精選暴發(fā)性心肌炎講義

（優(yōu)選）暴發(fā)性心肌炎現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四定義1、起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)的急性重型心肌炎。2、臨床常表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）惡性心律失常。后者可導(dǎo)致阿-斯綜合征發(fā)作。3、此型患兒如不被及時(shí)有效救治,病死率很高,有的發(fā)生猝死?，F(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制1、20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報(bào)道逐漸增加。2、病毒感染心肌后，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性?，F(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四病理特征1、心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤2、大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎

正常心肌心肌炎現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四臨床特點(diǎn)1、起病急驟，病情發(fā)展迅速。

數(shù)小時(shí)或1-2天，即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作?？砂l(fā)生猝死。2、多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。

國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者?，F(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四臨床特點(diǎn)3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4、心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低5、

阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四以消化道癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道：

申永帆等報(bào)道46例小兒暴發(fā)性心肌炎：

35例表現(xiàn)有嘔吐、腹痛、腹瀉，

30例表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、喘氣，

10例表現(xiàn)有頭痛、暈厥、驚厥。申永帆等，小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎46例臨床分析，泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（10）：771-773.現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四以呼吸道感染癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道：張慶等報(bào)道46例兒童暴發(fā)性心肌炎：

26例首發(fā)表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀

11例首發(fā)表現(xiàn)為消化道感染癥狀

張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎46例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（8）：872-875.現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四以呼吸道感染癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道：

NaoyoshiA等報(bào)道52例暴發(fā)性心肌炎首發(fā)表現(xiàn):發(fā)熱32例(61.5%)

疲乏12例(23.1%)

咳嗽11例(21.2%)

呼吸困難為主要表現(xiàn)者占39%

休克為首發(fā)癥狀者為29%NaoyoshiA，TohruI，KatsuhikoH，elal．NationalsurvyoffulminantmyocarditisinJapan·Therapeuticguidelinesandlong-termprognosisofusingpercutaneouscardiopulmonarysupportforfulminantmyocarditis[J]．CirculationJ.2002，66(2)：133-144．現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查1、心肌酶譜大多增高顯著2、肌鈣蛋白陽性

（張慶等報(bào)道CK-MB升高達(dá)80.43%,CTn-1陽性率32.6%）

張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎46例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（8）：872-875.現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四輔助檢查：心電圖1、ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2、快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)心動過速(室速,室上速)

心室顫動3、緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯顯著的竇性心動過緩現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四ST-T改變

現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四心肌梗死樣改變現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四室性早搏(二聯(lián)律）

現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四三度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四室上性心動過速現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四室性心動過速現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四心室顫動現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四輔助檢查：心臟彩超及胸片1、左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動幅度下降2、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（正常75%）3、左室短軸縮短率（LVFS）下降（正常30%）現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四胸片現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四大部分病例有心臟擴(kuò)大及心功能降低表現(xiàn)：張慶等報(bào)道：1、胸片表現(xiàn)為心影增大者占89.13%2、心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心功能下降者為91.3%張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎46例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（8）：872-875.現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)1、出現(xiàn)嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2、心電圖明顯異常3、超聲心動圖顯示左心室功能障礙4、近期有病毒感染性疾病史5、無心肌病病史現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)----心肌炎

---1999年制訂1、急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征2、心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）3、心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。4、CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四早期識別一、暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。二、臨床上有以下情況要高度重視，及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四1、有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)者

煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細(xì)弱血壓下降或測不出心動過速或奔馬律

尤其考慮休克，診斷不明，經(jīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液擴(kuò)容后血壓恢復(fù)正常，但持續(xù)心動過速的患兒早期識別現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四病例一1、患兒，女，6歲，因“發(fā)熱4天、面色蒼黃伴無力半天”入院。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，每日2-3次，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽、氣促，無惡心嘔吐腹瀉，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療2天（具體不詳），半天前發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼黃，無力，精神軟弱，急送我院急診。2、

入院查體：T37.8℃，P168次/分，R22次/分，BP67/31mmHg，SPO295%，體重21Kg，神志清，精神萎靡，面色蒼黃，瞳孔等大，2.5×2.5mm，對光反射靈敏，雙扁Ⅱ°充血，心率168次/分，律齊，心音較低，兩肺無啰音，腹軟，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，CRT4s3、輔檢:

血常規(guī)WBC13.9×109,N87%，Hb102g/L，PLT226×109

，CRP45.8mg/L

急診生化：K+3.82mmol/L，Na135mmol/L，ALT45IU/L

心肌酶譜：CK186IU/L，CK-MB56IU/L，CTn-I1.2ng/l血?dú)夥治觯篜H7.24,PCO219.4mmHg,PO2106mmHg,Hco39.6mmol/L，Tco210.3mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao297.6%，乳酸9.6mmol/L診斷？進(jìn)一步的檢查及治療？現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四4、治療經(jīng)過：

（1）、入院診斷：感染性休克，予以心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，NS20ml/kg，iv快速補(bǔ)液，多巴胺10ug/kg.min，頭孢噻肟針1.0ivgttq8h抗感染，VitC及其他補(bǔ)液等治療措施。（2）、經(jīng)上述治療后，血壓升至96/67mmHg，但心率持續(xù)在160次/分以上，且呼吸逐漸加快達(dá)35次/分，SPO2在吸氧下逐漸下降至90%以下，改面罩吸氧后恢復(fù)正常，心臟彩超提示：EF42%，F(xiàn)S21%，胸片提示：心影增大。修正診斷:爆發(fā)性心肌炎，入院后6小時(shí)呼吸繼續(xù)加快，面罩吸氧下SPO2不能維持在90%，轉(zhuǎn)ICU機(jī)械輔助呼吸

現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四病例二1、患兒，男，7歲2月，因“咳嗽、低熱伴腹痛4天”入院。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，連咳數(shù)聲，伴低熱，最高38.3℃，伴腹痛，位于臍周部，陣發(fā)性，能忍受，無腹瀉，無氣促，無惡心嘔吐，無抽搐，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“上感”予以“感冒藥”治療（具體不詳），今下午起出現(xiàn)面色蒼白，自訴無力，急來我院，擬“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史無明顯的活動受限。2、入院查體：T36.9℃，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg，SPO296%，體重25Kg，神志清，精神軟，面色蒼白，咽紅，雙扁Ⅱ°，心率98次/分，律齊，心音尚有力，兩肺呼吸音清，腹軟不脹，肝肋下3cm，脾未及，雙下肢無水腫，四肢末端涼，CRT5s，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。診斷？接下來的治療？現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四診治經(jīng)過：

1、入院診斷：爆發(fā)性心肌炎。立即予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，NS10ml/kg，快速補(bǔ)液，大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，丙種球蛋白針，大劑量Vitc，利巴韋林，多巴胺升壓，米力農(nóng)強(qiáng)心等治療，檢查急診心肌酶譜，CTn-I，血?dú)夥治?、血常?guī)、生化等，床邊胸片2、血常規(guī)WBC4.86×109,N67%，Hb112g/L，PLT321×109

，CRP13mg/L

急診生化：K+4.12mmol/L，Na138mmol/L，ALT55IU/L

心肌酶譜：CK92IU/L，CK-MB26IU/L，CTn-I0.6ng/l

血?dú)夥治觯篜H7.34,PCO222.4mmHg,PO2123mmHg,Hco312.6mmol/L，Tco213.6mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao299.6%，乳酸8.4mmol/L

胸片：未見明顯的斑片狀陰影，心影增大3、經(jīng)治療后BP98/67mmHg，CRT＜2s，面色轉(zhuǎn)紅，精神好轉(zhuǎn)，心率在80—110次/分，但4小時(shí)后患兒逐漸出現(xiàn)氣促，需氧量增加的情況下SPO2下降至90%以下，轉(zhuǎn)ICU機(jī)械輔助通氣現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四4、治療效果評價(jià)？診斷有問題嗎？需要進(jìn)一步做什么檢查？問題：為什么心率不快？治療效果是不佳的，

床邊心臟彩超提示室壁運(yùn)動減弱，心室擴(kuò)大EF39%,FS21%修正診斷:1、心力衰竭2、擴(kuò)張型心肌病轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)院至上海兒科醫(yī)院，確診擴(kuò)張型心肌病，3個月后死亡現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四

早期識別

2、以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者

暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時(shí)伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能?，F(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四病例學(xué)習(xí)三患兒，女，14月，因“嘔吐、腹瀉4-5天，抽搐1次”查體：T36.2℃，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神軟，面色蒼灰，口唇干，皮膚彈性差，心律齊，280次/分，無雜音，兩肺無殊，腹軟，腸鳴音活躍，全身皮膚可見花紋斑，四肢末端涼，CRT4s。WBC13.5×109，N36.8%，PLT291×109，CRP＜0.5mg/l，CK385IU/L,CK-MB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+1.78mmol/L，心臟彩超未見明顯結(jié)構(gòu)異常，EF60%、FS30%，心電圖：室性心動過速。治療：利多卡因10mgIVst現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四治療治療目標(biāo)：維持患兒正常的心輸出量,以保證正常的組織灌注?，F(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四治療一、一般治療二、營養(yǎng)心肌治療三、心功能不全的治療四、心源性休克的治療五、嚴(yán)重心律失常的治療六、人血丙種球蛋白治療七、腎上腺皮質(zhì)激素治療八、抗病毒治療九、機(jī)械通氣十、機(jī)械輔助支持現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù)記錄24小時(shí)出入量吸氧煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜告病?？刂旗o脈入液量和速度現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（二）：營養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200mg/kg,在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。

磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。

果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴輔酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)：在此時(shí)應(yīng)用是非常有益的,因?yàn)樗鼈兡軌蛟趶?qiáng)心的同時(shí),還降低心臟負(fù)荷。多巴胺5μg/(kg.min)靜脈輸入。米力農(nóng)負(fù)荷量25～75ug/㎏，5~10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0ug/㎏維持，每日最大劑量不超過1.13mg/㎏?，F(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（三）：心功能不全的治療

洋地黃：

暴發(fā)型心肌炎時(shí)對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此,應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰劑量的1/2或2/3為宜,而且不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用快速洋地黃化的用法?，F(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（三）：心功能不全的治療利尿劑：

減輕心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因?yàn)榭梢约又氐脱獕杭皽p少冠脈血流灌注?，F(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（四）：心源性休克的治療心源性休克時(shí)往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴(kuò)容原則不同，首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。全日入液總量不應(yīng)超過50ml/kg.d,最好根據(jù)中心靜脈壓來決定補(bǔ)液量。輸液速度應(yīng)用輸液泵控制?，F(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（四)：心源性休克的治療

多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.min)靜脈輸入。

大劑量維生素C：對心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期四治療(五）：快速心律失常的治療乙胺碘呋酮：不影響心功能,因此,在暴發(fā)性心肌炎時(shí)發(fā)生室上速及室速可選用。用法為負(fù)荷量5mg/kg,1小時(shí)以上靜脈輸入,然后以5-15μg/(kg·min)靜滴,見效后逐漸減量。利多卡因：多源頻發(fā)室早、RonT型性室早以及室速時(shí)應(yīng)用利多卡因治療。靜脈推注利多卡因,1mg/kg,5-10min后可重復(fù),病情穩(wěn)定后按20-50μg/(kg.min)速度靜脈滴注維持。心律平：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。直流電復(fù)律：當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的室顫和難以控制的室性心動過速時(shí),應(yīng)當(dāng)應(yīng)用直流電復(fù)律治療，但對洋地黃中毒者禁用?，F(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（五）：緩慢心律失常的治療

異丙基腎上腺素：適用于高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及顯著的竇性心動過緩等緩慢型心律失常的患兒,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中緩慢滴注，，并根據(jù)心率、節(jié)律調(diào)速。阿托品：每次0.01-0.03mg/kg靜脈注射。臨時(shí)起搏器：如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器?，F(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（五）：復(fù)雜心律失常的治療

患兒在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三度阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時(shí)起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏?，F(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期四治療（六）：人血丙種球蛋白

從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等?？倓┝?g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入?，F(xiàn)在是46頁\一共有51