胰腺外傷診治

概論胰腺和十二指腸損傷約占所有創(chuàng)傷性腹部損傷的3%-5%；閉合性胰外傷在腹部外傷中占比1%－5%，開放性腹部外傷占比12%；早期癥狀和體征隱匿，各種輔助檢查缺乏特異性；漏診率、誤診率高。AsensioJA,FelicianoDV,BrittLD,KersteinMD.Managementofduodenalinjuries.CurrProblSurg1993;30:1023.第一頁，共71頁。損傷機(jī)制在十二指腸和胰腺的鈍挫傷中，約75%-85%是由機(jī)動(dòng)車碰撞導(dǎo)致的；其余的十二指腸和胰腺鈍性損傷是因墜落和打擊引起的；另外，刀刺傷、槍擊傷等亦是導(dǎo)致胰腺損傷的常見原因。AsensioJA,FelicianoDV,BrittLD,KersteinMD.Managementofduodenalinjuries.CurrProblSurg1993;30:1023AsensioJA,DemetriadesD,HanpeterDE,etal.Managementofpancreaticinjuries.CurrProblSurg1999;36:325.IlahiO,BochicchioGV,ScaleaTM.Efficacyofcomputedtomographyinthediagnosisofpancreaticinjuryinadultblunttraumapatients:asingle-institutionalstudy.AmSurg2002;68:704.第二頁，共71頁。損傷分級(jí)目前使用最廣的創(chuàng)傷分級(jí)系統(tǒng)是由美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)制定的。雖然對(duì)損傷的處理并不完全與分級(jí)有關(guān)，但損傷分級(jí)可提供一種就損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行溝通的實(shí)用方法。MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,McAninchJW,PachterHL,ShackfordSR,TraftonPG.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma1990;30:1427-1429PMID:2231822第三頁，共71頁。AAST胰腺損傷分級(jí):Ⅰ級(jí)：輕微挫傷不伴胰管損傷，或淺表撕裂傷不伴胰管損傷Ⅱ級(jí)：嚴(yán)重挫傷不伴胰管損傷或組織缺失，或嚴(yán)重撕裂傷不伴胰管損傷或組織缺失Ⅲ級(jí)：胰腺遠(yuǎn)端橫斷或?qū)嵸|(zhì)/胰管損傷Ⅳ級(jí)：胰腺近端橫斷或累及壺腹部的實(shí)質(zhì)損傷Ⅴ級(jí)：胰頭廣泛斷裂MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,McAninchJW,PachterHL,ShackfordSR,TraftonPG.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma1990;30:1427-1429PMID:2231822第四頁，共71頁。損傷分級(jí)此外，還有在1997年提出的CT影像分級(jí)；WongYC,WangLJ,LinBC,ChenCJ,LimKE,ChenRJ.CTgradingofbluntpancreaticinjuries:predictionofductaldisruptionandsurgicalcorrelation.JComputAssistTomogr1997;21:246-250PMID:9071293第五頁，共71頁。損傷分級(jí)2000年提出的ERCP影像分級(jí)；TakishimaT,HirataM,KataokaY,AsariY,SatoK,OhwadaT,KakitaA.Pancreatographicclassificationofpancreaticductalinjuriescausedbybluntinjurytothepancreas.JTrau-ma2000;48:745-751;discussion751-752PMID:10780612第六頁，共71頁。IlahiO,BochicchioGV,ScaleaTM.Efficacyofcomputedtomographyinthediagnosisofpancreaticinjuryinadultblunttraumapatients:asingle-institutionalstudy.AmSurg2002;68:704-77;discussion704-77[PMID:12206605]針對(duì)AAST分級(jí)的治療流程第七頁，共71頁。SharpeJP,MagnottiLJ,WeinbergJA,etal.Impactofadenedmanagementalgorithmonoutcomeaftertraumaticpancreaticinjury.JTraumaACS.2012;72:100–5.基于損傷部位的治療流程第八頁，共71頁。BifWL,MooreEE,CroceM,etal.WesternTraumaAsso-ciationcriticaldecisionsintrauma:managementofpancreaticinjury.JTraumaAcuteCareSurg.2013;75:941–6.WesternTraumaAssociation診療流程

第九頁，共71頁。診療流程歸納第十頁，共71頁。影像學(xué)進(jìn)展雖然CT技術(shù)正在不斷改進(jìn)，但漏診胰腺和十二指腸損傷(鈍挫傷)仍是一個(gè)問題，胰管損傷的漏診率5%-10%。ERCP是最準(zhǔn)確的檢測(cè)和定位胰管損傷的影像學(xué)技術(shù)，主要適用于腹部CT不能明確是否存在胰管損傷的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者；某些通過ERCP確定的管道損傷可行內(nèi)鏡下技術(shù)進(jìn)行治療(如膽管支架、胰管支架)。MRCP的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性。對(duì)于胰腺損傷的診斷，MRCP的缺點(diǎn)包括耗時(shí)，在檢查時(shí)難以對(duì)傷者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不能進(jìn)行治療，而且并非廣泛可用。RekhiS,AndersonSW,RheaJT,SotoJA.Imagingofbluntpancreatictrauma.EmergRadiol2010;17:13.VelmahosGC,TabbaraM,GrossR,etal.Bluntpancreatoduodenalinjury:amulticenterstudyoftheResearchConsortiumofNewEnglandCentersforTrauma(ReCONECT).ArchSurg2009;144:413.第十一頁，共71頁。治療原則一般原則（控制出血、清除壞死、通暢引流）損傷控制原則個(gè)體化治療原則第十二頁，共71頁。非手術(shù)治療對(duì)于發(fā)生十二指腸(十二指腸血腫)或胰腺(挫傷、表淺撕裂傷)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)鈍性傷的患者，十二指腸和胰腺損傷的非手術(shù)性治療是安全的。對(duì)于穿入傷，目前還沒有非手術(shù)性治療的報(bào)道。對(duì)于通過CT或胰膽管造影發(fā)現(xiàn)存在胰管損傷的患者，不適合進(jìn)行非手術(shù)性治療。非手術(shù)性治療主要包括胃腸減壓和營養(yǎng)支持。CogbillTH,MooreEE,FelicianoDV,etal.Conservativemanagementofduodenaltrauma:amulticenterperspective.JTrauma1990;30:1469.TouloukianRJ.Protocolforthenonoperativetreatmentofobstructingintramuralduodenalhematomaduringchildhood.AmJSurg1983;145:330.JewettTCJr,CaldarolaV,KarpMP,etal.Intramuralhematomaoftheduodenum.ArchSurg1988;123:54.BifflWL,MooreEE,CroceM,etal.WesternTraumaAssociationcriticaldecisionsintrauma:managementofpancreaticinjuries.JTraumaAcuteCareSurg2013;75:941.第十三頁，共71頁。手術(shù)治療不伴胰管損傷

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根據(jù)損傷的分級(jí)，不伴胰管損傷的胰腺損傷的手術(shù)處理如下：Ⅰ級(jí)損傷是伴小血腫、輕度包膜損傷及創(chuàng)傷性胰腺炎的輕度挫傷。當(dāng)在手術(shù)室確定輕度挫傷時(shí)，無需進(jìn)行特殊干預(yù)(甚至無需引流)。

Ⅱ級(jí)損傷是未累及主胰管的胰腺撕裂傷。胰腺實(shí)質(zhì)的出血明顯，應(yīng)通過局部清創(chuàng)和引流治療。VelmahosGC,TabbaraM,GrossR,etal.Bluntpancreatoduodenalinjury:amulticenterstudyoftheResearchConsortiumofNewEnglandCentersforTrauma(ReCONECT).ArchSurg2009;144:413.SubramanianA,DenteCJ,FelicianoDV.Themanagementofpancreatictraumainthemodernera.SurgClinNorthAm2007;87:1515.第十四頁，共71頁。手術(shù)治療胰管損傷

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高級(jí)別損傷(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí))包括胰管損傷的處理取決于主胰管的受損部位位于腸系膜上靜脈的右側(cè)還是左側(cè)。這些損傷常合并十二指腸損傷及多他多種創(chuàng)傷。對(duì)于位于腸系膜上靜脈左側(cè)的胰腺橫斷或?qū)嵸|(zhì)損傷，通過胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于位于腸系膜上靜脈右側(cè)的胰管損傷的處理，取決于胰腺組織是否壞死及壞死的范圍和程度，以及是否合并存在十二指腸損傷。治療選擇包括：清創(chuàng)術(shù)和充分的沖洗引流以及胰十二指腸切除術(shù)。第十五頁，共71頁。病例1患者，男性，28歲，因“全身多處刀刺傷1天”入院?；颊?天前被刺傷全身胸部、腹部、背部及手臂等多處，致刺傷各處出血伴疼痛?；颊咚熘廖以杭痹\，查上腹部盆腔CT增強(qiáng)提示“右側(cè)腹壁間隙條片積氣。肝門及胰頭部條片積液，盆底少許積液。胰頸部強(qiáng)化減低區(qū)，挫裂傷可能?！笨紤]“胰腺挫裂傷”，于2016-1-19急診行腹腔鏡探查+開腹胰腺裂傷修補(bǔ)術(shù)，過程順利，術(shù)后擬“胰腺裂傷”收住入院。第十六頁，共71頁。影像學(xué)檢查第十七頁，共71頁。影像學(xué)檢查第十八頁，共71頁。影像學(xué)檢查第十九頁，共71頁。影像學(xué)檢查第二十頁，共71頁。影像學(xué)檢查第二十一頁，共71頁。病例1全腹增強(qiáng)CT提示：右側(cè)腹壁間隙條片積氣。肝門及胰頭部條片積液，盆底少許積液。胰頸部強(qiáng)化減低區(qū)，挫裂傷可能。入院診斷：

腹部刀刺傷

胰腺裂傷

全身多處軟組織挫裂傷

第二十二頁，共71頁。病例1急診行腹腔鏡探查+開放胰腺裂傷修補(bǔ)術(shù)

術(shù)中見：腹腔見約100ml積血，右側(cè)腹部可見一約2cm大小腹膜裂口，術(shù)中見近結(jié)腸肝曲處系膜少量積血，小網(wǎng)膜可見一破口，胰頸腹側(cè)可見一長約1cm,深約0.8cm大小裂口，未見主胰管損傷，未見十二指腸，空回腸，結(jié)腸，肝、脾臟等損傷，腹腔表面未及異常。1周后進(jìn)食流質(zhì)，無明顯不適，予以出院。第二十三頁，共71頁。病例2患者34歲男性，因“車禍外傷11天，發(fā)熱10天”入院?；颊?1天前因車禍致全身多處損傷，急診至解放軍九八醫(yī)院，行胸腹部CT檢查提示：肝破裂、脾破裂、雙側(cè)胸腔積液。急診行剖腹探查+肝修補(bǔ)+肝動(dòng)脈結(jié)扎+肝部分切除+脾切除+膽囊切除+橫結(jié)腸漿肌層修補(bǔ)+小網(wǎng)膜修補(bǔ)+前胸傷口清創(chuàng)VSD封閉引流+左足傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后帶氣管插管入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后患者反復(fù)有發(fā)熱，最高38.8度，予物理降溫后可下降，白細(xì)胞持續(xù)升高，復(fù)查白細(xì)胞39.16x10^9,中性粒細(xì)胞百分比90.3%，CRP110.25mg/L，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院。第二十四頁，共71頁。影像學(xué)檢查第二十五頁，共71頁。影像學(xué)檢查第二十六頁，共71頁。影像學(xué)檢查第二十七頁，共71頁。影像學(xué)檢查第二十八頁，共71頁。病例2初步診斷：急性創(chuàng)傷性胰腺炎，重癥

腹腔感染肺部感染I型呼吸衰竭皮膚軟組織感染？

多發(fā)傷

肝臟破裂

脾破裂

十二指腸挫傷

橫結(jié)腸漿肌層破裂

胸部開放性損傷伴皮膚軟組織缺損

胸骨骨折

肋骨骨折

雙側(cè)胸腔積液引流術(shù)后

縱膈損傷

左足開放傷

第二十九頁，共71頁。病例2第三十頁，共71頁。病例2第三十一頁，共71頁。病例2第三十二頁，共71頁。病例2患者入院后予以對(duì)癥治療，抗生素方案如前所訴，體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)逐漸下降，胰周引流管引流量少，予以出院。第三十三頁，共71頁。病例3患者，男，24歲，因“車禍外傷20天”入院?；颊?0天前突發(fā)車禍，急診至浙醫(yī)四院就診查胸部CT：右側(cè)胸部多發(fā)性肋骨骨折，氣胸，肺挫傷；腹部CT：左腎腎蒂血腫，后腹膜血腫，肝臟挫裂傷，胰腺損傷可能；腹部CTA：左腎動(dòng)脈離斷。于2016-05-17急診行腹主動(dòng)脈造影術(shù)+左側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)+肝動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。第三十四頁，共71頁。病例32016-05-18患者出現(xiàn)腹脹明顯，血淀粉酶進(jìn)行性升高，查全腹增強(qiáng)CT提示胰腺尾部密度減低，挫傷考慮，后CRP進(jìn)行性升高，患者發(fā)熱，于2016-05-20更換抗生素為泰能+替考拉寧抗感染治療。患者出現(xiàn)少尿，肌酐和膽紅素升高，于2016-05-23開始行CRRT治療。當(dāng)天復(fù)查全腹增強(qiáng)CT提示：胰尾部挫傷伴周圍滲出增多，考慮為創(chuàng)傷性重癥胰腺炎，遂于2016-05-23行剖腹探查+胰尾壞死清創(chuàng)+置管引流術(shù)，于胰尾部放置沖洗管2根，于盆腔、脾窩、肝下、右結(jié)腸旁溝各放置腹引管，胰尾部予持續(xù)沖洗引流。后患者痰培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)先后回報(bào)全耐藥的“鮑曼不動(dòng)桿菌”，遂于2016-05-26調(diào)整抗生素為“替加環(huán)素+舒普深”抗感染。后患者出現(xiàn)腹瀉，每日量約2000ml，大便培養(yǎng)2次均回報(bào)為“MRSA”，考慮腸道感染，予萬古霉素鼻飼。2016-05-31患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，予補(bǔ)液支持治療和泵注去甲腎上腺素維持血壓穩(wěn)定。2016-06-01患者行氣管切開術(shù)。住院期間患者膽紅素偏高，持續(xù)波動(dòng)在189.5-250umol/L?；颊哐t蛋白和血小板有下降趨勢(shì)，凝血時(shí)間延長，間斷輸注血漿和紅細(xì)胞對(duì)癥治療。患者前幾日尿量有所增加，昨日開始暫停CRRT治療，監(jiān)測(cè)血?dú)庵蠦E、和HCO3-呈進(jìn)行性降低。第三十五頁，共71頁。病例3腹部CT（2016-6-1）：膽囊、脾臟未見，術(shù)后考慮；肝臟大片狀低密度灶，挫傷？缺血？請(qǐng)結(jié)合臨床；門靜脈主干及主要分支周圍水腫；右腎挫傷伴周圍血腫考慮；右側(cè)腎上腺改變，血腫考慮；請(qǐng)復(fù)查。

胰腺周圍為主滲出積液，上腹系膜渾濁滲出，部分積液包裹，胰腺炎？請(qǐng)結(jié)合臨床，上腹多根置管后。

腹壁水腫；右上腹壁軟組織缺損，右側(cè)腹直肌改變，術(shù)后改變可能，第三十六頁，共71頁。影像學(xué)檢查第三十七頁，共71頁。影像學(xué)檢查第三十八頁，共71頁。影像學(xué)檢查第三十九頁，共71頁。影像學(xué)檢查第四十頁，共71頁。影像學(xué)檢查第四十一頁，共71頁。病例3入院診斷：感染性休克腹腔感染多發(fā)臟器損傷

左腎動(dòng)脈離斷

肝挫裂傷

創(chuàng)傷性重癥胰腺炎

肺挫傷多臟器功能障礙

急性肝損傷

急性腎損傷3期

呼吸衰竭右側(cè)肋骨多發(fā)骨折代謝性酸中毒

腹主動(dòng)脈造影術(shù)+左側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)+肝動(dòng)脈造影術(shù)后剖腹探查+胰尾壞死清創(chuàng)+置管引流術(shù)后第四十二頁，共71頁。病例3患者入院后2016-06-07與介入治療會(huì)診，急診行局麻下CT導(dǎo)引經(jīng)皮腹腔積液穿刺引流術(shù)，術(shù)中CT平掃，顯示腹腔內(nèi)片狀液性密度影。2016-06-08行全麻下剖腹探查止血，血腫清除，沖洗引流術(shù)，術(shù)中見腹盆腔內(nèi)游離積血血塊約2000ml，左側(cè)后腹膜積血及血塊約2000ml，網(wǎng)膜呈炎性塊狀改變，清除左側(cè)后腹膜積血，見胰腺體尾部壞死出血樣改變，并伴胰尾后方動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，予以縫扎止血。沖洗腹腔未見明顯活動(dòng)性出血?；颊咝g(shù)中血壓去甲腎上腺素維持，至手術(shù)結(jié)束血管活性藥物逐漸減量?；颊吒骨粔毫υ黾樱瑹o法關(guān)腹，切口敞開，網(wǎng)膜上覆蓋隔離膜（TPN袋）術(shù)中共出血5000ml（含積血及血塊），輸紅細(xì)胞17U，血漿1490ml。術(shù)程順利，術(shù)后予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染，止血，抑制胰酶分泌，營養(yǎng)支持等治療，腹腔持續(xù)沖洗引流，密切觀察患者病情變化。患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，于2016-07-20出ICU，轉(zhuǎn)入病房?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，無腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱畏寒等不適，腹部有胰周引流管和PTCD管。轉(zhuǎn)?？撇》恳恢芎蟪鲈?，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院休養(yǎng)。第四十三頁，共71頁。病例4患者，30歲男性，因“方向盤撞傷后上腹部疼痛10小時(shí)”入院?；颊?0小時(shí)前不慎方向盤撞傷上腹部，自覺上腹部疼痛，咳嗽及活動(dòng)時(shí)疼痛加重，遂送至我院急診就診，急診查胸腹CT平掃提示“右側(cè)第7、8、9及左側(cè)第7、8前肋骨折。胰頭飽滿，胰頭頸前方見滲出，提示胰腺損傷可能?！奔痹\擬“胸腹部擠壓傷”收住入院。第四十四頁，共71頁。病例4初步診斷：胸腹擠壓傷

胰腺損傷

多發(fā)肋骨骨折第四十五頁，共71頁。病例4入院后完善腹部增強(qiáng)CT：2017/11/29:10:19上腹部CT增強(qiáng)提示：胰腺頭頸部周圍滲出，胃大彎側(cè)引流靜脈為主周圍滲出，考慮局部損傷，胰腺損傷？請(qǐng)結(jié)合臨床。第四十六頁，共71頁。病例4第四十七頁，共71頁。病例4第四十八頁，共71頁。病例4第四十九頁，共71頁。病例4第五十頁，共71頁。病例4第五十一頁，共71頁。病例4患者予以保守治療，1周后恢復(fù)飲食，予以出院。第五十二頁，共71頁。病例5患者男性，32歲，因“車禍外傷致腹痛9小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前（早上7：50左右）騎電瓶車上班，在工廠轉(zhuǎn)角處與叉車發(fā)生碰撞致右腹部疼痛，較劇，難忍，右腹部見一長約15*2皮膚挫傷，有少量滲血滲液，伴右胸部疼痛，伴輕度胸悶氣促。遂于傷后約半小時(shí)至我院急診，查腹腔積液超聲：“腹腔內(nèi)可見片狀液性暗區(qū)，肝周深約1cm、盆腔腸間隙范圍約4*3cm”。急診擬“”收治入院。

第五十三頁，共71頁。病例5查體：右側(cè)胸壁壓痛，腹部膨隆,腹部見一長約15*2皮膚挫傷，有少量滲血滲液，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，反跳痛陽性，未及明顯包塊。肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽性。第五十四頁，共71頁。病例5急診查上腹部增強(qiáng)2015-12-01CT：肝臟、胰腺挫裂傷，腹腔積液積血。附見：右側(cè)胸腔少許積液。

第五十五頁，共71頁。第五十六頁，共71頁。第五十七頁，共71頁。第五十八頁，共71頁。第五十九頁，共71頁。第六十頁，共71頁。第六十一頁，共71頁。第六十二頁，共71頁。第六十三頁，共71