腰椎間盤(pán)突出癥診斷與治療概述

概述腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)發(fā)生退變之后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的以腰痛并伴有坐骨神經(jīng)反射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。本病是引起腰腿疼痛的最常見(jiàn)的病變。因此有人也稱之為腰腿疼的龍頭癥。有資料統(tǒng)計(jì)，本病約占門(mén)診腰痛患者的10-15﹪，男多于女，80﹪發(fā)生于20-40歲之間。第一頁(yè)，共36頁(yè)。概述本病特點(diǎn)：1、多發(fā)：李呂良總結(jié)了1981年-1991年腰腿疼論文575篇，其中腰突癥有22621例。2、以非手術(shù)治療為主，在22621例中，非手術(shù)治療19686例，占87﹪。

1934年Mixter、Barr等人確定了椎間盤(pán)突出是引起腰腿疼痛的主要原因。第二頁(yè)，共36頁(yè)。一、應(yīng)用解剖（一）椎間盤(pán)1、位置：相鄰兩椎體之間。

2、結(jié)構(gòu)：軟骨板由軟骨板、纖維環(huán)、髓核三部分組成。軟骨板由透明軟骨組成，在椎間隙上下各有一塊，附于椎體的上下面，與椎體緊密相連，其周圍與纖維環(huán)相連，軟骨板有保護(hù)椎體并防止髓核突入椎體內(nèi)的作用。第三頁(yè)，共36頁(yè)。纖維環(huán)由致密的纖維組織與纖維軟骨組成。周圍和上下有軟骨邊緣的椎體緊密聯(lián)系在一起。纖維環(huán)與椎體前后縱韌帶也緊密相連。髓核是含水量86﹪的膠狀物，包繞在同軸的纖維環(huán)之間。

3、功能：穩(wěn)定脊柱，緩沖震蕩。第四頁(yè)，共36頁(yè)。（二）前縱韌帶和后縱韌帶纖維環(huán)與脊柱前后縱韌帶也緊密連接，前縱韌帶較厚，與椎體前部緊密附著，環(huán)繞椎體的前三分之二。后縱韌帶中間較厚，兩側(cè)較薄，附著于纖維環(huán)及椎體上下緣，有穩(wěn)定脊柱和防止髓核突出的作用；纖維環(huán)前寬后薄，后側(cè)中央有后縱韌帶加強(qiáng)，后中線兩側(cè)比較薄弱，故髓核容易在后外側(cè)突出。第五頁(yè)，共36頁(yè)。纖維環(huán)類似于木桶上的鐵環(huán)，當(dāng)負(fù)荷（外力）太大鐵環(huán)即破裂。纖維環(huán)的作用向環(huán)繞的彈簧，牽拉椎體一起來(lái)對(duì)抗髓核的彈性對(duì)抗力，髓核的作用就像一個(gè)球狀承軸，在彎腰和后身時(shí)，椎體在不能壓縮的膠帶上滾動(dòng)，而在后關(guān)節(jié)的作用下平穩(wěn)呢運(yùn)動(dòng)。臨床及實(shí)驗(yàn)顯示：纖維環(huán)通過(guò)直接壓縮負(fù)荷，通常是不破裂的，當(dāng)突然很高的壓縮力時(shí)，椎間盤(pán)仍完整而椎體則破裂。第六頁(yè)，共36頁(yè)。（三）腰椎的活動(dòng)度

腰椎活動(dòng)度大小依次為L(zhǎng)4,5；L5S1；L3,4。（四）坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)

1、坐骨神經(jīng)：是骶叢神經(jīng)的分支，為人體最粗大的神經(jīng)干，支配下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，該神經(jīng)由腰4、5和骶1、2、3五條神經(jīng)的前支組成。由梨狀肌出骨盆后，行經(jīng)于大腿后側(cè)的深面，至腘窩的上方，分成脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，在整個(gè)行走過(guò)程中，發(fā)出許多分支，來(lái)支配下肢的主要感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。

第七頁(yè)，共36頁(yè)。

2、股神經(jīng)：是腰叢神經(jīng)最大的分支，由腰2、3、4腰神經(jīng)組成，在股神經(jīng)和髂腰肌之間下行，經(jīng)腹股溝韌帶深面入股三角，位于股動(dòng)脈外側(cè)，分支支配大腿前面的肌肉及皮膚，股神經(jīng)的分支中有一支最長(zhǎng) 的隱神經(jīng)，與大隱靜脈并行，向下分布于小腿內(nèi)側(cè)面及足的內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)。第八頁(yè)，共36頁(yè)。二、病因病理退行性改變引起骨質(zhì)增生、纖維環(huán)脆變、髓核水分減少；外傷及勞損引起無(wú)菌性炎癥。由于以上原因引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根（坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)），引起無(wú)菌性炎癥，繼而引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。第九頁(yè)，共36頁(yè)。應(yīng)該了解的幾個(gè)問(wèn)題

1、膨出：纖維環(huán)完整，髓核和纖維環(huán)一并外移，又分為局限型和彌漫型，前者常刺激神經(jīng)根產(chǎn)生癥狀，后者則無(wú)明顯癥狀。脫出：纖維環(huán)破裂，按其脫水的程度又可分為脫出、突出和死骨三種。

a：脫出型：髓核物質(zhì)脫出破裂的纖維環(huán)，其外只受很少的最外層纖維環(huán)限制。

b：突出：髓核通過(guò)纖維環(huán)破裂口突向后縱韌帶下面。第十頁(yè)，共36頁(yè)。c：死骨型：即髓核物質(zhì)通過(guò)破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶游離于椎管內(nèi)。2、組成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根容易受壓。3、神經(jīng)根受壓后感覺(jué)障礙在先，運(yùn)動(dòng)障礙在后。4、無(wú)菌性炎癥也是重要的病理改變之一。第十一頁(yè)，共36頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)（比較復(fù)雜）

1、腰腿疼

a、腰痛伴一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)走向痛者為多，亦有雙側(cè)下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。

b、腰、腿疼出現(xiàn)的先后順序不等。臨床資料分析（263例）：先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同時(shí)疼126例。第十二頁(yè)，共36頁(yè)。

2、椎旁壓痛并沿坐骨神經(jīng)走向放射痛。即旁開(kāi)棘突2cm某椎間隙壓痛，有時(shí)需叩擊方出現(xiàn)疼痛，這是由于腰肌發(fā)達(dá)，神經(jīng)根位置較深的緣故。關(guān)于放射痛，主要取決于受壓的神經(jīng)根，若組成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根受壓，則疼痛沿大腿后側(cè)及小腿外側(cè)放射，若組成股神經(jīng)的神經(jīng)根受壓，則疼痛沿大腿前方及小腿內(nèi)側(cè)放射。263例臨床病例分析：椎旁壓痛明顯有放射痛215例；有壓痛，放射痛不明顯48例。第十三頁(yè)，共36頁(yè)。

3、腰椎側(cè)彎畸形，這是一種保護(hù)性反應(yīng)，也就是說(shuō)通過(guò)側(cè)彎畸形來(lái)減少患痛部位神經(jīng)根的刺激，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，有80-90﹪的病人有腰椎側(cè)彎畸形的表現(xiàn)，其中半數(shù)病人彎向患側(cè)，半數(shù)病人彎向健側(cè)。若突出的椎間盤(pán)即突出物在受壓神經(jīng)根的內(nèi)下方，則腰椎彎向健側(cè)，若突出物在受壓神經(jīng)根的外上方時(shí)，則脊柱側(cè)彎向患側(cè)。應(yīng)該明確不論脊柱彎向患側(cè)或健側(cè)，都是為了減少突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，至于彎向何側(cè)，主要取決于突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系。第十四頁(yè)，共36頁(yè)。

4、平腰畸形及腰椎痙攣腰椎前曲消失或減小，一側(cè)或雙側(cè)腰肌緊張或腰肌痙攣，均為繼發(fā)性適應(yīng)改變，以緩解疼痛。在椎間盤(pán)突出癥治愈后，這些畸形就會(huì)隨之消失，逐漸恢復(fù)正常形態(tài)。

5、神經(jīng)功能損害

A、皮膚感覺(jué)異常：皮膚感覺(jué)異常是感覺(jué)神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為感覺(jué)遲鈍、麻木，并且皮膚感覺(jué)異常有助于突出物的定位診斷a、L3,4椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常。第十五頁(yè)，共36頁(yè)。

b、L4,5椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為小腿前外側(cè)感覺(jué)異常。

c、L5S1椎間盤(pán)脫出癥則表現(xiàn)為小腿后外側(cè)及足背外側(cè)皮膚感覺(jué)異常。B、腱反射異常：資料記載有70-80﹪的病例有腱反射異常，椎間盤(pán)脫出早期，因神經(jīng)根受到刺激，常表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)。若病程較長(zhǎng)，突出物壓迫神經(jīng)根，腱反射轉(zhuǎn)為減弱或消失，因此，腰椎間盤(pán)突出癥所表現(xiàn)的腱反射異常有的亢進(jìn)、有的減弱，無(wú)論是哪一種，只能作為診斷的參考依據(jù)，而不能作為診斷的決定條件。反射異常有助于定位診斷。第十六頁(yè)，共36頁(yè)。

L3,4常出現(xiàn)膝腱反射改變；L4,5脛后肌腱反射改變；L5,S1跟腱反射改變。C：運(yùn)動(dòng)及肌萎縮受累的神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)有完全性癱瘓。第十七頁(yè)，共36頁(yè)。突出部位壓迫神經(jīng)根萎縮肌肉臨床表現(xiàn)L3,4L4股四頭肌伸膝無(wú)力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸無(wú)力偶有足下垂L5,S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群無(wú)力第十八頁(yè)，共36頁(yè)。（二）常用檢查方法

1、直腿抬高試驗(yàn)：A、方法：患者仰臥，主動(dòng)伸膝位抬高下肢。B、記錄：記錄抬高肢體與創(chuàng)面之間夾角的具體度數(shù)。采用目測(cè)法，健、患側(cè)均記錄。例：左／＝右45°／80°。

C、與拉塞格氏癥的區(qū)別均是檢查坐骨神經(jīng)痛的方法，拉塞格氏征的檢查方法是患者仰臥位，屈膝屈髖90°，在屈髖位被動(dòng)伸膝關(guān)節(jié)，若坐骨神經(jīng)疼痛癥狀加劇者為拉塞格氏征陽(yáng)性。第十九頁(yè)，共36頁(yè)。來(lái)歷：這兩種檢查方法，拉塞格氏征問(wèn)世較早，為西德醫(yī)生拉賽格1864年創(chuàng)造；而直腿抬高試驗(yàn)是拉賽格的學(xué)生（Forct）于1881年創(chuàng)造，相隔17年。這兩種方法均為檢查坐骨神經(jīng)痛的方法，但拉塞格氏征只能定性，而直腿抬高試驗(yàn)又能定性又能定量。所以，拉賽格再后來(lái)也就是他的學(xué)生創(chuàng)造出直腿抬高試驗(yàn)之后，在著述立說(shuō)時(shí)也均采用直腿抬高試驗(yàn)。第二十頁(yè)，共36頁(yè)。記錄方法：拉賽格氏征（＋）（－）直腿抬高試驗(yàn)記錄具體度數(shù)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)同一高度，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，坐骨神經(jīng)痛加劇。降低度數(shù)，使放射痛消失，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，可引起下肢放射痛。

第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。意義：陽(yáng)性：坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張。陰性：髂脛束和腘繩肌則無(wú)影響。2、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性患者俯臥，膝微屈，被動(dòng)后身髖關(guān)節(jié)，若大腿前方，小腿內(nèi)側(cè)方疼痛或疼痛加劇為陽(yáng)性，提示腰4神經(jīng)受刺激，有助于腰3/4椎間盤(pán)突出的定位診斷。3、仰臥挺腹試驗(yàn)本試驗(yàn)的機(jī)制在于各步操作不斷促使椎管內(nèi)壓力增加，從而刺激受壓的神經(jīng)根。第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。操作方法：患者仰臥，雙手放于腹部及兩側(cè)，爾后頭部及雙足跟部為著力點(diǎn)，將腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患側(cè)下肢疼痛，或疼痛加劇者為陽(yáng)性，如果放射疼痛不明顯，可在上述檢查上令患者做閉氣試驗(yàn)，深吸氣，并用力閉氣直至面部潮紅約30秒，或令患者在挺腹姿勢(shì)下用力咳嗽，若出現(xiàn)患肢放射痛亦為陽(yáng)性。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。

4、屈頸試驗(yàn)患者仰臥，兩下肢伸直，術(shù)者一手拖住患者枕部，將頭頸前屈至完全屈曲位，再極度屈曲，若腰腿痛加劇，則為屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，這是屈頸牽拉脊髓或粘連的神經(jīng)根所致。（三）輔助檢查

1、普通X線片，主要目的在于鑒別診斷，排除骨骼系統(tǒng)疾病。盡管有人提出椎間盤(pán)突出的椎間隙有改變，可借助來(lái)診斷，但對(duì)本病的診斷實(shí)際臨床意義不大。第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。

2、造影檢查常用的造影劑有碘油和碘水兩種，相對(duì)而言，后者對(duì)神經(jīng)根的顯影比前者好。操作方法：將腰3、4常規(guī)穿刺成功后注入造影劑，一般用2-4ml，注射造影劑速度要慢，注射完后，拔出穿刺針，病人俯臥位，抬高X線檢查臺(tái)的頭側(cè)，使造影劑向尾側(cè)彌漫。同時(shí)進(jìn)行X線透視，觀察造影劑流動(dòng)的動(dòng)態(tài)情況，特別是椎管充盈情況，待下部椎管完全充盈時(shí)，再拍攝腰椎正側(cè)位X線片。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。造影表現(xiàn)：用碘劑造影可看見(jiàn)碘劑的影像，充盈缺損，部分梗阻和完全梗阻等種種表現(xiàn)。若見(jiàn)到局部充盈缺損，部分梗阻或完全梗阻，則說(shuō)明脊髓或神經(jīng)根有受壓表現(xiàn)。注意事項(xiàng)：造影術(shù)前要做碘過(guò)敏試驗(yàn)。目前此種方法已經(jīng)不常用。

3、CT掃描

CT掃描能顯示黃韌帶、椎間盤(pán)、脊髓及神經(jīng)根的圖像，故CT掃描對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥診斷意義較大。第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。4、其它檢查

A、肌電圖：通過(guò)測(cè)定神經(jīng)根所支配肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)波來(lái)制定受損的神經(jīng)根；進(jìn)而推斷腰椎間盤(pán)突出及部位，準(zhǔn)確率50﹪。

B、超聲檢查

B超診斷椎間盤(pán)符合率91﹪，其應(yīng)用價(jià)值尚難肯定，有待進(jìn)一步研究提高。

C、核磁共振檢查椎間盤(pán)、神經(jīng)根及神經(jīng)周圍的硬外脂肪等組織能被細(xì)致的顯示，且MRI對(duì)人體無(wú)輻射。第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。（四）診斷要點(diǎn)

1、典型病例診斷依據(jù)：腰痛加腿痛，壓痛放射痛。

2、非典型病例診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。鑒別診斷1、骨?。喊ü悄[瘤及腰椎結(jié)核，通過(guò)病史及輔助檢查可鑒別。2、椎管狹窄：本病有腰腿疼病史，間歇性跛行，行走過(guò)久癥狀加劇，休息后癥狀減輕，下蹲或平臥疼痛也可消失，主訴往往多于體征，后伸受限，CT可明確診斷。3、梨狀肌綜合癥：也是以坐骨神經(jīng)痛為主，但壓痛在臀部，而不再腰部。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。四、治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法很多，可根據(jù)具體病例的實(shí)際情況分別選用。（一）手法治療，是治療該病的主要方法。

1、常用手法、推拿按摩放通緩解痙攣；按搬緩解痙攣；側(cè)搬復(fù)位或位移；按壓復(fù)位或位移；牽抖改變椎間隙；第三十頁(yè)，共36頁(yè)。

2、手法機(jī)理無(wú)論應(yīng)用何種手法，其目的在于解除神經(jīng)根受壓，目前一部分學(xué)者認(rèn)為手法能使膨出的椎間盤(pán)重新復(fù)位，即所謂的還納；另一部分人認(rèn)為已膨出的椎間盤(pán)再?gòu)?fù)位是不可能的，經(jīng)手法治療后只能是突出物和神經(jīng)根的位置發(fā)生改變，即所謂位移。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。（二）制動(dòng)急性期：絕對(duì)臥床休息，目的在于減輕體重對(duì)椎間盤(pán)的壓力，促進(jìn)局部無(wú)菌性炎癥的消退。

慢性期：可戴腰圍，以增強(qiáng)腰背肌力量。（三）練功療法拱橋式練功或飛燕式練功，目的在于增加腰背肌力量，同時(shí)練習(xí)腿功，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)康復(fù)。第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。（四）藥物治療

1、內(nèi)治法

A、傳統(tǒng)的辯證論治。

B、分型論治目前許多人根據(jù)臨床表現(xiàn)分型論治，如：風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕型、寒濕型、腎虛型、腎陽(yáng)虛型、血瘀型等等。具體使用時(shí)靈活應(yīng)用，切忌生搬硬套。

C、中成藥：腰痛寧、壯腰健腎丸等。

2、外用藥物熱敷散、26洗劑及各種膏藥。第