程藥：胺碘酮、索他洛爾

Ⅳ類鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓其他類腺苷第31頁/共59頁Ia類鈉通道阻滯藥（中度）奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5-10倍，故用于抗心律失常。第32頁/共59頁【藥理作用】

適度阻滯Na+通道，抑制K+外流及Ca2+內(nèi)流

1、降低自律性

2、減慢傳導(dǎo)

3、延長不應(yīng)期延長ERP較APD明顯，消除折返4、負(fù)性肌力作用

5、阻斷α受體和抗膽堿作用（靜注引起低血壓和心動過速）奎尼丁第33頁/共59頁奎尼丁對心室肌細(xì)胞動作電位，APD,ERP的影響：給藥前：給藥后奎尼丁第34頁/共59頁奎尼丁心房顫動、心房撲動，室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。

【臨床應(yīng)用】

廣譜第35頁/共59頁【不良反應(yīng)】

安全范圍小，個體差異大，不良反應(yīng)多1、金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等2、心臟毒性反應(yīng)：房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速、室顫、暈厥3、擴張血管、心肌收縮力減弱、血壓下降奎尼丁第36頁/共59頁【藥物相互作用】奎尼丁與地高辛合用，降低地高辛清除率奎尼丁與雙香豆素、華法林合用競爭血漿蛋白結(jié)合，增加后者血藥濃度苯巴比妥、苯妥英鈉（肝藥酶誘導(dǎo)劑）加速奎尼丁代謝奎尼丁第37頁/共59頁【藥理作用】1、電生理同奎尼?。ń档妥月尚?，減慢傳導(dǎo)，延長ERP）2、無明顯阻斷α受體和抗膽堿作用【臨床應(yīng)用】

房性及室性心律失常

普魯卡因胺(procainamide)是局部麻醉藥普魯卡因酰胺型化合物第38頁/共59頁【不良反應(yīng)】

1、胃腸道反應(yīng)

2、抑制心臟，尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速

3、過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少）

4、少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征（長期服用）—關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等普魯卡因胺第39頁/共59頁【藥理作用】

輕度阻滯Na+通道，促進(jìn)K+外流，

對普肯耶纖維選擇性強1、降低自律性2、縮短APD較ERP明顯（普肯耶纖維和心肌），

相對延長不應(yīng)期，利于消除折返3、治療量對傳導(dǎo)無影響，高濃度減慢傳導(dǎo)

利多卡因(lidocaine)Ib類鈉通道阻滯藥（輕度）第40頁/共59頁利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP及ECG的影響-85mV0mV：給藥前：給藥后第41頁/共59頁利多卡因【臨床應(yīng)用】室性心律失常(室性早搏、室性心動過速、心室纖顫)急性心肌梗死時室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、嗜睡、感覺異常2、心臟抑制：過量心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3、禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯【體內(nèi)過程】

首過消除明顯，靜脈給藥第42頁/共59頁苯妥英鈉(phenytoinsodium)

作用機制與利多卡因相似，但療效較弱治療室性心律失常，療效不及利多卡因治療強心苷中毒所致室性心律失常首選藥孕婦禁用（致畸）。第43頁/共59頁【藥理作用】

重度阻滯Na+通道，抑制Ｋ＋外流，輕度拮抗β受體，輕度阻滯Ca2+通道

1、降低自律性

2、減慢傳導(dǎo)

3、延長ERP

4、負(fù)性肌力作用Ic

類鈉通道阻滯藥（重度）普羅帕酮（propafenone）第44頁/共59頁【臨床應(yīng)用】（廣譜）

室性和室上性心律失常，如早搏、心動過速，伴發(fā)心動過速和心房顫動的預(yù)激綜合癥?！静涣挤磻?yīng)及注意事項】

1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰普羅帕酮第45頁/共59頁【藥理作用】阻斷β受體，心率減慢，抑制Na+內(nèi)流，膜穩(wěn)定作用1、降低竇房結(jié)、心房和普肯耶纖維自律性2、減少兒茶酚胺所致的滯后除極，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期在運動及情緒激動時作用明顯

普萘洛爾(propranolol)II類β腎上腺素受體拮抗藥第46頁/共59頁【不良反應(yīng)】

竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝?！九R床應(yīng)用】

適用于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)相關(guān)的心律失常1、室上性心律失常

交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好，竇性心動過速2、室性心律失常運動或情緒變動所致普萘洛爾第47頁/共59頁【藥理作用】

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻斷、β受體

1、降低自律性2、減慢傳導(dǎo)

3、延長APD和ERP

4、擴張血管、冠脈胺碘酮（amiodarone）III類延長動作電位時程藥（又稱鉀通道阻滯藥）第48頁/共59頁【臨床應(yīng)用】廣譜胺碘酮【不良反應(yīng)】常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常長期應(yīng)用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退少數(shù)有甲亢或甲減個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化房撲，房顫，室上性心動過速、室性心動過速第49頁/共59頁

1、β受體阻斷藥

2、抑制延遲整流鉀電流，延長ERP

索他洛爾（sotalol）第50頁/共59頁【藥理作用】阻滯Ca2+通道1、降低自律性（竇房結(jié)，房室結(jié)）2、減慢傳導(dǎo)（竇房結(jié)，房室結(jié)）3、延長APD和ERP（竇房結(jié)，房室結(jié)）【臨床應(yīng)用】用于室上性快速型心律失常陣發(fā)性室上性心動過速首選藥維拉帕米（verapamil）IV類鈣通道阻滯藥第51頁/共59頁腺苷(adenosine)【藥理作用】作用于G蛋白偶聯(lián)腺苷受體，激活K+通道，縮短APD，降低最大舒張電位，降低自律性【臨床應(yīng)用】折返性室上性心律失常（快速靜注，起效快）其他類第52頁/共59頁1、正確選擇抗心律失常藥2、以最小劑量取得滿意療效3、先降低危險性，后緩解癥狀4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用5、聯(lián)合用藥只針對頑固性或急重的心律失常，避免拮抗或增加不良反應(yīng)用藥原則第53頁/共59頁抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥：

Ⅰa類適(中)度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因，苯妥英鈉

Ⅰc類重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小

普羅帕酮、氟卡尼

Ⅱ類β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾

Ⅲ類

延長動作電位時程藥：胺碘酮、索他洛爾

Ⅳ類鈣通道阻滯藥：