胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)

1.前言據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2008年全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別列惡性腫瘤第13位、第7位［1］。2013年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家(美國(guó))胰腺癌新發(fā)估計(jì)病例數(shù)列男性第10位，女性第9位，占惡性腫瘤死亡率的第4位［2］。第一頁，共131頁。據(jù)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2009年胰腺癌占我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第7位和第6位。在我國(guó)上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，胰腺癌新發(fā)估計(jì)病例數(shù)列男性第6位，女性第7位，并且呈快速上升趨勢(shì)。第二頁，共131頁。一般認(rèn)為吸煙、高脂飲食和體重指數(shù)超標(biāo)可能是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素。另外，糖尿病、過量飲酒以及慢性胰腺炎等與胰腺癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。第三頁，共131頁。國(guó)內(nèi)、外的研究表明，大約60%的胰腺癌患者在確定診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，25%患者為局部晚期，不能行根治性切除術(shù)，中位生存期僅為6～9個(gè)月［3-4］;能夠手術(shù)切除的僅15%，中位生存期15個(gè)月，5年生存率5%左右。第四頁，共131頁。由于我國(guó)幅員遼闊，各地醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平參差不齊，為了進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌的診斷與治療，提高多學(xué)科綜合診治水平，改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胰腺癌專家委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)胰腺癌專業(yè)領(lǐng)域多學(xué)科專家制訂《胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱為共識(shí))。第五頁，共131頁。本共識(shí)僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)。第六頁，共131頁。①注1:推薦等級(jí)原則GradeA:具有較強(qiáng)的證據(jù)，即有1個(gè)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，或2個(gè)或以上Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且結(jié)果較為一致，全部專家達(dá)成共識(shí)推薦;GradeB:具有證據(jù)，即有1個(gè)或以上Ⅱ期或Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，超過半數(shù)專家達(dá)成共識(shí)推薦;GradeC:尚無證據(jù)，超過半數(shù)的專家達(dá)成共識(shí)推薦;GradeD:尚無證據(jù)，少于半數(shù)的專家達(dá)成共識(shí)推薦。②注2:本共識(shí)不能涵蓋所有可能的臨床情況，鑒于各期胰腺癌預(yù)后都較差，建議各階段的患者均可考慮參加臨床研究。第七頁，共131頁。2.多學(xué)科綜合診治原則及流程2.1多學(xué)科綜合診治原則：在胰腺癌的診治過程中，強(qiáng)調(diào)遵循多學(xué)科綜合診治的原則，腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、影像科和病理科等學(xué)科專家共同參與，根據(jù)腫瘤的分子生物學(xué)特征、病理類型和臨床分期等，結(jié)合患者的體能狀況等進(jìn)行全面的評(píng)估，制定科學(xué)、合理的診療計(jì)劃，積極應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、介入以及分子靶向藥物等手段綜合治療，以期達(dá)到治愈或控制腫瘤發(fā)展、改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。第八頁，共131頁。注:胰腺癌患者的體能狀況評(píng)估有別于其他腫瘤，全面體能狀態(tài)評(píng)估應(yīng)該包括體能狀態(tài)評(píng)分(per-formancestatus，PS)、疼痛、膽道梗阻和營(yíng)養(yǎng)狀況四個(gè)方面。第九頁，共131頁。體能狀態(tài)良好具體標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)PS評(píng)分≤2分;(2)疼痛控制良好，疼痛數(shù)字分級(jí)法(NＲS)評(píng)估值≤3;(3)膽道通暢;(4)體重穩(wěn)定。第十頁，共131頁。2.2多學(xué)科綜合診治流程參見圖1。第十一頁，共131頁。

3.胰腺癌的診斷與鑒別診斷第十二頁，共131頁。3.1臨床表現(xiàn)多數(shù)胰腺癌患者起病隱匿，早期癥狀不典型，可以表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、消化不良或腹瀉，常易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆。第十三頁，共131頁。(1)疼痛:常表現(xiàn)為不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有時(shí)以夜間為甚，可以呈束帶狀分布。(2)黃疸:不明原因的梗阻性黃疸，進(jìn)行性加重，多見于胰頭部腫瘤。(3)體重下降:多數(shù)患者可以出現(xiàn)不明原因的消瘦、體重減輕，往往在短期內(nèi)體重較快地下降。(4)厭食、消化不良和腹瀉等癥狀:近期出現(xiàn)不能解釋的消化不良癥狀。第十四頁，共131頁。3.2體格檢查早期一般無明顯體征，當(dāng)疾病處于進(jìn)展期時(shí)，可以出現(xiàn)黃疸、肝臟增大、膽囊腫大、上腹部腫塊以及腹腔積液等陽性體征。第十五頁，共131頁。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查(1)生化檢查:早期無特異性血生化指標(biāo)改變，腫瘤阻塞膽管時(shí)可引起血膽紅素升高，伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)及堿性磷酸酶(AKP)等酶學(xué)改變。第十六頁，共131頁。(2)血液腫瘤標(biāo)志物檢查:臨床上常用的與胰腺癌診斷相關(guān)腫瘤標(biāo)志物有糖類抗原CA19-9、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA50和糖類抗原CA242等，其中CA19-9可以≥正常值的10倍。對(duì)于CA19-9升高者，應(yīng)排除膽道梗阻和膽系感染才具有診斷意義。第十七頁，共131頁。3.4影像學(xué)檢查協(xié)助診斷胰腺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和手段較多，包括B超、CT、MＲI、EＲCP、PET-CT和EUS等，其特點(diǎn)各不相同。根據(jù)病情，選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)是診斷胰腺占位的前提。由于各種檢查技術(shù)的特點(diǎn)不同，選擇時(shí)應(yīng)遵循“完整(顯示整個(gè)胰腺)、精細(xì)(層厚2～3mm的薄層掃描)、動(dòng)態(tài)(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪)、立體(多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系)”的基本原則。第十八頁，共131頁。(1)B超檢查:簡(jiǎn)單、方便、實(shí)時(shí)和無創(chuàng)，可用于胰腺癌的初步診斷和隨訪，對(duì)肝臟、膽管和較大的胰腺腫塊具有較高診斷價(jià)值。超聲造影技術(shù)可用于胰腺癌的早期診斷。第十九頁，共131頁。(2)CT/CTA:是診斷胰腺疾病的常用影像技術(shù)。不同CT掃描技術(shù)的側(cè)重點(diǎn)各異:①上腹部平掃及增強(qiáng)掃描可顯示較大的胰腺腫瘤和肝臟、胰腺旁淋巴結(jié);②中腹部薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)/胰腺薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(掃描層厚度≤3mm)是診斷胰腺病變的最佳CT技術(shù);③多平面重建(MPＲ)是顯示胰腺腫塊毗鄰關(guān)系的最佳技術(shù);④CT血管造影(CTA)是顯示胰腺相關(guān)血管病變的理想技術(shù)。第二十頁，共131頁。(3)MＲI/MＲCP/MＲA:是診斷胰腺疾病的常用影像技術(shù)。①常規(guī)上腹部平掃及增強(qiáng)掃描:主要用于顯示較大的胰腺腫瘤和肝臟、胰腺旁淋巴結(jié);②中腹部薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)/胰腺薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng):是顯示胰腺腫瘤的最佳MＲI技術(shù)，在顯示合并的水腫性胰腺炎方面優(yōu)于CT;③MＲCP:與中腹部MＲI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，診斷價(jià)值更高。第二十一頁，共131頁。(4)EＲCP:可以發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損等異常。第二十二頁，共131頁。(5)PET-CT:主要價(jià)值在于辨別“胰腺占位”的代謝活性，另外在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移方面也具有明顯優(yōu)勢(shì)。第二十三頁，共131頁。(6)EUS:可以判斷胰腺病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，引導(dǎo)對(duì)病變采取穿刺活檢、引流等診治操作。第二十四頁，共131頁。3.5組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是確診胰腺癌的唯一依據(jù)和金標(biāo)準(zhǔn)。因此，應(yīng)盡可能在制訂治療方案前獲得細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查結(jié)果，但是考慮到臨床實(shí)際情況，有時(shí)無法獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)依據(jù)以明確診斷，可以結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，由多學(xué)科專家討論后慎重做出臨床初步診斷，并且動(dòng)態(tài)觀察;而討論后仍無法診斷時(shí)必須嚴(yán)密隨訪復(fù)查。第二十五頁，共131頁。獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法:(1)手術(shù):直視下活檢，是獲取病理組織學(xué)診斷的可靠方法。(2)脫落細(xì)胞學(xué)檢查:可以通過胰管細(xì)胞刷檢、胰液收集檢查、腹腔積液化驗(yàn)等方法獲得細(xì)胞病理資料。(3)穿刺活檢術(shù):如無法手術(shù)患者，治療前推薦在影像介導(dǎo)下，局部穿刺獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。第二十六頁，共131頁。注:擬行手術(shù)切除的患者通常不需先獲得病理學(xué)診斷支持，但在進(jìn)行放、化療等治療前應(yīng)明確病理學(xué)診斷。第二十七頁，共131頁。

4.胰腺癌的病理類型及分期4.1組織學(xué)類型參照2010年第4版WHO消化系統(tǒng)腫瘤新分類［5］。第二十八頁，共131頁。(1)起源于胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤(適用于本共識(shí)的胰腺癌病理類型):導(dǎo)管腺癌腺鱗癌膠樣癌(粘液性非囊性癌)肝樣腺癌髓樣癌印戒細(xì)胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨細(xì)胞樣反應(yīng)第二十九頁，共131頁。(2)起源于非胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤腺泡細(xì)胞癌腺泡細(xì)胞囊腺癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌混合性腺泡-導(dǎo)管癌混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌-導(dǎo)管癌混合性導(dǎo)管-神經(jīng)內(nèi)分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌胰母細(xì)胞瘤漿液性囊腺癌實(shí)性-假乳頭狀腫瘤第三十頁，共131頁。4.2分期4.2.1胰腺腫瘤TNM分期(AJCC第7版)參見表1。4.2.2胰腺癌的病理分期(AJCC第7版)參見表2。第三十一頁，共131頁。表1胰腺腫瘤的TNM分期T-原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌(包括PanIN-3)T1腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑≤2cmT2腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑＞2cmT3腫瘤浸潤(rùn)至胰腺外T4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第三十二頁，共131頁。表2胰腺癌的病理分期TNM分期0TisN0M0ⅠAT1N0M0ⅠBT2N0M0ⅡAT3N0M0ⅡBT1、T2、T3N1M0ⅢT4AnyNM0ⅣAnyTAnyNM1第三十三頁，共131頁。

5.胰腺癌的治療原則5.1外科治療原則手術(shù)目的是實(shí)施根治性切除(Ｒ0)。根據(jù)綜合診治的原則，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科討論，充分評(píng)估根治性切除的把握性，還要明確腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和合并癥;對(duì)疑似有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而高質(zhì)量的CT/MＲI檢查仍然無法確診的患者，應(yīng)該進(jìn)行PET-CT掃描檢查。第三十四頁，共131頁。5.1.1可根治切除胰腺癌手術(shù)治療：通過影像學(xué)檢查，判斷腫瘤可根治切除的標(biāo)準(zhǔn)是:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲;腹腔干、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪間隙清晰。第三十五頁，共131頁。推薦:針對(duì)胰頭癌，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)，需完整切除鉤突系膜;腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)、后方和前方的淋巴脂肪組織，根治性手術(shù)應(yīng)達(dá)到膽管、胃(或十二指腸)、胰頸和后腹膜切緣陰性(GradeA)。擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃不能改善患者的預(yù)后(GradeA)。第三十六頁，共131頁。對(duì)胰體尾癌應(yīng)行胰體尾和脾切除術(shù);部分腫瘤較小的患者，可考慮腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(GradeC)。第三十七頁，共131頁。腫瘤累及全胰或胰腺內(nèi)有多發(fā)病灶，可以考慮全胰切除術(shù)。證據(jù):(1)Konstantinidis等［6］對(duì)544例胰十二指腸切除標(biāo)本的切緣狀態(tài)和患者的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，Ｒ0切除患者的中位生存期是23個(gè)月，而Ｒ1切除患者是14個(gè)月(P＜0.001)。(2)Iqbal等［7］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然增加清掃的淋巴結(jié)數(shù)量和降低切緣陽性的比例，但胃排空延遲的發(fā)生率增高，患者的生存期無明顯延長(zhǎng)。(3)針對(duì)胰體尾癌的腹腔鏡胰體尾切除在技術(shù)上是安全可行的，但是否可以達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治效果，尚缺乏大樣本的前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)有的小樣本前瞻性研究和一些回顧性分析獲得的結(jié)論存在矛盾和爭(zhēng)議［8-9］。第三十八頁，共131頁。5.1.2可能切除(borderlineresectable)胰腺癌的手術(shù)治療，可能切除的標(biāo)準(zhǔn)是:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;腸系膜上靜脈-門靜脈有狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建;胃十二指腸動(dòng)脈侵犯達(dá)肝動(dòng)脈水平，但未累及腹腔干;腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈未超過周徑的180度。第三十九頁，共131頁。推薦:部分可能切除的胰腺癌患者可從新輔助放化療中獲益(GradeB);聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到Ｒ0切除，則患者的預(yù)后與靜脈未受累及的患者相當(dāng)(GradeB);聯(lián)合動(dòng)脈切除不能改善患者的預(yù)后(GradeA)。鑒于目前缺乏足夠的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)可能切除的胰腺癌患者推薦參加臨床研究。第四十頁，共131頁。證據(jù):(1)Gillen等［10］的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，可能切除的胰腺癌患者，術(shù)前經(jīng)聯(lián)合放化療后可使部分患者獲得根治性切除，5年生存率達(dá)到20%，與無血管侵犯的患者一致。(2)Mollberg等［11］進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在2243例患者中，366例患者接受了聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺腫瘤切除手術(shù)，結(jié)果動(dòng)脈切除組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，而預(yù)后較差。建議動(dòng)脈切除應(yīng)僅限于嚴(yán)格選擇的患者。第四十一頁，共131頁。5.1.3姑息性手術(shù)治療經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)以下情況之一應(yīng)判定為腫瘤不可切除:①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②不可重建的腸系膜上-門靜脈侵犯;③胰頭癌:腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈超過180度或累及腹腔干和下腔靜脈;④胰體尾癌:腫瘤累及腸系膜上動(dòng)脈或包繞腹腔動(dòng)脈干超過180度。第四十二頁，共131頁。推薦:手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤無法切除，應(yīng)予活檢取得病理學(xué)診斷證據(jù);對(duì)暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期≥3個(gè)月的患者，建議做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)(GradeA);腫瘤無法切除但有膽道梗阻的患者，建議進(jìn)行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)(GradeB);有十二指腸梗阻的患者，如預(yù)期生存期≥3個(gè)月，應(yīng)行胃空腸吻合術(shù)(GradeB)。第四十三頁，共131頁。證據(jù):(1)Jeurnink等［12］進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，十二指腸支架置入對(duì)預(yù)期生存短的患者創(chuàng)傷小;胃空腸吻合術(shù)對(duì)預(yù)期生存較長(zhǎng)的患者可維持吻合口通暢更長(zhǎng)的時(shí)間。因納入系統(tǒng)回顧的前瞻性研究較少，需要更大樣本的前瞻性研究來證實(shí)該結(jié)論的可靠性。(2)Gurusamy等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性胃空腸吻合組的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期流出道梗阻的比例是2.5%;而未行預(yù)防性胃空腸吻合組的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期流出道梗阻的比例是27.8%。因此對(duì)胰頭腫瘤無法切除的患者，建議預(yù)防性胃空腸吻合。第四十四頁，共131頁。5.2內(nèi)科治療原則根據(jù)綜合診治的原則，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論評(píng)估，包括患者全面體能狀況評(píng)估、腫瘤分期及分子標(biāo)記物檢查等結(jié)果，制定合理的內(nèi)科治療計(jì)劃。第四十五頁，共131頁。5.2.1術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助化療具有明確的療效，可以防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后長(zhǎng)期生存率，因此，積極推薦術(shù)后實(shí)施輔助化［14］。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物(包括替吉奧膠囊以及5-FU/LV)或吉西他濱(GEM)單藥治療對(duì)于體能狀態(tài)良好的患者，可以考慮聯(lián)合化療。第四十六頁，共131頁。推薦:(1)替吉奧膠囊(S-1)單藥，每周期第1日至第28日，口服80～120mg/日，每6周重復(fù)，給藥至6個(gè)月［15］(GradeA)。(2)吉西他濱單藥，每周期第1、8、15日，靜脈輸注1000mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個(gè)月［16-17］(GradeA)。第四十七頁，共131頁。(3)5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日靜脈輸注亞葉酸鈣20mg/m2，5-FU425mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個(gè)月［14］(GradeA)。(4)部分體力狀態(tài)較好的患者，可采用含吉西他濱和/或替吉奧膠囊的聯(lián)合化療方案(GradeC)。(5)參加臨床研究。第四十八頁，共131頁。證據(jù):(1)JASPAC-01(Ⅲ期臨床試驗(yàn))［15］:385例胰腺癌接受Ｒ0或Ｒ1切除術(shù)后患者，隨機(jī)分為S-1或GEM輔助化療組。結(jié)果顯示，與GEM組比較，S-1組的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(HＲ=0.56)，S-1組與GEM組的2年生存率分別為70%和53%;兩組的無復(fù)發(fā)生存期分別為23.2個(gè)月和11.2個(gè)月。第四十九頁，共131頁。(2)CONKO-001(Ⅲ期臨床試驗(yàn))［16］:354例胰腺癌切除術(shù)后患者，隨機(jī)分為GEM組或單純手術(shù)組。結(jié)果顯示，GEM輔助化療改善了DFS(兩組DFS分別為13.4個(gè)月和6.9個(gè)月，P＜0.001)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示GEM組患者的總生存期有顯著優(yōu)勢(shì)(兩組總體mOS分別為22.3個(gè)月和20.2個(gè)月，5年生存率分別為21%和9%，P＜0.01)。第五十頁，共131頁。(3)ESPAC-1(Ⅲ期臨床試驗(yàn))［14］:289例胰腺癌切除術(shù)后患者，隨機(jī)分為化療組(5-FU/LV)、5-FU合并放療組、化放療+化療組、單純手術(shù)組，比較了含化放療(2組)與不含化放療(2組)、含化療(2組)與不含化療(2組)。結(jié)果顯示，含化放療組的總生存期劣于不含化放療組(P=0.05)，含化療組與不含化療組的mOS分別為20.1個(gè)月和15.5個(gè)月，即基于5-FU的輔助化療能夠顯著改善總生存(P=0.009)。第五十一頁，共131頁。(4)ESPAC-3(Ⅲ期臨床試驗(yàn))［17］:1088例胰腺癌切除術(shù)后患者，隨機(jī)分為5-FU/LV和GEM組。結(jié)果顯示，GEM組與5-FU/LV組的mOS沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為23.6個(gè)月和23個(gè)月，但GEM組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著降低。第五十二頁，共131頁。5.2.2新輔助治療對(duì)于可能切除的胰腺癌患者，如體能狀況良好，可以采用聯(lián)合化療方案或單藥進(jìn)行術(shù)前治療，降期后再行手術(shù)切除。通過新輔助治療不能手術(shù)切除者，即采用晚期胰腺癌的一線化療方案。推薦:體能狀況較好(ECOG評(píng)分0～1分)的患者，可采用聯(lián)合化療方案(GradeC)。第五十三頁，共131頁。5.2.3不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療對(duì)于不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰癌，積極的化學(xué)治療有利于減輕癥狀、延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。第五十四頁，共131頁。對(duì)體能狀況良好者，一線治療推薦治療方案:(1)化療方案:①吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇［18］:每周期d1、d8和d15給予白蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2，GEM1000mg/m2，每4周重復(fù)1次(GradeA)。②FOLFIＲINOX方案［19］:每周期d1，靜脈注射奧沙利鉑85mg/m2，伊立替康180mg/m2，亞葉酸鈣400mg/m2，5-FU400mg/m2，之后46小時(shí)持續(xù)靜脈輸注5-FU2400mg/m2，每2周重復(fù)(GradeA)。第五十五頁，共131頁。③吉西他濱單藥［20］:GEM1000mg/m2，每周1次，連續(xù)給藥7周，休息1周，之后連續(xù)3周，休息1周，每4周重復(fù)(GradeA)。④吉西他濱+替吉奧膠囊［21-22］:每周期d1和d8，靜脈注射GEM1000mg/m2;d1～d14，口服S-160～100mg/d，bid，每3周重復(fù)(GradeA)。第五十六頁，共131頁。⑤替吉奧膠囊單藥［21］:每周期d1～d28，口服S-180～120mg/d，bid，每6周重復(fù)(GradeA)。⑥其他方案:吉西他濱+卡培他濱［23］(GradeB);吉西他濱+順鉑(特別是對(duì)于可能為遺傳性腫瘤的患者)［24］(GradeB);固定劑量率吉西他濱、多西他賽、卡培他濱(GTX方案)［25］;氟尿嘧啶+奧沙利鉑(例如:5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx)［26］。第五十七頁，共131頁。(2)化療聯(lián)合分子靶向治療:①吉西他濱+厄洛替尼［27］:d1、d8、d15、d22、d29、d36和d43靜脈給予GEM1000mg/m2，休息1周，為第1周期;第2周期開始，d1、d8和d15給藥，每4周重復(fù)。厄洛替尼每日口服100mg/d(GradeA)。②尼妥珠單抗+GEM［28］:GEM1000mg/m2，靜脈滴注30min，每周1次(d1、d8、d15，每3周重復(fù))和尼妥珠單抗(固定劑量為400mg，每周1次，靜脈滴注30min)。第五十八頁，共131頁。(3)推薦參加臨床研究。對(duì)體能狀況較差者，一線治療推薦治療方案:(1)吉西他濱單藥:給藥方法同上。(2)氟尿嘧啶類單藥:替吉奧膠囊(GradeA)、卡培他濱(GradeB)或持續(xù)灌注5FU(GradeB)，給藥方法同上。第五十九頁，共131頁。對(duì)體能狀況良好者，二線治療推薦治療方案:(1)首選參加臨床研究。(2)既往未接受吉西他濱化療的患者首選吉西他濱為基礎(chǔ)的化療。第六十頁，共131頁。(3)對(duì)于一線接受以吉西他濱為基礎(chǔ)化療的患者，二線治療可選擇以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的化療方案，包括替吉奧膠囊單藥［29-30］、卡培他濱單藥、5-FU/LV/奧沙利鉑、替吉奧膠囊/奧沙利鉑［31］或卡培他濱/奧沙利鉑;對(duì)于術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若距離輔助治療結(jié)束時(shí)間＞6個(gè)月，除選擇原方案全身化療外，也可選擇替代性化療方案。第六十一頁，共131頁。對(duì)體能狀況較差、不能耐受及不適合化療者，二線治療推薦治療方案:(1)歐美學(xué)者開展的隨機(jī)對(duì)照研究表明，二線化療比最佳支持治療(BSC)更有效，因此推薦進(jìn)行二線化療(GradeB)。(2)可選擇吉西他濱或氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的單藥化療。(3)最佳支持治療(BSC)。第六十二頁，共131頁。證據(jù):(1)MPACT(Ⅲ期臨床試驗(yàn))［18］:861例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，隨機(jī)接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱或吉西他濱單藥治療。結(jié)果顯示，吉西他濱+白蛋白紫杉醇的mOS為8.5個(gè)月，GEM單藥為6.7個(gè)月(HＲ=0.72，95%CI:0.617～0.835;P=0.000015)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在轉(zhuǎn)移性胰腺癌初治患者中，GEM聯(lián)合白蛋白紫杉醇的mOS較GEM單藥明顯延長(zhǎng)，且耐受性良好。第六十三頁，共131頁。(2)5-FU/亞葉酸鈣+奧沙利鉑+伊立替康聯(lián)合方案(FOLFIＲINOX)［19］:324例PS0～1轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，隨機(jī)采用FOLFIＲINOX或GEM方案，比較評(píng)估其療效。FOLFIＲINOX的mOS為11.1個(gè)月，GEM組為6.8個(gè)月(P＜0.001)。與GEM治療相比，F(xiàn)OLFIＲINOX方案的毒性反應(yīng)發(fā)生率較高，是體力狀況良好的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的治療選擇之一。第六十四頁，共131頁。(3)吉西他濱+厄洛替尼［27］:569例晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，隨機(jī)分組接受厄洛替尼聯(lián)合GEM或GEM單藥治療。結(jié)果顯示，與GEM單藥治療組相比，厄洛替尼聯(lián)合GEM組在mOS(HＲ=0.82，P=0.038)和mPFS(HＲ=0.77，P=0.004)方面均顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。厄洛替尼聯(lián)合GEM組的mOS為6.24個(gè)月，1年生存率為23%，而GEM單藥治療組分別為5.91個(gè)月和17%。第六十五頁，共131頁。(4)吉西他濱單藥［20］:GEM對(duì)比5-FU治療無法切除的晚期胰腺癌患者的Ⅲ期臨床研究。結(jié)果顯示，GEM組與5-FU組相比，mOS顯著延長(zhǎng)，分別為5.65個(gè)月和4.41個(gè)月(P=0.0025)，癥狀緩解也有顯著改善。第六十六頁，共131頁。(5)替吉奧膠囊單藥［21］:隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究GEST試驗(yàn)結(jié)果顯示，S-1單藥對(duì)比吉西他濱單藥的總生存風(fēng)險(xiǎn)比為0.96(97.5%CI:0.78～1.18)，S-1單藥用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的總生存期不劣于GEM單藥治療。第六十七頁，共131頁。(6)GS方案［21］:Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究GEST試驗(yàn)結(jié)果顯示，與GEM單藥相比，GS方案在總生存期方面并無優(yōu)勢(shì)，GS組的mOS為10.1個(gè)月，GEM組為8.8個(gè)月，但GS組的毒性更低。第六十八頁，共131頁。(7)尼妥珠單抗+吉西他濱［28］:Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，與GEM單藥相比，GEM聯(lián)合尼妥珠單抗組的mOS延長(zhǎng)，分別為8.7個(gè)月和6.0個(gè)月(P=0.21)，mPFS分別為5.4個(gè)月和3.7個(gè)月(P=0.06)。對(duì)于≥62歲的患者(占入組患者的60%)，GEM聯(lián)合尼妥珠單抗較GEM單藥治療獲益明顯，mOS分別為8.8個(gè)月和5.2個(gè)月(P=0.034)，mPFS分別為5.5個(gè)月和3.2個(gè)月(P=0.0096)。第六十九頁，共131頁。5.3放射治療原則同步放化療是局部晚期胰腺癌的主要治療手段之一。以吉西他濱或5-FU類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，緩解疼痛癥狀從而提高臨床獲益率，成為局部晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。第七十頁，共131頁。另外，對(duì)于胰腺癌術(shù)后T3或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例、局部殘存或切緣不凈者，術(shù)后同步放化療可以彌補(bǔ)手術(shù)的不足。術(shù)前新輔助放化療也是目前對(duì)臨界切除病例的研究熱點(diǎn)。第七十一頁，共131頁。關(guān)于治療適應(yīng)證選擇以及合理的劑量模式與局控率的關(guān)系尚無明確共識(shí)，調(diào)強(qiáng)放療(IMＲT)技術(shù)、TOMO以及包括X刀和伽瑪?shù)兜牧Ⅲw定向放射治療(SBＲT)技術(shù)正越來越多地用于胰腺癌的治療，局部控制率和生存率獲得了改善和提高［32-35］。第七十二頁，共131頁。三維適形照射(3DCＲT)通過在每一個(gè)照射方向上與腫瘤的形狀相一致，使高劑量曲線集中在腫瘤區(qū)，從而使腫瘤得到高劑量的照射，同時(shí)可以避免其周圍正常組織和器官的不必要照射，IMＲT比3DCＲT的適形度更好，對(duì)正常組織和器官保護(hù)得更好。第七十三頁，共131頁。(1)治療前準(zhǔn)備和CT模擬定位:確保腫瘤范圍、淋巴引流區(qū)和感興趣的正常組織器官(一般指全部肝臟、雙側(cè)腎臟、胃和部分小腸)包括在掃描的范圍內(nèi)，CT掃描層距為3～5mm。第七十四頁，共131頁。(2)靶區(qū)及處方劑量的定義:靶區(qū)勾畫包括腫瘤區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)和危及器官(OAＲ)。根據(jù)CT圖像或根據(jù)術(shù)中放置的金屬標(biāo)志勾畫GTV(包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié))，CTV則為GTV外放的區(qū)域以及高危淋巴引流范圍，PTV為考慮體內(nèi)臟器移動(dòng)及擺位誤差的CTV外放5～10mm范圍。要勾畫的危及器官包括肝臟、雙側(cè)腎臟、胃、小腸和掃描范圍內(nèi)的脊髓。靶區(qū)處方劑量根據(jù)不同腫瘤情況確定。危及器官的限量為:脊髓≤40Gy，50%肝臟體積接受的照射劑量≤30Gy，30%雙側(cè)腎臟體積接受的照射劑量≤20Gy。第七十五頁，共131頁。5.3.1輔助放療術(shù)后輔助放療尚存爭(zhēng)議［36-39］，目前尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，建議積極參與臨床試驗(yàn)。但是對(duì)于切緣陽性(Ｒ1手術(shù))胰腺癌，采用輔助性放化療可改善患者的總生存(GradeA)［37］。推薦采用CT模擬加三維放射治療計(jì)劃。第七十六頁，共131頁。(1)治療體積應(yīng)基于手術(shù)前CT掃描結(jié)果或手術(shù)置入的銀夾來確定。(2)標(biāo)準(zhǔn)放療體積應(yīng)包括原發(fā)腫瘤床和區(qū)域高危淋巴結(jié)區(qū)，例如胰腺頭部腫瘤患者術(shù)后需包括胰十二指腸淋巴結(jié)、肝門區(qū)淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)和胰上淋巴結(jié)區(qū)。第七十七頁，共131頁。(3)治療方案為氟尿嘧啶類或吉西他濱類同步放化療，后續(xù)5-FU或吉西他濱維持治療［40］;吉西他濱或持續(xù)靜脈滴注1周期5-FU后同步放療，后續(xù)吉西他濱或持續(xù)靜脈滴注5-FU［41］;吉西他濱或靜脈滴注5-FU/葉酸2～6周期，后續(xù)氟尿嘧啶類+同步放療［42］。(4)CTV放療劑量為45Gy，瘤床區(qū)和切緣加量到50.4～54Gy(1.8～2.0Gy/f)［43］。第七十八頁，共131頁。證據(jù):(1)GITSG91-73Ⅲ期試驗(yàn)［44］:輔助放化療與觀察相比，明顯改善生存(mOS:20個(gè)月vs．11個(gè)月，P=0.035)。(2)ESPAC-1Ⅲ期試驗(yàn)［14］:輔助放化療與輔助化療的mOS分別為15.9個(gè)月和17.9個(gè)月。分層分析顯示，兩組總生存沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；?-FU的輔助化療比非化療組能夠顯著改善總生存(P=0.009)。第七十九頁，共131頁。(3)Stocken等［37］的薈萃分析:輔助放化療和無放化療組的mOS分別為15.8個(gè)月和15.2個(gè)月(P＞0.05)。對(duì)于切緣陽性患者，輔助放化療優(yōu)于輔助化療。(4)EOＲTC40891試驗(yàn)［39］:胰頭癌病例術(shù)后隨機(jī)分為同期放化療組與單純手術(shù)組，兩組的5年生存率分別為20%和10%(P=0.09)。第八十頁，共131頁。(5)ＲTOG9704研究［41］:對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后同步放化療+術(shù)后化療，比較術(shù)前/術(shù)后化療中5-FU與吉西他濱的療效，兩組的術(shù)后同步放化療均為含5-FU的同步放化療。初步結(jié)果表明，在442例可供分析的胰腺癌患者中，381例胰頭癌接受吉西他濱化療者的mOS、3年生存率分別為20.6個(gè)月和32%，接受5-FU者為16.9個(gè)月和21%，前者顯著優(yōu)于后者(P=0.033)，但是對(duì)全部442例患者進(jìn)行生存分析時(shí)，兩組的生存率未顯示明顯差別(P=0.20)。第八十一頁，共131頁。5.3.2新輔助放療對(duì)于可切除及可能切除的局部晚期胰腺癌的新輔助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，建議參與臨床試驗(yàn)。目前的研究證據(jù)表明，臨界切除的局部晚期胰腺癌接受術(shù)前放化療可以提高手術(shù)切除率，并可改善患者生存［45］(GradeA)。治療方案包括氟尿嘧啶類(5-FU持續(xù)輸注或含卡培他濱方案)［46-47］，或含吉西他濱方案放療［48］，或誘導(dǎo)化療(2～4周期)有效后采用含5-FU或含吉西他濱方案的同步放化療［49］。MDACC推薦的放療劑量為:45～50.4Gy，1.8～2.0Gy/f或30Gy，3Gy/f。新輔助放療的范圍是GTV。第八十二頁，共131頁。證據(jù):(1)FFCD9704-SFＲOⅡ期試驗(yàn)［47］:41例局部潛在可切除的胰腺癌患者術(shù)前接受50Gy/25f放療聯(lián)合5-FU持續(xù)靜脈輸注。在根治性手術(shù)切除的26例患者中，21例(80.7%)達(dá)到Ｒ0切除，26例手術(shù)患者的2年局部復(fù)發(fā)率和生存率分別為4%和32%。第八十三頁，共131頁。(2)Ⅱ期試驗(yàn)［48］:86例Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌患者術(shù)前接受30Gy/10f放療聯(lián)合吉西他濱方案化療，mOS為22.7個(gè)月，5年生存率27%。(3)Ⅱ期試驗(yàn)［49］:90例Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌患者術(shù)前接受30Gy/10f放療聯(lián)合吉西他濱方案化療，mOS為17.4個(gè)月。接受胰十二指腸手術(shù)和未手術(shù)切除患者的mOS分別為31個(gè)月和10.5個(gè)月(P＜0.001)。第八十四頁，共131頁。5.3.3不可切除的局部晚期胰腺癌的放療對(duì)于全身狀況良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用同步放化療［50-51］或誘導(dǎo)化療有效后放療［52-56］可緩解癥狀和改善患者生存期(GradeA)。對(duì)于梗阻性黃疸的病例，放療前建議放置膽道支架引流膽汁。第八十五頁，共131頁。回顧性臨床資料分析表明，采用現(xiàn)代放療技術(shù)治療局限性胰腺癌可獲得長(zhǎng)期生存［32-33，35］。近期的研究支持，對(duì)拒絕進(jìn)行手術(shù)治療或因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)治療的可手術(shù)切除局限期胰腺癌和因腫瘤侵及或包繞大血管而病灶體積≤3cm的局限性胰腺癌進(jìn)行放療(GradeA)。由于梗阻、壓迫或疼痛的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者可給予減癥放療［57-58］。第八十六頁，共131頁。(1)推薦采用CT模擬定位加三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，有條件的單位推薦采用(圖像引導(dǎo)放射治療)IGＲT技術(shù)［37，59］，SBＲT(X刀或伽瑪?shù)?也可選用［32，34，36］。(2)治療體積基于增強(qiáng)CT和MＲI掃描結(jié)果或手術(shù)所置入的銀夾(如果放置的話)來確定。第八十七頁，共131頁。(3)治療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以及對(duì)高危區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防照射。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌，放療范圍傾向于只照射GTV，不包括高危淋巴結(jié)引流區(qū)，PTV為GTV+1.5～2cm(前后左右方向)和2～3cm(頭腳方向)［60］。第八十八頁，共131頁。(4)化療方案單藥可采用吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物(5-FU持續(xù)靜脈滴注，或卡培他濱，或替吉奧)，多藥聯(lián)合可采用吉西他濱或氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案［50-53，61］。(5)同步放化療中放療劑量為CTV45Gy［62-63］。美國(guó)與法國(guó)共同推薦針對(duì)局部晚期胰腺癌放療總量為50～54Gy，每次分割劑量為1.8～2.0Gy［60］。第八十九頁，共131頁。(6)術(shù)中放療(IOＲT)通常在剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除或術(shù)中腫瘤切緣較近或切緣陽性時(shí)采用［64-65］。剖腹探查時(shí)，術(shù)中無法徹底切除或無法手術(shù)切除者，有術(shù)中照射設(shè)備的單位建議術(shù)中電子線照射放療15～20Gy，術(shù)后(1個(gè)月內(nèi))補(bǔ)充外照射(EBＲT)30Gy/10f或40Gy/20f。第九十頁，共131頁。證據(jù):(1)Ⅱ期臨床研究［50］:60例局部晚期胰腺癌患者接受S-1同步放療的mPFS為9.7個(gè)月，mOS16.2個(gè)月，1年生存率72%。(2)CALGB9805Ⅱ期試驗(yàn)［51］:39例接受吉西他濱同步放療的局部晚期胰腺癌患者的mOS為8.2個(gè)月，CA199下降患者的mOS為13.5個(gè)月。第九十一頁，共131頁。(3)Huguet等［52］系統(tǒng)回顧研究:放化療在改善生存上優(yōu)于支持治療(GradeC)和單純放療(GradeB)，但毒性更多(GradeB);放化療改善生存并不優(yōu)于化療(GradeB)，而且增加毒性反應(yīng)(GradeA)。誘導(dǎo)化療后放化療能改善生存(GradeC)。第九十二頁，共131頁。(4)Ⅱ期臨床研究［53］:323例局部晚期胰腺癌接受吉西他濱或氟尿嘧啶類同步放化療，mPFS和mOS分別為5個(gè)月和9個(gè)月。同步放化療與誘導(dǎo)化療后同步放化療相比，mOS分別為8.5個(gè)月和11.9個(gè)月(P＜0.01)，mPFS分別為4.2個(gè)月和6.4個(gè)月(P＜0.01)。誘導(dǎo)化療后放化療可使局部晚期胰腺癌患者的生存獲益。第九十三頁，共131頁。(5)Ⅱ期臨床研究［64］:322例胰腺癌患者接受IOＲT±EBＲT，其中Ｒ0手術(shù)48例，Ｒ1手術(shù)35例，另外109例患者僅進(jìn)行活檢或減癥切除，2年腫瘤局部控制率和總生存率分別為71%和17%。第九十四頁，共131頁。(6)LAP07Ⅲ期臨床試驗(yàn)［66］:納入442例病情控制的局部晚期胰腺癌患者，隨機(jī)給予4個(gè)月吉西他濱或聯(lián)合厄洛替尼治療(Ｒ1階段)，并對(duì)疾病得到控制的269例患者隨機(jī)給予2個(gè)月GEM化療或化放療(CＲT，54Gy;Ｒ2階段)。Ｒ1階段接受厄洛替尼治療者維持治療至協(xié)議終止。結(jié)果顯示，中位隨訪36個(gè)月，在Ｒ2階段，化療和CＲT患者的mOS分別為16.5個(gè)月和15.3個(gè)月(P=0.83)。第九十五頁，共131頁。(7)2012年美國(guó)放療年會(huì)［32］報(bào)道(Ⅱ期臨床試驗(yàn)):174例不適宜手術(shù)和不能手術(shù)切除的非轉(zhuǎn)移性胰腺癌接受立體定向放療，中位劑量約60Gy，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者的mOS分別為19.4個(gè)月、13.1個(gè)月和7.6個(gè)月;Ⅰ期的1、3、5年生存率分別為79%、32%和21%，Ⅱ期1、3、5年生存率分別為55%、15%和15%，而Ⅲ期的1、2、3年生存率分別為33%、12%和3%。第九十六頁，共131頁。(8)李光等［33］報(bào)道(Ⅱ期臨床試驗(yàn)):81例Ⅱ期和Ⅲ期胰腺癌接受55～60Gy多野適形放療，1、3、5年生存率分別為72%、20%和4%。(9)常冬姝等［35］報(bào)道(Ⅱ期臨床試驗(yàn)):111例局限期胰腺癌接受立體定向放療60～70Gy，總有效率72%，局限期(Ⅰ/Ⅱ期)1、3、5年生存率分別為68%、30%和17%;局部晚期(Ⅲ期)1、2、3年生存率分別為28%、14%和4%。第九十七頁，共131頁。5.4其他治療建議以下治療方法尚缺乏充分的和高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議積極組織或參與多中心臨床研究。第九十八頁，共131頁。5.4.1介入治療由于胰腺癌的供血多為乏血供和多支細(xì)小動(dòng)脈供血等特征，介入治療效果有限，推薦證據(jù)不足，可以采取超選擇性供血?jiǎng)用}灌注化療或栓塞做特殊治療;對(duì)肝轉(zhuǎn)移性病變可根據(jù)供血特征分別行供血?jiǎng)用}灌注化療或化療栓塞;但尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)行大樣本多中心臨床研究以明確介入治療的指征和意義。第九十九頁，共131頁。適應(yīng)證:(1)梗阻性黃疸(膽管引流術(shù)或內(nèi)支架置入術(shù));(2)不宜手術(shù)或者不愿意手術(shù)、接受其他方法治療或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;(3)控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀;(4)灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。第一百頁，共131頁。禁忌證:(1)相對(duì)禁忌證:①造影劑輕度過敏;②KPS評(píng)分＜70分或ECOG評(píng)分＞2分;③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及有出血傾向者;④白細(xì)胞＜4.0×109/L，血小板＜80×109/L。第一百零一頁，共131頁。(2)絕對(duì)禁忌證:①肝腎功能嚴(yán)重障礙:總膽紅素＞51μmol/L、ALT＞120U/L;②有明顯出血傾向者:凝血酶原時(shí)間＜40%或血小板＜50×109/L;③中等或大量腹腔積液、全身多處轉(zhuǎn)移;④全身情況衰竭者。第一百零二頁，共131頁。5.4.2姑息治療與營(yíng)養(yǎng)支持提高胰腺癌患者的生活質(zhì)量是姑息治療的重要目標(biāo)。對(duì)于胰腺癌終末期患者應(yīng)給予姑息治療，其目的是減輕臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量。第一百零三頁，共131頁。終末期腫瘤患者的癥狀可以大致歸為兩類，一類是疼痛，包括腫瘤引起的癌痛和器官累及引起的其他疼痛，如消化道中膽道梗阻引起的痙攣痛等;另一類是乏力相關(guān)癥狀，主要是由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足或代謝異常引起的營(yíng)養(yǎng)不良。第一百零四頁，共131頁。疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一，疼痛控制良好也是患者體能狀況較好的標(biāo)志一。在明確疼痛的原因和排除外科急癥后，要明確是否為癌痛。考慮癌痛者，根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛的五大原則予以足量鎮(zhèn)痛。第一百零五頁，共131頁。營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在胰腺癌終末期患者中極為多見。應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行惡液質(zhì)的診斷與分期:惡液質(zhì)前期，即體重下降≤5%并存在厭食或糖耐量下降等;惡液質(zhì)期，即6個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或基礎(chǔ)BMI＜20者體重下降＞2%，或有肌肉減少癥者體重下降＞2%;難治期，即預(yù)計(jì)生存＜3個(gè)月，PS評(píng)分低，對(duì)抗腫瘤治療無反應(yīng)的終末狀態(tài)［67］。第一百零六頁，共131頁。在判定全身營(yíng)養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。生命體征平穩(wěn)而自主進(jìn)食障礙者，如患者有意愿時(shí)應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)治療，其中存在胃腸道功能者以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主［68］。無胃腸道功能者可選擇胃腸外營(yíng)養(yǎng)，一旦腸道功能恢復(fù)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能滿足患者能量及營(yíng)養(yǎng)素需要量，即停止胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)24h出入量、水腫或脫水、血電解質(zhì)等。生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭者原則上不考慮系統(tǒng)性的營(yíng)養(yǎng)治療。第一百零七頁，共131頁。糖皮質(zhì)激素類藥物和醋酸甲地孕酮能夠增加食欲［69］。酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用的藥物包括魚油不飽和脂肪酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和沙利度胺等［70-73］。第一百零八頁，共131頁。5.4.3中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥是胰腺癌綜合治療的組成之一，與西醫(yī)藥相比，并非著眼于直接殺滅癌細(xì)胞，而是注重于“扶正”調(diào)理。中醫(yī)藥有助于增強(qiáng)機(jī)體的抗癌能力，降低放、化療的毒性，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并有可能延長(zhǎng)生存期，可以作為胰腺癌治療的重要輔助手段;但是目前中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，尚缺乏高級(jí)別的證據(jù)加以支持，需要積極進(jìn)行探索和大型隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。第一百零九頁，共131頁。(1)中醫(yī)藥治療胰腺癌的適應(yīng)證:①早期胰腺癌根治術(shù)后的鞏固治療;②中晚期胰腺癌姑息性手術(shù)、放化療后的鞏固或維持治療，或與放化療的聯(lián)合應(yīng)用;③晚期胰腺癌無法手術(shù)或放化療患者的治療。第一百一十頁，共131頁。(2)辨證論治:目前尚無胰腺癌的辨證分型統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最常見的證型有濕熱毒盛型、氣滯血瘀型、脾虛濕阻型和陰虛內(nèi)熱型，治療上宜辨病與辨證相結(jié)合，實(shí)行個(gè)體化診療，以提高臨床療效。第一百一十一頁，共131頁。①濕熱毒盛型:癥見身目黃染，心煩易怒，口干口苦，食少腹脹，或脅肋疼痛，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱利濕，解毒退黃，茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減。②氣滯血瘀型:癥見脅背疼痛，持續(xù)脹痛或刺痛，或竄及兩脅，或有脅下結(jié)塊，脘腹脹滿，飲食減少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治宜行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)，膈下逐瘀湯加減。第一百一十二頁，共131頁。③脾虛濕阻型:脘腹脹滿或膨隆，食后加重，納食減少，脅下或有隱痛不適，大便溏薄，舌苔白膩，脈細(xì)弦。治宜健脾益氣，化濕行氣，香砂六君子湯加減。④陰虛內(nèi)熱型:脘腹疼痛，五心煩熱，或盜汗，口干咽燥，頭昏目眩，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎、清火散結(jié)，知柏地黃湯加減。第一百一十三頁，共131頁。(3)現(xiàn)代中藥制劑的應(yīng)用:除辨證論治使用湯劑外，一些現(xiàn)代中藥制劑如包括康萊特［74-75］、欖香烯乳、華蟾素及消癌平等，對(duì)于胰腺癌亦有一定控制腫瘤發(fā)展、減輕患者癥狀和改善生活質(zhì)量的作用，可以酌情選擇使用;但是這些藥物治療胰腺癌尚缺乏的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要臨床上進(jìn)一步觀察和研究，積累資料。第一百一十四頁，共131頁。

6.胰腺癌的隨訪對(duì)于臨床上懷疑胰腺癌，尚難以與慢性胰腺炎、胰腺囊腫等疾病鑒別診斷時(shí)，應(yīng)密切進(jìn)行CT/MＲI、PET-CT等影像學(xué)隨訪和CA19-9等血清腫瘤標(biāo)記物檢查;推薦隨訪的時(shí)間為每2～3個(gè)月1次。對(duì)于胰腺癌術(shù)后患者，術(shù)后第1年，每3個(gè)月隨訪1次;第2～3年，每3～6個(gè)月隨訪1次;之后每6個(gè)月1次進(jìn)行全面檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，應(yīng)至少每2～3個(gè)月隨訪1次。第一百一十五頁，共131頁。

7.結(jié)語本共識(shí)力求簡(jiǎn)單實(shí)用、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，具有普遍適用性;偏重于臨床實(shí)踐，積極推薦多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合診治模式。希望通過本共識(shí)的制定，能為廣大臨床醫(yī)師提供工作參考。隨著更多的高級(jí)別的臨床研究進(jìn)展和結(jié)果公布，專家委員會(huì)將及時(shí)對(duì)共識(shí)的內(nèi)容進(jìn)行更新和補(bǔ)充，以期不斷提高我國(guó)胰腺癌的診治水平。第一百一十六頁，共131頁。主要執(zhí)筆:王理偉陳棟暉李琦樓文輝夏廷毅潘宏銘王儉張智弘白永瑞審閱專家:秦叔逵趙玉沛倪泉興蔣國(guó)梁第一百一十七頁，共131頁。編寫專家(按姓氏拼音排序):白永瑞白玉賢畢鋒陳棟暉陳杰傅德良高勇龔新雷顧康生郭偉劍郝純毅華海清蔣國(guó)梁焦順昌李琦梁后杰梁軍劉寶瑞劉文超樓文輝馬冬馬清涌倪泉興歐陽學(xué)農(nóng)潘宏銘秦叔逵第一百一十八頁，共131頁。沈琳陶敏萬智勇王成鋒王春剛王儉王杰軍王競(jìng)王理偉王立波王耀吳窮夏廷毅熊建萍徐建明徐農(nóng)徐玉清楊建偉殷詠梅張灝張俊張?zhí)綇垵龔堦枏堉呛豚嵗谪懙谝话僖皇彭?，?31頁。參考文獻(xiàn)

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