《居民醫(yī)保培訓教材》

中央省屬大中專學生居民醫(yī)保

服務管理辦法簡介廣州市醫(yī)療保險服務管理局二〇〇九年十一月

1編輯ppt主要內容

一、居民醫(yī)保有關政策簡介1、醫(yī)保待遇起始時間2、醫(yī)療保險待遇范圍3、居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、醫(yī)保待遇及標準二、居民醫(yī)保服務管理辦法簡介1、就醫(yī)憑證2、就醫(yī)管理3、待遇追溯4、大中專學生普通門（急）診管理辦法介紹5、異地就醫(yī)范圍6、零星報銷

2編輯ppt第一節(jié)

居民醫(yī)保有關政策簡介3編輯ppt（一）大中專學生享受醫(yī)保待遇起始時間

首次參保的大中專學生享受醫(yī)保待遇起始時間：在2009年12月31日前，首次以大中專學生身份辦理參保手續(xù)并足額繳費到帳的人員，從2009年7月1日開始享受相應的醫(yī)療保險待遇；

在2010年1月1日后，辦理參保并足額繳費的人員，從繳費到帳的次月開始享受當年度的居民醫(yī)療保險待遇。4編輯ppt（二）大中專學生享受的醫(yī)療保險待遇范圍

可享受的醫(yī)療保險待遇：住院門診特定項目指定慢性病普通門（急）診5編輯ppt（三）居民醫(yī)保基金支付范圍

居民醫(yī)療保險基金支付：參保人疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用。6編輯ppt

1、起付標準：是指居民醫(yī)療保險基金開始支付基本醫(yī)療費用前，由參保人個人先支付的基本醫(yī)療費用額度。居民醫(yī)療保險基金對參保人住院及門診特定項目醫(yī)療費用的起付標準，參照本市職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，按以下標準確定：未成年人及在校學生按在職職工起付標準的30%確定；非從業(yè)居民按在職職工起付標準執(zhí)行；老年居民按退休人員的起付標準執(zhí)行。（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準7編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

1、起付標準：定點醫(yī)療機構等級起付標準未成年人及在校學生非從業(yè)居民老年居民一級150元500元350元二級300元1000元700元三級600元2000元1400元8編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

2、基本醫(yī)療費用共付段：是指起付標準以上、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的住院或門診特定項目基本醫(yī)療費用（即：由參保人和居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同負擔的基本醫(yī)療費用）。9編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

共付段費用支付比例：

首次參保繳費或年度中斷繳費后重新參保繳費的參保人支付比例：定點醫(yī)療機構等級未成年人及在校學生非從業(yè)居民及老年居民統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例一級80%20%70%30%二級70%30%60%40%三級60%40%50%50%10編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

共付段費用支付比例：

連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的，原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的，居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)院的支付比例分別增加5個百分點。11編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

定點醫(yī)療機構等級未成年人及在校學生非從業(yè)居民及老年居民統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例一級85%15%75%25%二級75%25%65%35%三級65%35%55%45%

連續(xù)參保繳費參保人的支付比例：12編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

３、住院醫(yī)療費用個人應負擔的費用如下：（1）起付標準以下的費用；（2）共付醫(yī)療費用中應由個人按比例支付的費用；（3）基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍外的費用，包括乙類先自付費用、自費項目費用及超標準的床位費用；（4）超過年度基金最高支付限額部分的費用。住院的醫(yī)療費用中屬個人負擔的部分，由參保人個人自負。13編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

4．門診特定項目醫(yī)療待遇——門診特定項目范圍如下：（1）在二、三級定點醫(yī)療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；（2）在一、二級定點醫(yī)療機構或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構開設的家庭病床進行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診透析治療；14編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

５．門診特定項目醫(yī)療待遇——門診特定項目范圍如下：（4）在指定的定點醫(yī)療機構施行肝、腎移植治療手術后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構門診進行的抗排異治療；（5）患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構進行的門診治療；（6）患慢性丙型肝炎，在指定的定點醫(yī)療機構門診進行聚乙二醇干擾素α－2a注射液治療。15編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準門診特定項目類別起付標準基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無尿毒癥血透、腹透腎移植術后抗排異治療6000元/月肝臟移植術后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期在校學生門診特定項目的起付標準及基金每月最高支付限額如下：

16編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

已開展的門診特定項目項目類別就醫(yī)地點申請與審批審批有效期急診留觀二、三級醫(yī)療機構無需審批惡性腫瘤化療、放療在可開展相應項目的指定定點醫(yī)療機構辦理

一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機構腎移植術后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機構肝臟移植術后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機構六個月家庭病床指定的醫(yī)療機構憑二、三級定點醫(yī)療機構診斷證明到指定定點醫(yī)療機構辦理三個月17編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

６．指定慢性病醫(yī)療待遇指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標準當月有效，不累積、不滾存?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應的門診醫(yī)療待遇。18編輯ppt（四）大中專學生醫(yī)保待遇及標準

7．居民醫(yī)療保險基金年度最高支付限額參保人住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門（急）診基本醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。（2009年度為90730元）19編輯ppt第二節(jié)

居民醫(yī)保服務管理辦法簡介20編輯ppt（一）就醫(yī)憑證

“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡”（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險參保人就醫(yī)及申請辦理有關醫(yī)療保險業(yè)務的憑證，由廣州市醫(yī)療保險服務管理局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?？I取發(fā)放辦法：在大中專學生辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學校到制卡銀行通知的地點為已繳費參保學生領取居民醫(yī)?？ā?1編輯ppt（一）就醫(yī)憑證

領卡后的注意事項

核對居民醫(yī)?？ㄉ系男彰?、居民身份證號碼等資料。如資料有誤，請盡快到學校辦理變更手續(xù)。

修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內的任一營業(yè)網點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼。

22編輯ppt（二）就醫(yī)管理參保人到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人員自行承擔;急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦相關手續(xù)。23編輯ppt（二）就醫(yī)管理居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā⒈Ｈ朔嫌嬌呱敖K止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。24編輯ppt

住院流程持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達到出院標準出院處持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件通過系統(tǒng)結算病人只需交納個人應交部分出院定點醫(yī)院25編輯ppt舉例（住院）：醫(yī)保支付的費用＝（醫(yī)療總費用－自費費用－部分自付項目費用－起付線）×共付段醫(yī)保支付比例參保人自付的費用＝自費費用＋部分自付項目費用＋起付線＋（醫(yī)療總費用－自費費用－部分自付項目費用－起付線）×共付段個人支付比例26編輯ppt連續(xù)兩年參保繳費的某在校學生在二級醫(yī)院住院發(fā)生總費用自費金額部分自付項目費用自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線共付段50000100100個人支付的總費用＝

元30012375（25％）37125

（75％）12875（占總費用25.75％）27編輯ppt病人轉出醫(yī)院市內轉院流程轉出醫(yī)院系統(tǒng)申請轉入醫(yī)院同意后市醫(yī)保局系統(tǒng)備案后住院病人轉院治療病情需要轉院病人由醫(yī)院網上辦理定點醫(yī)院定點醫(yī)院28編輯ppt主診醫(yī)生填寫《門特申請單》病人需門特申請副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記市醫(yī)保局審批按規(guī)定到相應定點醫(yī)療機構治療

門特申請流程指定定點醫(yī)院指定定點醫(yī)院29編輯ppt

門診特定項目注意事項：1．未經審批的門診特定項目醫(yī)療費用，以及與所申請的門診特定項目不相關的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?．家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。3．急診留觀直接轉入住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結算。30編輯ppt主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記市醫(yī)保局審核定點醫(yī)療機構門診治療（一）確診審核手續(xù)

門慢申請流程指定定點醫(yī)院指定定點醫(yī)院31編輯ppt

指定慢性病注意事項：1．參保人因特殊情況需要變更享受待遇的指定慢性病病種，同時具備以下條件的，可到定點醫(yī)療機構辦理變更申請：需變更的原病種生效時間超過12個月以上；在辦理變更手續(xù)當月，參保人未享受需變更的原病種門診醫(yī)療待遇。2．參保人患病住院期間，不能同時享受指定慢性病門診醫(yī)療待遇。32編輯ppt（三）待遇追溯待遇追溯的情形：在2009年12月31日前，首次參保的大中專學生辦理參保繳費并到帳的，其待遇享受始點為當年的7月1日，待遇追溯期從７月１日起至繳費的當月止。33編輯ppt（三）待遇追溯（住院費用）符合待遇追溯條件的大中專學生，在12月31日前辦理出院結算時，不能通過醫(yī)保信息系統(tǒng)正常結算的，先交等額押金從繳納居民醫(yī)保費的次月起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)（發(fā)票）、出院證明到醫(yī)院申請追溯醫(yī)院核實確認后，為其補辦入院登記和費用結算出院申請追溯方式：病人先交押金，醫(yī)院延遲結算34編輯ppt（三）待遇追溯（門特、門慢費用）

門診特定項目中的急診留觀及在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。35編輯ppt（四）大中專學生普通門（急）診管理辦法介紹大中專學生的普通門（急）診管理辦法為：居民醫(yī)?；鸢?0元/人?年的標準，向大中專院校限額支付普通門（診）醫(yī)療保險資金，由學校統(tǒng)籌使用，自主選擇本校醫(yī)療機構或其它醫(yī)療機構為本校大中專學生提供本市居民醫(yī)保制度規(guī)定的普通門（急）診醫(yī)療服務。36編輯ppt（四）大中專學生普通門（急）診管理辦法介紹1、市醫(yī)保局與大中專院校簽訂《廣州大中專院校學生門診醫(yī)療費定額管理協(xié)議書》。2、大中專院校負責為本校參保學生統(tǒng)一選定本校醫(yī)療機構或其它合法的醫(yī)療機構（以下簡稱“院校選定醫(yī)療機構”）作為普通門（急）診就診醫(yī)療機構，并制定本校參保學生普通門（急）診醫(yī)療管理辦法，書面報市醫(yī)保局備案。

37編輯ppt（四）大中專學生普通門（急）診管理辦法介紹3、大中專院校依照協(xié)議，統(tǒng)籌使用本校參保學生的門診專項資金。大中專學生在院校選定醫(yī)療機構或經院校選定醫(yī)療機構轉診到其他醫(yī)療機構（含?？漆t(yī)院）發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費用，由所在院校從門診專項資金中按不低于90%的比例支付。4、屬于待遇追溯范圍內的大中專學生發(fā)生的普通門（急）診費用，由所在院校按上述標準支付。38編輯ppt（五）異地就醫(yī)范圍

大中專學生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：異地急診住院或急診留觀的；寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫(yī)療機構進行住院、門特、指定慢性病治療及急診的。