抗菌藥物合理的應(yīng)用病例分析

抗菌藥物合理的應(yīng)用病例分析第1頁/共63頁抗菌藥物合理應(yīng)用

病例分析第2頁/共63頁黃仲義簡歷1936年生，1957年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院）。五十余年從事于醫(yī)院藥學(xué)與臨床工作，現(xiàn)任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科終身名譽(yù)主任，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院國家藥品臨床研究機(jī)構(gòu)辦公室主任。上海復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院客座教授，天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院客座教授，世界華人藥師臨床藥學(xué)專題研討會(huì)主席，上海藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)顧問，上海藥學(xué)會(huì)藥物治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員，《中國新藥與臨床雜志》副主編，《中國藥房》雜志主編，《中國藥師》副主編，《長江流域醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)》主編，以及其它多家雜志編委。五十余年來，在醫(yī)院藥學(xué)及臨床藥學(xué)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在國內(nèi)首創(chuàng)了靜脈配置中心及單劑量作業(yè)等新型調(diào)劑形式并創(chuàng)建無菌調(diào)劑新概念。在抗生素的合理應(yīng)用及臨床藥代動(dòng)力學(xué)有很深的造詣。90年代初就享受國務(wù)院特殊津貼，曾獲上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及上海市勞動(dòng)模范等光榮稱號(hào)。參與《臨床藥理學(xué)》教材的編著，并主編《中國非處方藥選用指南》一書。從80年初至今發(fā)表論文一百余篇，2001至今發(fā)表論文二十余篇。《家庭用藥》雜志的“黃藥師錦囊”專欄作家。第3頁/共63頁主要內(nèi)容抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)案例分析不良反應(yīng)否定診斷誤差利用藥動(dòng)學(xué)原理設(shè)計(jì)合理給藥方案結(jié)合臨床病員狀態(tài)優(yōu)選抗菌藥物第4頁/共63頁5

規(guī)范化抗菌治療優(yōu)選藥物

針對(duì)不同病原菌藥敏選藥制定最宜給藥方案

針對(duì)不同感染患者群體（劑量、間期、給藥方法、療程）目標(biāo)提高臨床療效防止和減少耐藥節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用合理應(yīng)用抗菌藥物第5頁/共63頁抗生素細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICSPKPD臨床應(yīng)用的思維第6頁/共63頁抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)本（一）最高療效臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估最大安全性藥物直接損害潛在藥物損害合理性價(jià)比評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)第7頁/共63頁抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)本（二）診斷偏差抗菌譜選擇不當(dāng)治療方案不妥未考慮病員特殊情況未考慮藥物特點(diǎn)安全性評(píng)估不足影響抗菌藥物合理應(yīng)用主要因素第8頁/共63頁處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例（一）

一例頭孢哌酮與癲癇相關(guān)不良反應(yīng)的否定及復(fù)方頭孢哌酮與頭孢哌酮隔日交替用藥方案設(shè)計(jì)第9頁/共63頁

病例基本情況姓名：陸**年齡：60性別：男住院號(hào)：395177基礎(chǔ)疾?。?.高血壓3級(jí)極高危組2.良性腎動(dòng)脈硬化CKD5期維持性血透一年入院日期：2009.8.31入院原因：維持性血透1年，畏寒發(fā)熱3天出院日期：2009.10.13出院診斷：1.高血壓3級(jí)極高危組

2.良性腎動(dòng)脈硬化CKD5期

3.繼發(fā)性癲癇

4.導(dǎo)管感染，肺部感染

5.菌血癥（不動(dòng)桿菌MRSA）第10頁/共63頁

病程描述入院日期：2009.8.31第一階段：維持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒發(fā)熱，體溫最高點(diǎn)38.5℃，白血球計(jì)數(shù)及分類16.9*109/LN89.3%收治入院采用復(fù)方頭孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治療后血培養(yǎng)感染證實(shí)為不動(dòng)桿菌第11頁/共63頁

病程描述第二階段：2009.9.7起血壓明顯升高，波動(dòng)達(dá)220/120mHg，出現(xiàn)重度繼發(fā)性癲癇癥狀，從2009.9.7直至2009.9.19每日均反復(fù)發(fā)作，肌酐升至1000umol/L以上，從2009.9.11起伴發(fā)熱體溫升至38.5℃以上，抗生素應(yīng)用多種無計(jì)劃性與針對(duì)性，且對(duì)癲癇病因判斷多樣化1.藥物性癲癇1.1頭孢菌素（頭孢哌酮）積蓄中毒性腦病繼發(fā)性癲癇1.2碳青霉烯類不良反應(yīng)所引起繼發(fā)性癲癇2.高血壓腦病繼發(fā)性癲癇3.感染后加重，代謝物體內(nèi)蓄積，因腎功衰竭引起繼發(fā)性癲癇第12頁/共63頁

病程描述第三階段：1.2009.9.14分析癲癇病因排除藥物性腦?。^孢哌酮與碳青霉烯）2.因不動(dòng)桿菌導(dǎo)管相關(guān)性感染，但本例為終末期腎衰病員，動(dòng)靜脈造瘺失敗，為維持生命無法拔除導(dǎo)管，故建議加大復(fù)方頭孢哌酮用量從3.0g/次q12h，改為3.0g/次q8h3.因考慮終末期腎衰及血濾病員，在血濾日血濾時(shí)給復(fù)方哌酮時(shí)舒巴坦無積蓄，血濾結(jié)束后舒巴坦可積蓄。T1/2β可延長至12-15hr體內(nèi)血濾可達(dá)5.0ug/ml左右。此濃度足以對(duì)頭孢哌酮起到增效，故設(shè)計(jì)方案為血濾日復(fù)方頭孢哌酮3.0g/次，q8h；非血濾日改用頭孢哌酮2g/次，2次/日4.因痰培養(yǎng)見MRSA及胸片示肺炎，及痰培養(yǎng)見白色念珠菌，故采用萬古霉素500mgq48h，氟康唑400mg（透析日）5.從2009.9.20起體溫開始下降38℃，癲癇消失，9.21日起靜睡，體溫正常，同日血像白血球計(jì)數(shù)及中性均下降，9.28起意識(shí)清，體溫正常，經(jīng)復(fù)查血培養(yǎng)，胸片等后，于2009.10.22出院，門診隨訪繼續(xù)維持性血透至今第13頁/共63頁

評(píng)論藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)是處方點(diǎn)評(píng)中一項(xiàng)重要內(nèi)容，但藥物不良反應(yīng)否定也為藥物點(diǎn)評(píng)中一項(xiàng)重要內(nèi)容，應(yīng)予以關(guān)注利用藥動(dòng)學(xué)知識(shí)及參數(shù)與藥效學(xué)相結(jié)合，應(yīng)用于臨床實(shí)踐中提高療效，降低不良反應(yīng)更是一項(xiàng)重要工作要做到藥物合理使用及降低處方費(fèi)用絕不是單純靠控方，限藥能實(shí)現(xiàn)的。需要一支高素質(zhì)高智商臨床藥師隊(duì)伍，直接參與臨床一線藥物治療，為臨床醫(yī)務(wù)工作者藥物治療做好參謀，助手與輔導(dǎo)員職責(zé)第14頁/共63頁處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例（二）

一例白色念珠菌敗血癥伴腦病應(yīng)用大劑量氟康唑治療臨床體會(huì)第15頁/共63頁

病例基本情況姓名：張**年齡：48性別：男住院號(hào)：397724基礎(chǔ)疾?。?.黃疸待查2.膽囊結(jié)石3.膽囊炎入院日期：2009.12.3入院原因：因急性膽管炎，劇烈腹痛，發(fā)熱入院出院日期：2010.1.27出院診斷：1.急性阻塞性化膿性膽管炎

2.感染性休克

3.真菌性敗血癥伴真菌性腦?。ò咨钪榫┑?6頁/共63頁

病程描述入院日期：2009.12.3第一次手術(shù)：2009.12.4ERCP取石，并確診急性化膿性膽管炎，放置鼻膽管，減壓引流第二次手術(shù)：病員自行拔除鼻膽管，并常規(guī)進(jìn)食后，病情加重，惡化，高熱40℃，血壓下降，臨床提示急性化膿性膽管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手術(shù)，膽總管切開取石，膽囊大部切除術(shù)，T管引流，術(shù)后一周內(nèi)病情有所緩解，但好轉(zhuǎn)較慢（包括肝功與腸功），腹部脹氣嚴(yán)重第三次手術(shù)：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口擴(kuò)創(chuàng)及再次縫合第四次手術(shù)：2009.12.21起再次高熱>39℃,出現(xiàn)以燥狂為主重度精神癥狀【精神科（外院會(huì)診）診斷為早期精分癥】，重度腹部脹氣，腹隆似小丘，血培養(yǎng)提示白色念珠菌敗血癥第五階段：臨床及病原學(xué)提示白色念珠菌敗血癥后，更換抗菌藥物加強(qiáng)抗真菌治療。采用大劑量氟康唑治療后，第四日起精神癥狀明顯緩解，體溫逐步下降，周圍血象逐步趨于正常，肝、腎功能也日漸恢復(fù)，于2010.1.27康復(fù)出院。第17頁/共63頁抗菌藥物使用情況在確診白色念珠菌敗血癥前，由于病原體不明，抗菌藥物應(yīng)用較雜，無針對(duì)性，思維不清，任意選藥。先后應(yīng)用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美羅培南后因精神癥狀停用呋西地酸、美羅培南，改用頭孢吡污與利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21）明確病原體抗菌藥物使用情況采用大劑量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常規(guī)量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后停用臨床及分泌液培養(yǎng)為大腸埃希菌，將四代頭孢更換為復(fù)方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4）美洛西林應(yīng)用：在12.7第二次手術(shù)后12.8起用6.0bid10天（12.8-12.19），臨床并未見療效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后調(diào)至5.0qd至1.19，這樣應(yīng)用無明確指征（雖1.14分泌物培養(yǎng)見銅綠假單胞菌）第18頁/共63頁結(jié)果第19頁/共63頁

病原學(xué)檢查本例病原學(xué)檢查頻率基本符合要求血培養(yǎng)2009.12.23兩次血培養(yǎng)報(bào)告均為白假絲酵母菌，提示真菌性敗血癥，后進(jìn)一步報(bào)告為白色念珠菌敗血癥，更換抗菌治療，選用大劑量氟康唑治療開始大劑量氟康唑治療第四日起共進(jìn)行六次血培養(yǎng)均為陰性傷口分泌物培養(yǎng)2009.12見大腸埃希菌2010.1.14報(bào)告銅綠假單胞菌第20頁/共63頁體溫曲線變化

12.14-12.21℃第21頁/共63頁體溫曲線變化

12.22-12.30℃第22頁/共63頁

患者肝功動(dòng)態(tài)變化日期項(xiàng)目PTOTr-GTAKP2009.12.14433840020912.2219201688912.24242825010612.2531242239412.26325225311912.27363425710712.28404541211612.29556551613412.308677681173日期項(xiàng)目PTOTr-GTAKP2010.1.11009410163051.41607111023041.61827010383381.1149214302041.1431202521371.19241912597本院正常值PT0-60OT<40r-GT10-75AKP50-150第23頁/共63頁

患者腎功變化日期項(xiàng)目BUNCr20010212.2222.622712.2319.221712.2420.127312.2526.133112.2630.338712.2726.5349日期項(xiàng)目BUNCr2009.12.2823.226812.2919.321712.3016.6209201831.410.21601.69.7148日期項(xiàng)目BUNCr201481.148.11951.194.8189本院正常值BUN2.5—7.5Cr30-110第24頁/共63頁

患者周圍血象變化日期項(xiàng)目白血球總數(shù)中性粒細(xì)胞%2009.12.1138.29212.1715.59212.2121.79212.2220.79312.2322.28912.2425.38412.2524.183日期項(xiàng)目白血球總數(shù)中性粒細(xì)胞%2009.12.2621.48312.2717.880.612.2814.78512.2915.38312.3015.4842081.2日期項(xiàng)目白血球總數(shù)中性粒細(xì)胞%2010.1.412.679.11.613.1751.119.9611.1411.8945

從表知開始氟康唑治療后第四日總數(shù)及中性百分比就逐步下降，從12.25起將頭孢吡污更換為復(fù)方氧哌嗪青霉素后血像改善日益顯著第25頁/共63頁討論（一）

大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（一）

療效與劑量關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)【1，2】在中性粒細(xì)胞缺乏和非中性粒細(xì)胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC/MIC比值是評(píng)價(jià)氟康唑療效最佳參數(shù)平均氟康唑血清濃度或MIC以及T>MIC時(shí)間均不能預(yù)測治療效應(yīng)【3】（指復(fù)發(fā)可能性）500例口腔念珠菌感染回顧性分析中發(fā)現(xiàn)AUC0-24hr/MIC>25有效率>90%，相反地AUC0-24hr/MIC<25有效率降至70%【4，5】77例非中性粒細(xì)胞缺乏念珠菌菌血癥死亡率和AUC/MIC和劑量/MIC比例相關(guān)性研究中，存活組與非存活組劑量/MIC比值前者為13.3±10.5，后者7.0±8.0（P=0.3),而AUC/MIC比值在存活組也顯示增高傾向【6】4個(gè)研究600例侵襲性念珠菌菌血癥回顧性分析顯示當(dāng)AUC/MIC>25，臨床成功率70%，而當(dāng)AUC/MIC<25，僅為47%【5，7，8】以上述文獻(xiàn)證實(shí)本例非白念珠菌敗血癥采用大劑量氟康唑必要性第26頁/共63頁討論（一）

大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（一）

療效與劑量關(guān)系[1]AndesD,VanogtropM,Charactenirationandquantitationoftpharmacodynamicsoffluconazoleinanecetropenicmurinedisseminatedcardidiasisinfectionnodel.AntimicrobAgentschemother1999;43:2116-20[2]LouisA,DrusanoGL,BanerieePetal,pharmacodynamicsoffluconazoleinamurineofsystemiccardidiasis.AntimicrobAgentschemother1998;42:1105-9[3]CsajkaC,DecosteredLA,BuclinTetal,PopulationpharmacokinetisoffluconazolegivenforsecondarypreventionoforpharyngralcardidiasisinHIV-positivepatients.EunJclinpharmacol2001;57:723-727[4]AndesDPharmacokineticsandpharmacodynamicsofantifungals.InfectDisclinNorth4m2006;20:679-97[5]RexJH,PfallerMA,GalgianiJNetal,DevelopmentofInterpretiveBreakpointforAntifungalsusceptibilitytestling;clinInfectDis.1997:24:235-47[6]PaiMP,TrunpinRS,GareyKW,Associationoffluconazoleareaundertheconcentration-timecurve/MICanddose/MICratioswithmortalityinnonnertropemicpatientswithcandidiemia.AntimicrobAgentschemother2007;51:35-9[7]TakakuraS,FujharaN,SaitoTetalclinicalfactorsassociatedwithfluconazolenesistanceandshort-termsurvivalinpatientswithcandidabloodstreaminfection.EunJclinMicroInfectDis2004;23:380-8[8]ClancyCJ,Yuvl,monisAJetal,FluconazoleMICandthefulconazoledose/MICratioconnelatewiththerapeuticresponseamongpatientswithcardidemia.AntimicrobAgentschemother2005;49:3171-7第27頁/共63頁討論（二）

大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（二）

不良反應(yīng)與劑量關(guān)系39例侵襲性真菌病日劑量800-2000mg，8/39例伴肝功異常，2例見消化道惡心、嘔吐，1例多形紅斑【1】本例經(jīng)驗(yàn)提示見肝功有一過性肝功異常，以r-GT異常最早出現(xiàn)（三天后出現(xiàn)），持續(xù)時(shí)間最長，約三周，此外本例肝功異常似與基礎(chǔ)疾病有關(guān)本例在氟康唑治療過程中，在治療前異常腎功逐步下降，提示氟康唑未見明顯腎功能損害，這與感染得到控制有關(guān)雖文獻(xiàn)有報(bào)導(dǎo)日劑量大于2000mg時(shí)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，其時(shí)平均穩(wěn)態(tài)血濃高達(dá)91.8ug/ml【1】，但本例由于感染得到控制在開始治療后第四天其明顯躁狂精神癥狀就得到明顯緩解[1]AnaissieEJ,kontoyiannisDP,HulsCetal,safety,plasmaconcentration,andefficacyofhigh-dosefluconazoleininvasivemodelinfections.JInfectDis1995;172:599-602第28頁/共63頁討論（三）

本例抗菌藥物點(diǎn)評(píng)本例基礎(chǔ)疾病為膽囊結(jié)石，黃疸，膽管炎，因此不應(yīng)選用呋西地酸作為抗MRSA治療，因呋西地酸可引起黃疸，為加重患者基礎(chǔ)病本例無直接MRSA感染證據(jù)，臨床也不支持MRSA感染，因缺乏實(shí)驗(yàn)室依據(jù)故不應(yīng)應(yīng)用呋西地酸及利萘唑胺。本例不僅應(yīng)用利萘唑胺，且應(yīng)用期長達(dá)10天（12.22至1.4）本例最先應(yīng)用抗菌藥物為美洛西林，雖美洛西林抗菌譜廣，在膽道中有較好分泌，但本例早期病原體為大腸埃希菌，本例大腸埃希菌可能為耐β-內(nèi)酰胺的醫(yī)院獲得感染，很可能是產(chǎn)ESBL菌株，因此選用本品并不適宜，加之本品半衰期短僅為1-1.5hr左右，采用一日二次給藥顯然不妥，更不宜處是在1.12再度使用本品缺乏依據(jù)。此外本品引起機(jī)合感染發(fā)生率高達(dá)18%在出現(xiàn)精神癥狀后僅依據(jù)與藥劑科一次通電話詢問就將此精神癥狀歸諸于美羅培南，似顯較輕率，而未在造成精神癥狀原因上分析，險(xiǎn)些延誤病情在出現(xiàn)精神癥狀后，停用美羅培南選用四代頭孢依據(jù)不足，無明確邏輯思維依據(jù)，更未考慮此大腸病原體很可能是產(chǎn)ESBL菌株第29頁/共63頁討論（三）

本例抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)論：本例抗菌藥物選用較雜，無針對(duì)性，思維不清，任意選藥應(yīng)用抗菌藥物必須有明確邏輯思維，需考慮下例幾點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)治療中需考慮可能病原體，選用相應(yīng)抗菌藥物應(yīng)考慮病員全身狀態(tài)應(yīng)考慮選用藥物體內(nèi)分布，是否與感染器官有分布同步性應(yīng)考慮所選藥物最常見不良反應(yīng)，病員能否耐受與病員基礎(chǔ)疾病相關(guān)性，是否會(huì)加重基礎(chǔ)疾病應(yīng)選用合適劑量與合適給藥方案抗真菌藥物現(xiàn)主張搶先治療，而本例中僅使用100mgqd不知是作何種治療？第30頁/共63頁討論（四）

本例醫(yī)療費(fèi)用分析總費(fèi)用99547.85，其中西藥費(fèi)高達(dá)58493.20，占總費(fèi)用58.76%，而手術(shù)費(fèi)為6541.20，僅占總費(fèi)用6.57%。58.76%西藥費(fèi)用主要為抗菌藥費(fèi)費(fèi)用，其中美能10780，呋西地酸1305，美洛西林5635，頭孢吡污634.80，復(fù)方氧哌嗪青霉素3748，氟康唑17177，在上述藥費(fèi)中氟康唑，復(fù)方氧哌嗪青霉素實(shí)屬必用。因此如能做到正確合理用藥，西藥費(fèi)用可下降25000元左右，下降25%。如由于抗菌藥物正確應(yīng)用則相應(yīng)住院日期可減少，治療費(fèi)用可下降。現(xiàn)床位費(fèi)高達(dá)8300.00，治療費(fèi)用高達(dá)4500.19，如下降1/3則可減少支出，治療費(fèi)用為1485.06，住院費(fèi)可減少2739.00，這樣整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用僅需7萬左右，可節(jié)約30%。由此可見，當(dāng)前醫(yī)保過度支出，應(yīng)從抓合理用藥著手，建立一支高度業(yè)務(wù)水平臨床藥師隊(duì)伍，協(xié)助與輔導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行藥物治療，這是當(dāng)前醫(yī)療體制改革的一個(gè)主要方面，宜及時(shí)抓好，充分重視，積極落實(shí)。第31頁/共63頁處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例（

三）一例血培養(yǎng)陽性、未針對(duì)感染器官進(jìn)行有效治療的用藥分析第32頁/共63頁

病例基本情況姓名：沈**年齡：62性別：男住院號(hào)：433344基礎(chǔ)疾?。?.支氣管炎；2.冠心病

陳舊性心肌梗死

心功

能II級(jí)（NYHA）；3.2型糖尿病；4.高血壓病3級(jí)

極高危入院日期：2012.7.13入院原因：反復(fù)咳嗽、咳痰10天伴畏寒發(fā)熱（體溫最高至39.2℃）出院日期：2012.08.10出院診斷：1.肝膿腫2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

陳舊性心肌梗死

心功能II級(jí)（NYHA） 3.2型糖尿病4.高血壓病3級(jí)

極高危組第33頁/共63頁

病程描述入院日期：2012.7.13第一階段：患者反復(fù)發(fā)熱，有咳嗽伴不適。7.13血常規(guī)示W(wǎng)BC9.2*10^9/L,N

85%，CRP124mg/l；7.13胸片顯示：兩肺

少許纖維灶，少量心包積液；心影增大；7.16血培養(yǎng)顯

示G-桿菌感染（肺炎克雷伯桿菌感染）。

抗菌藥物使用情況：

7.13~7.16頭孢西丁（法克）2.0g,ivgtt.bid.；7.13~7.16阿奇霉素（其仙）0.5g,ivgtt.qd.；7.16~7.18倍能（美羅培南1.0g,ivgtt.bid.；7.17~7.18倍能（美羅培南）1.0g,ivgtt.q8h.7.18~7.20倍能（美羅培南）2.0g,ivgtt.q8h.第34頁/共63頁

病程描述第二階段：患者體溫由最高38.4℃逐漸降至平穩(wěn)，咳嗽癥狀逐漸

減輕至消失。7.19腹部B超示肝實(shí)性占位（考慮肝膿

腫可能）心臟超聲：主動(dòng)脈瓣鈣化.主動(dòng)脈瓣狹窄；左

室舒張功能下降。二尖瓣、三尖瓣輕度輕度反流。

肺部CT：心包積液。肝功能異常。

抗菌藥物使用情況：

7.20~8.1舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.tid.7.20~7.28磷霉素（復(fù)美新）4.0g,ivgtt.tid.8.1~8.10舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.q12h.8.8~8.10左氧氟沙星（可樂必妥）500mg,po.qd.第35頁/共63頁患者體溫變化第36頁/共63頁評(píng)價(jià)1.針對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果，前期用藥是否合理？患者7.16血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌感染，肺炎克雷伯桿菌為產(chǎn)ESBL菌，而在7.16前給患者應(yīng)用的抗菌藥物為頭孢西丁（2.0g,ivgtt.bid.與阿奇霉素（0.5g,ivgtt.qd.）

，兩藥對(duì)產(chǎn)ESBL菌均無明顯效果，故本人在7.17會(huì)診時(shí)建議更改抗菌藥物（倍能1.0g,ivgtt.bid.）第37頁/共63頁評(píng)價(jià)2.感染病灶何處來？患者反復(fù)發(fā)熱，雖患有DM，但體檢未發(fā)現(xiàn)皮膚破損、外傷等

感染灶，也無肺部感染，血培養(yǎng)卻顯示肺炎克雷伯桿菌感染；患者年齡為62歲，身體基礎(chǔ)條件良好，無腫瘤、白血病等自

身免疫力降低的疾病因素；故本人考慮肝膿腫的可能，建議進(jìn)一步檢查，而7.19腹部B超示肝實(shí)性占位（考慮肝膿腫可能）證實(shí)了本人的猜測，對(duì)此本人建議應(yīng)用舒普深（3.0g,ivgtt.tid.）與磷霉素（4.0g,ivgtt.tid.）繼續(xù)治療。3.結(jié)果患者在8.10體溫平穩(wěn)出院。第38頁/共63頁處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例（四）一例肝膿腫與肝癌誤診的病例分析第39頁/共63頁

病例基本情況姓名：張**年齡：

76歲

性別：女住院號(hào)：413139基礎(chǔ)疾病：1、發(fā)熱待查（膽道感染？肺部感染？） 2、高血壓病1級(jí)，中危組入院日期：2011.3.31入院原因：反復(fù)發(fā)熱伴胃納減退1月出院日期：2011.05.26死亡診斷：

肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移第40頁/共63頁

病程描述入院日期：2011.3.31第一階段：患者體溫在37.4℃~40℃反復(fù)。肝肋下1橫指，肝區(qū)叩

痛（+），Murphy征可疑（+），中上腹部輕壓痛。脾

肋下未及腫大，未及包塊，無壓痛、反跳痛，右腎區(qū)

叩痛（+）；血Rt(3.31)：WBC

16×109/L，N%82％CRP

77.67mg/L；血Rt（4.1）：WBC15.32×109/L,N%83.30%;腫瘤標(biāo)記物（4.2）：CA153

57.32u/ml（↑）CA199

20.37u/ml；CA724

2.58u/ml；NSE

54.46ng/l

（↑）；血Rt(4.22)：WBC12.10×109/L；N%

79.80%；腹部B超（4.1）肝右后葉實(shí)質(zhì)占位病變；上腹部CT（4.1）肝內(nèi)散在低密度灶；肝臟B超（4.7）肝右葉實(shí)質(zhì)占位OGTT（4.11）：空腹血糖

4.7mmol/L,30min血糖12.2mmol/L,60min血糖

15.1mmol/L,120min血糖16.5mmol/L,180min血糖

13.7mmol/L.第41頁/共63頁第一階段病程：肝臟B超（4.19）：肝右葉實(shí)質(zhì)占位，較前縮小。

腹部B超(4.25)：肝右葉實(shí)質(zhì)占位；血Rt（4.29）：WBC17.41×109/L；肝腎功能（5.6）：谷丙轉(zhuǎn)氨

酶

17.30u/l；谷草轉(zhuǎn)氨酶39.20u/l；谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶

143.80u/l；總膽紅素

7.40umol/l；直接膽紅素

3.00umol/l；間接膽紅素

4.40ummol/L；葡萄糖

5.82mmol/l；肌酐

50.00；CRP115.70mg/L；上腹增強(qiáng)CT（5.4）肝臟多發(fā)低密度灶，考慮多發(fā)性肝膿腫,慢性膽囊炎，膽囊小結(jié)石。肺部增強(qiáng)CT（5.6）：兩肺紋理增多，右側(cè)中等量胸腔積液伴下肺膨脹不全第一階段診斷：1.肝膿腫 2.右下肺胸腔積液伴肺不張 3.2型糖尿病 4.高血壓病1級(jí)，中危組

病程描述第42頁/共63頁

病程描述第一階段應(yīng)用抗生素：3.31~4.1新瑞普新（頭孢哌酮/）3.0g，i.v.gtt.，bid；

阿奇霉素0.5g，i.v.gtt.，qd；4.1~4.23甲硝唑100ml，i.v.gtt.，bid；4.2~4.23凱福隆（頭孢噻肟鈉粉針）2.0g，i.v.gtt.，bid4.8~4.21左氧氟沙星注射液（可樂必妥）0.5g，i.v.gtt.，qd4.23~4.27甲硝唑100ml，i.v.gtt.，bid，

舒氨新（氨芐西林/舒巴坦）4.5g，i.v.gtt.，bid，

氟康唑膠囊（三維康）150mg，po.，qd，

克林霉素粉針（沁林）0.9g，i.v.gtt.，qd，第43頁/共63頁

病程描述第一階段應(yīng)用抗生素（本人會(huì)診后）：

4.27~5.2倍能（美羅培南粉針）1.0g，i.v.gtt.，tid，4.27~5.9西普樂（環(huán)丙沙星注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid，

奧硝唑（普利司）0.25g，i.v.gtt.，bid；5.3~5.4倍能（美羅培南粉針）1.0g，i.v.gtt.，tid，

大氟康（氟康唑注射液）0.4g，i.v.gtt.，bid；5.4~5.5大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid，

大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid；5.4~5.9；舒普深（頭孢哌酮舒巴坦）3.0g，i.v.gtt.，tid；5.5~5.6大氟康（氟康唑注射液）0.4g，i.v.gtt.，qd；5.6~5.9大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，qd第44頁/共63頁

病程描述第二階段：

患者反復(fù)更換抗生素后發(fā)熱癥狀未見明顯改善，轉(zhuǎn)入外

科。5.10行剖腹探查術(shù)+肝臟腫塊活檢術(shù)，術(shù)中見大

量腹水，有膿性滲出，肝臟增大，表面見散裝多發(fā)白色結(jié)節(jié)，膈頂部可及大小7*7cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，考慮癌可能。于右肝葉邊緣結(jié)節(jié)處行活檢，送病理，結(jié)果為肝細(xì)胞癌?？咕幬锸褂们闆r：

5.10~5.14

頭孢替安粉針1.5g，i.v.gtt.，bid5.14~5.16先鋒必（頭孢哌酮鈉）4.0g，i.v.，qd；慶大霉素8萬u，

噴霧，qd5.16~5.17慶大霉素16萬u，i.v.，qd

第45頁/共63頁℃入院天數(shù)（第天）患者體溫變化第46頁/共63頁評(píng)價(jià)1.患者反復(fù)發(fā)熱，懷疑肺部感染收入院，入院后應(yīng)用多種抗菌

藥物（見第38張PPT），未見好轉(zhuǎn)。2.患者在4.1,4.7,4.19,4.25四次腹部B超都顯示肝右頁實(shí)質(zhì)

占位，但腫瘤標(biāo)志物基本正常或稍有升高，前期考慮肝膿腫。4.27請本人會(huì)診后，本人針對(duì)肝膿腫調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)用了

對(duì)肝膿腫有效的西普樂（0.2g，i.v.gtt.，bid.），在糞便中找

到霉菌后加用氟康唑。3.直到5.9患者的2次上腹部CT，1次MRI仍提示肝膿腫，患者癥

狀仍無好轉(zhuǎn)，本人堅(jiān)決否定肝膿腫的診斷，考慮肝臟腫瘤的

可能，建議外科干預(yù)治療。第47頁/共63頁結(jié)果患者5.10行剖腹探查術(shù)+肝臟腫塊活檢術(shù)，術(shù)中見大量腹水，有膿性滲出，肝臟增大，表面見散裝多發(fā)白色結(jié)節(jié)，膈頂部可及大小7*7cm質(zhì)硬腫塊，送檢結(jié)果顯示為肝細(xì)胞癌。

患者從3.31入院，到5.10手術(shù)后明確診斷，月余時(shí)間應(yīng)用大量抗菌藥物，而忽視了疾病本身的特性，有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，值得大家深思。第48頁/共63頁處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例（五）按照病情合理選擇抗菌藥物品種與劑量第49頁/共63頁

病例基本情況姓名：劉**年齡：79性別：女入院日期：2012.8.1入院診斷：1.心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合癥）

2.DDD型起搏器植入2年后起搏器囊破損伴感染

3.高血壓一級(jí)極高危組第50頁/共63頁

病程描述第一階段：8.1患者因起搏器囊袋破裂繼發(fā)感染于2012.8.1入院檢查，見局部皮膚紅腫，少許膿性滲出，起搏器及導(dǎo)線外露。于8.2裝置臨時(shí)起搏器，清創(chuàng)取出原起搏器，并給予萬古霉素500mg,12h,8.2-8.6第51頁/共63頁

病程描述第二階段：8.2-8.6術(shù)后雖給予萬古500mg,12h，及局部傷口慶大霉素濕敷，但有37.5℃左右低熱傷口略感疼痛，紅腫。8.7起發(fā)熱38℃，且肌酐升高達(dá)123.80umol/l（本院正常上限115umol/l），較使用萬古前加倍，故萬古減量第52頁/共63頁

病程描述第三階段：8.7-8.20今起萬古減量500mgqd,因囊破損處刷出物培養(yǎng)8.9報(bào)告鮑曼不動(dòng)桿菌50%，表皮葡25%，加用頭孢他啶1.0gqd。8.10見傷口有膿性分泌物，臨時(shí)起搏器失效，拔出，臨床出現(xiàn)低血壓78/50mmHg，交界性心律，考慮急性心包反應(yīng)，給予甲強(qiáng)龍，低分子右旋糖酐。8.7送檢傷口分泌物提示金葡菌，經(jīng)處理后血壓回升134/73mmHg。病情穩(wěn)定但仍伴有37.5-38℃發(fā)熱。8.1