超聲科工作手冊(cè)

PAGEPAGE11/26PAGEPAGE10/26超聲科工作手冊(cè)目錄（一）編號(hào)文 件 名稱頁碼01手冊(cè)使用說明302手冊(cè)使用管理303手冊(cè)修改控制頁41超聲科業(yè)務(wù)流程51.1超聲科工作流程圖52科室質(zhì)量目標(biāo)63職責(zé)與權(quán)限63.1超聲科醫(yī)生職責(zé)73.2超聲科主任崗位說明書83.3超聲科醫(yī)生崗位說明書93.4超聲科助理醫(yī)生崗位說明書104管理制度114.1超聲科工作制度114.2超聲科查對(duì)制度124.3超聲科登記制度134.4超聲科消毒隔離制度144.5B超儀、彩超儀操作常規(guī)154.6超聲電腦儀操作常規(guī)164.7常規(guī)心電圖儀操作規(guī)程174.8超聲科檢查常規(guī)194.8.1適用范圍194.8.2腹部超聲檢查常規(guī)194.8.3婦科超聲檢查常規(guī)194.8.4小器官檢查常規(guī)194.8.5陰道超聲檢查常規(guī)19超聲科工作手冊(cè)目錄（二）4.94.10566.16.2

文 件 名 稱 頁碼醫(yī)技科室與臨床科室溝通制度 20危機(jī)值報(bào)告制度 21工作檢查方案 24附錄 25質(zhì)量記錄清單 25法律法規(guī)清單 26手冊(cè)使用說明質(zhì)量是醫(yī)院的生存之本，為了提高本科室的質(zhì)量管理水平，樹立良好的醫(yī)療形象，本科室參與醫(yī)院推行IS0900l：2008質(zhì)量管理體系的實(shí)施工作。為確保本部門的各項(xiàng)工作滿足患者、法律法規(guī)和醫(yī)院自身要求，特編制本手冊(cè)。本手冊(cè)闡明了本科在全院所承擔(dān)的質(zhì)量目標(biāo)，識(shí)別了相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)（或工作）程，制定了相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范，是本科室實(shí)施質(zhì)量管理體系的作業(yè)指導(dǎo)書，科室全體員工必須認(rèn)真貫徹并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。科主任二ОО九年七月三十一日手冊(cè)使用管理手冊(cè)編寫審批手冊(cè)由本科室負(fù)責(zé)人主持編寫，由科室負(fù)責(zé)人審核，管理者代表審批。手冊(cè)的發(fā)布和實(shí)施本手冊(cè)與全院的質(zhì)量管理體系文件統(tǒng)一發(fā)布實(shí)施。手冊(cè)的使用、修改和換版科室負(fù)責(zé)人提議。審，提出修改意見進(jìn)行修訂。手冊(cè)的修訂執(zhí)行《文件控制程序》有關(guān)規(guī)定。修訂后的手冊(cè)應(yīng)報(bào)管理者代表批準(zhǔn)后發(fā)布實(shí)施。手冊(cè)保管手冊(cè)應(yīng)統(tǒng)—保管，借閱時(shí)應(yīng)辦理借閱手續(xù)，按期限歸還，借閱期間應(yīng)妥善保管，不得損壞、丟失或隨意涂抹。其他要求本手冊(cè)是醫(yī)院的受控文件之一，是為全科職工使用的有效版本，未經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，任何人不得將手冊(cè)借給院外人員。手冊(cè)修改控制頁序

手冊(cè)修改控制頁修更 改內(nèi) 容 修訂 版訂 修訂

記錄人號(hào) 依據(jù)號(hào)

本次 日期數(shù)01～6

批準(zhǔn)發(fā)布

0 2007.08.18 唐 芳01～602030405060708091011

ISO9001：2008

B 0 2009.07.31 梁永圣超聲科業(yè)務(wù)流程超聲科工作流程圖接收申請(qǐng)單核對(duì)接收申請(qǐng)單核對(duì)交代檢查須知核對(duì)申請(qǐng)單檢查簽發(fā)報(bào)告控制要點(diǎn)：檢查與簽發(fā)報(bào)告科室質(zhì)量目標(biāo)與臨床診斷或病理診斷符合率≥80%報(bào)告書寫合格率≥95﹪。95﹪。1超聲科職責(zé)部門（科室）名稱

超聲科

部門負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱

超聲科部門（科室）（職務(wù)關(guān)系圖）超聲科主任醫(yī)生醫(yī)生助理主要職責(zé)：負(fù)責(zé)B發(fā)出檢查報(bào)告，進(jìn)行檢查全過程質(zhì)量控制。24解答臨床醫(yī)生和病人有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的疑問。配合醫(yī)療、科研開展新的檢查項(xiàng)目和技術(shù)創(chuàng)新。負(fù)責(zé)超聲診斷室工作環(huán)境的控制工作。負(fù)責(zé)進(jìn)修人員的教學(xué)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)科室各種固定資產(chǎn)及醫(yī)療儀器設(shè)備的管理和保養(yǎng)。2超聲科主任崗位說明書崗位名稱直接上級(jí)

超聲科主任醫(yī)務(wù)科主任

所屬部門崗位代碼工作描述

超聲科制訂科室工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。審簽重要的診斷報(bào)告單，親自參加臨床會(huì)診和疑難病例的診斷，負(fù)責(zé)檢查診斷質(zhì)量。負(fù)責(zé)與臨床科室聯(lián)系，征求意見。職責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出提升、調(diào)離、獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰的意見，督促科室任務(wù)人員做好資料積累與登記、統(tǒng)計(jì)工作。擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修人員的培訓(xùn)。組織領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。確定本科室人員輪換、排班、值班和休假。審簽本科藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷，經(jīng)常檢查機(jī)器的使用與保管情況。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。教育：相應(yīng)專業(yè)大專以上學(xué)歷，中級(jí)或副高職稱10培訓(xùn)：參加專業(yè)培訓(xùn)累計(jì)超過三年以上，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)任職質(zhì)量管理體系培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)技能：熟練掌握有關(guān)影像、診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院各項(xiàng)工作流程有一定的管理協(xié)作溝通能力3超聲科醫(yī)生崗位說明書崗位名稱直接上級(jí)

超聲科醫(yī)生超聲科主任

所屬部門崗位代碼工作描述

超聲科負(fù)責(zé)本科B負(fù)責(zé)超聲影像的檢查、診療工作，參與輪崗、值班，必要時(shí)行床旁檢查。做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和管理工作。職責(zé)做好病人登記、統(tǒng)計(jì)、資料保管及報(bào)告工作，并解釋報(bào)告。任務(wù)承擔(dān)進(jìn)修人員的帶教、培訓(xùn)。擔(dān)任科室一線值班。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。1.教育：2.經(jīng)驗(yàn)：5年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)：任職參加專業(yè)培訓(xùn)，獲得CDFI標(biāo)準(zhǔn)參加質(zhì)量管理體系培訓(xùn)4.技能：熟練掌握B熟練掌握診斷相關(guān)疾病或功能狀況的知識(shí)及技能4超聲科醫(yī)生助理崗位說明書崗位名稱直接上級(jí)

超聲科醫(yī)生助理超聲科主任

所屬部門崗位代碼工作描述

超聲科協(xié)助醫(yī)生開展本科B協(xié)助醫(yī)生開展超聲影像的檢查、診療工作職責(zé) 3.做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和管理工作。任務(wù) 4.做好病人登記、統(tǒng)計(jì)、資料保管及報(bào)告工作。擔(dān)任科室二線值班。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。1.教育：2.經(jīng)驗(yàn)：2年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)任職 3.培訓(xùn)：標(biāo)準(zhǔn) 3.1參加專業(yè)培訓(xùn)，獲得CDFI上崗資格證書參加質(zhì)量管理體系培訓(xùn)4.技能：4.1掌握B超、彩超、心電圖或其它相關(guān)設(shè)備的原理及操作管理制度超聲科工作制度人民服務(wù)的思想，努力提高診療質(zhì)量。應(yīng)穿戴整潔的工作衣帽，換鞋入室。并說明檢查目的、要求、部位，經(jīng)預(yù)約登記及辦妥繳費(fèi)或記帳手續(xù)后方可檢查?；颊邞?yīng)盡早予以診斷，檢查時(shí)應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同，并攜帶有關(guān)急救用品。清楚，超聲所見描述詳細(xì)，陽性聲像圖應(yīng)附上，并提出診斷意見，供臨床參考。以便吸取教訓(xùn)，不斷提高診斷符合率。各級(jí)工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，積極完成醫(yī)療、教學(xué)、科研等項(xiàng)任務(wù)?？苾?nèi)有專人負(fù)責(zé)各類物品的清領(lǐng)、保管及報(bào)損工作。超聲科查對(duì)制度明確，收費(fèi)是否合理。并向患者家屬交待檢查前應(yīng)注意事項(xiàng)。病區(qū)、床號(hào)與申請(qǐng)單是否相符，檢查項(xiàng)目是否齊全，超聲描述與診斷是否—致，切忌漏檢誤報(bào)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的報(bào)告應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字。超聲科登記制度各項(xiàng)超聲申請(qǐng)單必須依次編號(hào)登記預(yù)約。注意事項(xiàng)。3—5不得進(jìn)入登記室自行取片。按日按月做好工作量的統(tǒng)計(jì)。超聲科消毒隔離制度氣流通。超聲工作室必須每天消毒，床單應(yīng)每天更換。毒液泡洗雙手。查。各種超聲探頭、穿刺針等用消毒液消毒，每天消毒一次。必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。消毒液要定期更換，防止失效。定期用紫外線燈照消毒工作室。B超儀、彩超儀操作常規(guī)B15—25℃范圍。儀器應(yīng)由熟悉儀器性能的專門醫(yī)師操作。3—5依次啟開儀器的總電源、分電源。紙抹凈探頭表面。關(guān)機(jī)時(shí)，先關(guān)分電源，再關(guān)儀器總電源，最后關(guān)穩(wěn)壓器電源。超聲電腦儀操作常規(guī)15—25℃范圍。儀器應(yīng)由熟悉電腦性能的專門人員操作。電腦儀、B啟開穩(wěn)壓電源后，依次啟開打字機(jī)電源，再啟開電腦主機(jī)電源。按鍵操作應(yīng)輕柔。關(guān)機(jī)時(shí)，先關(guān)電腦主機(jī)，再關(guān)打字機(jī)電源，最后關(guān)穩(wěn)壓器電源。常規(guī)心電圖儀操作規(guī)程環(huán)境要求室內(nèi)要求保持溫暖（18℃，以避免因寒冷而引起的肌電干擾。使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（0.5Ω。其它電器具（不論通電否）及穿行的電源線。80cm則必須確定墻內(nèi)無電線穿過。準(zhǔn)備工作對(duì)初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。松肢體，保持平靜呼吸。皮膚處理和電極安置如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，則應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。應(yīng)該用電膏（劑型分為：糊劑、霜?jiǎng)┖腿芤旱龋┰撝话褜?dǎo)電膏涂在電極上。嚴(yán)格按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12（附圖。必要時(shí)應(yīng)加VVV電極安放在乳房下緣胸壁上，3 4 5而不應(yīng)該安置在乳房上。描記心電圖40mm。在記錄紙上注明日期、姓名，并標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)。按照心電圖機(jī)使用說明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVRaVLV1-V6123～4（4～5QRS。UTU臟沖撞胸壁，使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。②如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和/aVFQQ變淺或消失，則可考慮橫膈抬高所致，反之若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗塞。③如發(fā)現(xiàn)心率>60/PR>0.22s確定是否有房室阻滯。超聲科檢查常規(guī)適用范圍本常規(guī)適用于超聲影像科對(duì)腹部臟器（肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺等科、小器官、心臟及經(jīng)陰道超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)化管理。動(dòng)本常規(guī)。腹部超聲檢查常規(guī)3.5—5.0MHZ。8體位：仰臥、側(cè)臥或俯臥位。掃查方法：可取縱切、橫切及斜切面并緩慢側(cè)動(dòng)探頭以取得最佳圖像。性病變，彩色多普勒檢查時(shí)觀察臟器及占位性病變的內(nèi)部及周邊血流情況。記錄：有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)采用圖像記錄儀記錄、錄像或電腦存檔。婦科超聲檢查常規(guī)3.5—5.0MHZ。檢查前準(zhǔn)備：婦科及早孕檢查前適度充盈膀胱。體位：仰臥位。掃查方法：采用縱切、橫切及斜切面，取得最佳圖像。觀察內(nèi)容CDFI小器官檢查常規(guī)7.5—15MHZ體位：一般仰臥位掃查方法；采用縱切、橫切及斜切面，清晰顯示檢查對(duì)象稱性器官應(yīng)兩側(cè)對(duì)比觀察，CDFI記錄：同上經(jīng)陰道超聲檢查常規(guī)5—7.5MHZ體位：一般截石位掃查方法：探頭置于陰道穹隆內(nèi)，做盆腔縱切、橫切及靶器官定位掃查觀察內(nèi)容：子宮、附件及其毗鄰結(jié)構(gòu)，CDFI流參數(shù)記錄：同上醫(yī)技科室與臨床科室溝通制度醫(yī)院質(zhì)控辦每季度召開一次臨床科室與醫(yī)技科室工作座談會(huì),加強(qiáng)相互溝通。醫(yī)技科室開展的新項(xiàng)目及注意事項(xiàng)及時(shí)向臨床科室介紹。進(jìn)醫(yī)技科室與臨床科室的交流。醫(yī)技科室與臨床科室溝通工作建立專用記錄本，對(duì)每次活動(dòng)做好記錄。上報(bào)和向科主任會(huì)通報(bào)。最終實(shí)現(xiàn)臨床滿意、病人滿意。危急值報(bào)告制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院危重患者管理，消除醫(yī)療安全隱患，保證患者安全，特制“危急值”報(bào)告制度，具體如下1危急值的定義：凡檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電圖室等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，報(bào)告結(jié)果時(shí)須詢問接聽方姓名并詳細(xì)填寫《“危急值”報(bào)告登記本》，記錄項(xiàng)目有檢驗(yàn)/檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間min備注等項(xiàng)目?？剖裔t(yī)療或護(hù)理人員接收到“危急值”報(bào)告電話的即為第一責(zé)任人。報(bào)告接聽人須重復(fù)報(bào)告結(jié)果以便報(bào)告人確認(rèn)，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，必須在《“危急值”/檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告人等項(xiàng)目。管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），ISO醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（診或轉(zhuǎn)院等）（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。各科“危急值”結(jié)果見附表。附表：檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告范圍：項(xiàng)目參考范圍危急值報(bào)告范圍血糖3.05-6.38mmol/L≤2.50mmol/L；≥25.0mmol/L尿素1.7-8.3mmol/L＞20mmol/L鉀3.5-5.1mmol/L≤3.0mmol/L；≥7.5mmol/L鈉氯136-145mmol/L≤115mmol/L；≥150mmol/L＜90mmol/L；＞120mmol/L血漿纖維蛋白原2.0-4.0g/L≤1.0g/LWBC4.0-10.0×109/L＜2.0×109/L；＞28×109/LHgb110-160g/L＜50g/LPLT肌酐100-300×109/L＜50×109/L；＞1000×109/L＞1000IU/L＞900umol/LCK隨做隨報(bào)告1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；②室性心動(dòng)過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩；⑨大于2秒的心室停搏1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；CTMRI（圍或以上）；CTMRI，15％上。2、脊柱、脊髓疾?。篨3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血6、頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折超聲科“危急值”報(bào)告范圍：1、外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、懷疑宮外孕破裂出血；3、大面積心肌壞死；4、心包填塞；5、病變部位不同工作檢查方案被檢查部被檢查部（人員）檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法定期檢查+隨機(jī)抽查1次/周+隨機(jī)抽查檢查人檢查儀器操作常規(guī)執(zhí)行情況情況定期檢查2/月超聲報(bào)告單質(zhì)量定期檢查2/月超心電圖報(bào)告單質(zhì)量定期檢查2/月聲超聲診斷與臨床符合情況定期檢查1/月科儀器維護(hù)情況定期檢查2/月度檢查消毒隔離制度執(zhí)行情況定期檢查2/月考勤定期檢查+隨機(jī)抽查1+1月附錄質(zhì)量記錄清單序號(hào)名稱編號(hào)保存期01彩色多普勒檢查報(bào)告單RAFS-QR-14-001202超聲、心電檢查隨訪登記本RAFS-QR-14-002503超聲檢查登記本RA